Epidemiologia&Prevenzione

Elenco dei commenti

Sì all'obbligo vaccinale

13/09/2021 13:11 - Nicla sambvani

Sono favorevole all' obbligo per la vaccinazione Covid ( così come c'è già x la polio,tetano ......) perché penso sia il modo più rapido per avere ampie coperture anti- covid che difficilmente si realizzerebbe con la pura persuasione o tentativo di convincimento di quelli indecisi.

Ottima soluzione anche il green pass

I miei vantaggi...

12/09/2021 12:44 - Max Damioli

Non ho la più pallida idea se sul piano epidemiologico abbia o no efficacia.

Vi lascio l'onere e l'onore della prova.

A me personalmente garantisce l'enorme vantaggio di entrare dovunque senza alcun problema o restrizione.

Non è poca cosa.

Apprezzo

10/09/2021 14:51 - Enrico Desideri

Grazie per questa oggettiva analisi ! Se non è stata ancora effettuata,  sarebbe straordinario disporre di dati per classe sociale, livello di istruzione e area geografica ,

Ho dato una scorsa ai dati negli USA e sono sconfortante ( vedi ad es : il 13% della popolazione è nera e  ha subito il 25% dei contagi e il 36 % dei morti per COVID).....

UN CARO SALUTO ENRICO 

Forse si, ma…

06/09/2021 15:31 -

I calcoli del post indicano che, se tutto rimane come oggi a parte i vaccini, per una immunità di gregge servono o 50 o 45 milioni di vaccinati e la si otterrebbe a date diverse. Però attenzione che ... tra il dire e il fare c'è di mezzo il virus!

Trasferibilità parametri epidemici

04/09/2021 20:38 -

Se ho capito bene la domanda stai sollevando una problematica molto importante: anche se in teoria quei parametri sarebbero uguali dappertutto, in pratica i fattori extra-biologici, in particolare comportamentali, hanno un ruolo cruciale. Un esempio. Tre mesi fa gli Stati Uniti avevano vaccinato almeno in parte 51% della popolazione, l’Italia 44%, e tutti e due i paesi avevano pochi casi e pochi morti. Oggi i vaccinati con 1+ dosi sono 63% in USA e 73% in Italia, perché lì tanti rifiutano di vaccinarsi, qui no. Poi ora, nell’epoca Delta, i casi in Italia sono aumentati ma solo fino ai livelli di maggio, mentre in USA sono saliti globalmente a quelli brutti di gennaio e in alcuni Stati fino a livelli mai visti prima. Una differenza anche questa dovuto a fattori comportamentali: non solo il rifiuto vaccinale ma anche il rifiuto difusissimo delle mascherine e del distanziamento che ha reso i vaccini meno efficaci in America. Gli stessi fattori hanno aumentato la contagiosità effettiva, specie in presenza ora di un ceppo ad altissimo carico virale. I morti in USA sono aumentati meno in proporzione rispetto all’Italia, grazie secondo me all’utilizzo più frequente della terapia con i monoclonali (se ci pensi, un fattore comportamentale anche questo, da parte dei medici, con un’impatto sulla letalità).

Trasferibilità parametri epidemici

04/09/2021 17:04 - Cesare CISLAGHI

Complimenti per il lavoro così ricco di documentazione. Mi interessa sapere cosa ne pensi sulla trasferibilità delle misure dei parametri dell'epidemia (ad esempio contagiosità, efficacia vaccini, letalità) nel nostro ambiente. Quanto contano i fattori biologici e clinici e quanto quelli socioambientali?

 

Vaccinazioni

01/09/2021 21:35 - Fabrizio Faggiano

Grazie Cesare per questo esercizio, che ci permette di essere un po' ottimisti. C'è un possibile inghippo, però, che è il numero settimanale di vaccinati. Dal quello che stanno osservando i servizi vaccinatori, con il passare del tempo la proporzione di non vaccinati disponibili a vaccinarsi si riduce. Già oggi i centri vaccinali si stanno svuotando e i `vaccine days` spesso si risolvono in un flop. 

Se non riusciamo ad aumentare la pressione sulla popolazione non vaccinata, rimarrà un serbatoio di completamente suscettibili che permetterà al virus di continuare a circolare. 

Potresti inserire nel tuo modello questa tendenza?

Il problema di come rivolgersi a chi nega il metodo scientifico

31/08/2021 19:20 - Andrea Messori

Viene descritto un percorso logico ineccepibile, ben supportato dai dati. C’è una ipotesi logica, si esaminano i dati oggettivi, si osserva che i dati supportano l’ipotesi, e infine si propone di modificare l’attuale percorso decisionale allo scopo di renderlo più razionale producendo verosimilmente un miglioramento nella gestione della pandemia.
C’è, a mio avviso, un problema di contesto: dopo un anno e mezzo di pandemia, si è affermata in misura via via maggiore una dialettica in stile “social” in cui una pacata analisi dei dati… purtroppo non la fa proprio nessuno. E’ questo il pessimo risultato di tanti fattori: ad esempio, la dilagante partecipazione ai social media in cui il dibattito tipico è in stile botta-e-risposta, l’onda lunga di ciò che sta accadendo negli USA dove la pandemia -come del resto i cambiamenti climatici- sono diventati oggetto di contrapposizione politica a prescindere dall’oggettività dei dati, l’impostazione manichea in stile prudenza-vs-negazione di molti virologi italiani, e –in ultimo- il diffondersi oltre ogni ragionevole aspettativa delle posizioni no-vax. Etc etc.
In questo contesto, c’è spazio per sostenere in un dibattito pubblico una qualche tesi supportandola con una serie di dati oggettivi e con relativi ragionamenti scientifici? E, più precisamente, dove è più opportuno cercare questo spazio? 
E’ inevitabile che queste domande emergano. Si tratta in particolare di trovare i percorsi “giusti” ma deciderli non è affatto facile.

Manca una rete capillare di epidemiologi del SSN

01/08/2021 17:43 - Salvatore Pisani

Mentre l'epidemiologia di ricerca ha svolto un suo ruolo nella pandemia di COVID-19, l'epidemiologia di campo, quella presente nelle ASL del SSN, in buona parte è mancata. A parte alcuni errori "centrali" nella gestione della pandemia (il mancato piano pandemico, la definizione di caso basato sul solo criterio di laboratorio, la conseguente confusione tra infezione e malattia etc.) non c'è stata una rete di epidemiologi del SSN con formazione ad hoc e con connotazione specifica dei servizi di epidemiologia. Questi ultimi, a mio avviso, devono lavorare in completa autonomia, rispondendo a obiettivi centralizzati coordinati da un'Agenzia Nazionale di Sanità Pubblica - ANSP (ISS, AGENAS o Agenzia simile) e non possono essere oggetto di vassallaggio di un'ASL, per affrontare temi complessi come una pandemia, la transizione ecologica e la gestione di pazienti cronici. Faccio dunque la mia proposta provocatoria. Istituire i Servizi di Epidemiologia del SSN in rete tra loro, con dipendenza funzionale da tale ANSP. Ritenere idonei, alla direzione di tali servizi, epidemiologi (non esclusivamente medici) che abbiano superato un corso di formazione specifica dell'ANSP e che abbiano un'esperienza documentata almeno decennale in almeno 3 delle seguenti attività: registro mortalità, registro tumori, registro malformazioni/CeDAP, epidemiologia malattie infettive, epidemiologia malattie croniche, farmacoepidemiologia, epidemiologia ambientale, gestione di sistemi informativi finalizzati ai dati epidemiologici, gestione di screening oncologici e non. L'AIE naturalmente può giocare un ruolo importante nella formazione dell'epidemiologo del SSN. Il***tto dei numeri a cui abbiamo assistito nell'epoca COVID-19 è stata poco edificante per noi epidemiologi. Perché, citando Franco Battiato, non servono eccitanti o ideologie, ci vuole un'altra vita. Salvatore Pisani, già epidemiologo di una ATS lombarda.

Figura professionale epiprev

30/07/2021 09:21 - Gianpietro Pollesel

Concordo con Cesare sulla figura professionale da identificare nella sfera della prevenzione sanitaria.

Lancio la richiesta di suggerimenti per coniare un nome appropriato e inconfondibile risperro al ruolo.

A mio parere potrebbe essere "analista statistico in epidemiologia per l'economia sanitaria".

Lieto di ricevere commenti.

Stanza dei bottoni

30/07/2021 09:08 - Claudio Sacchettini

Per indicare il luogo in cui si materializza l'esercizio del potere politico, un'espressione che ha avuto molto successo è stata: - Stanza dei bottoni - . Penso che il ruolo dell'epidemiologia e della statistica in generale sia quello di fornire questi "bottoni".

Fornendo "semplici" indicatori statistici l'epidemiologia ha ottenuto innumerevoli successi. Ad esempio la debellazione del Colera a Londra, la messa al bando dell'amianto, lotta al tabagismo, l'attuazione di piani di screening oncologici  e se ne potrebbero citare tanti altri.

La figura del epidemiologo, che con il CoViD avrebbe dovuto emergere, è stata invece messa in secondo piano. Purtroppo non ci sono dati statistici per rispondere alla domanda fondamentale : -come arginare il CoViD?- . Le misure di contenimento, quali l'obbligo all'uso delle mascherine, la chiusura dei centri ricreativi, la limitazione del turismo, il distanziamento sociale, introduzione dei limiti d'ingresso sui mezzi pubblici, sono decisioni prese sulla base di "intuizioni" che vedremo solo nei prossimi hanni se avranno dato o meno i loro frutti.

epi-economista?

30/07/2021 09:04 - Vince

Grazie al (mitico) Cesare Cislaghi per l'illuminante intervento.

Io allora sarei, o sono stato, un epi-economista, nel mio piccolo, ma sono sicuro mi direbbero "Ma non sei laureato in economia!". Dovrei rispondere "Ho sbagliato a fare medicina..."?

Forse "epidemiologo"+aggettivo sarebbe più neutro, chiamando le tre categorie ad esempio

ricercatore/clinico/tecnico

Sarebbe suggestivo, invece di tecnico, dire "politico", ma sai il vespaio! Del resto il termine "policymaker" è difficile da rendere in italiano.

 

epi-economista

29/07/2021 19:24 - Una sociologa

Epi-economista: figura  importante e necessaria; etichetta riduttiva, non corrispondente alla descrizione della "specializzazione"  e potenzialmente fuorviante.

Un cordiale (e solidale) saluto

 

 

Quando i trial potrebbero bastare

26/07/2021 12:22 - Paolo Giorgi Rossi

Questo interessante dibattito sulla valutazione dell’efficacia dell’agopuntura fa emergere un paradosso: il trial randomizzato controllato, il disegno di studio paradigmatico della rivoluzione che ha dato un metodo scientifico alla medicina, si presta alla valutazione di qualsiasi intervento, a prescindere dalla scientificità del suo razionale. La sua epistemologia è barbarica: la pars destruens è ogni volta totale, per disegnare l’esperimento non abbiamo bisogno di alcuna conoscenza a priori e di nessuna ipotesi sul meccanismo d’azione di un intervento. La scienza può, o meglio deve, ogni volta ripartire da zero. Altre volte ho ritenuto questo un limite dei trial, o meglio un limite dei vari corollari che guidano l’analisi dei trial o l’uso delle evidenze dei trial al fine di formulare raccomandazioni. Infatti, quando si ha un modello di malattia chiaro e si ha una chiara ipotesi su come l’intervento interagisca sulla malattia, disegnare un trial che guardi solo alle conseguenze ultime e sia dimensionato sui patient-relevant outcome senza cercare di capire se gli outcome si modificano proprio perché l’intervento sta agendo come predetto, lo ritengo uno spreco di energie e di potenza degli studi (soprattutto quando si tenta di valutare l’efficacia di uno screening oncologico, che è il mio principale ambito di ricerca). Al contrario, nel caso dell’agopuntura trovo la versatilità e la forza primordiale del trial molto funzionali.

È infatti difficile pensare a un disegno sperimentale per valutare l'efficacia dell'agopuntura che prescinda dalla randomizzazione. Certo il placebo e il mascheramento dell’intervento sembrano chiaramente contrari al razionale dell’intervento, ma il mascheramento dell’intervento non è il punto centrale del trial. Inoltre, ciò è vero per moltissimi interventi come il counselling e gli interventi di promozione della salute o di formazione in generale: dovunque l’intervento agisca anche attraverso la modifica del processo cognitivo del paziente, sottrarre l’effetto placebo non è utile, né sensato. Al contrario, un disegno che voglia indagare meccanismi differenti dalla semplice "attività" dell'ago, dovrebbe astenersi dal tentativo di epurare l’intervento dalla parte di azione non meccanica e dunque non cercare di sottrarre l’effetto placebo. In questo il trial randomizzato può riuscire benissimo, in quanto non chiede di capire come funziona l’agopuntura, ma solo se funziona meglio di una ragionevole alternativa.   

Nel caso dell’agopuntura, cercare di validare in uno studio sperimentale i meccanismi intermedi che costituiscono il razionale dell’intervento non farebbe altro che rendere evidente l’inconciliabilità dei due approcci culturali. Infatti, qualora si individuino i meccanismi biologici dell’azione e si dimostri che sono i fattori intermedi osservabili nei trial, che determinano l’effetto, non potranno mai essere espressi in un linguaggio che soddisfi entrambe le culture e solo casualmente in alcuni punti potranno suggerire analogie e interpretazioni ambigue e date col senno di poi.

Non c’è modo di riconciliare le due epistemologie. Ma il trial ha almeno il vantaggio di non pretendere una pubblica abiura da nessun intervento, lo può valutare senza condividerne il razionale o meglio ignorandolo. Lo so che questa non è sempre una buona idea e che sono stati condotti trial che hanno mostrato l’efficacia dei gruppi di preghiera (Goncalves 2017), ma l'alternativa è che l’agopuntura tradizionale rimanga una credenza, folcloristica, utile a far sentire bene la comunità di chi ci crede, e non uno strumento terapeutico. 

Dopo qualche migliaio di trial sull’efficacia dell’agopuntura e qualche centinaio di revisioni sistematiche, di cui una parte consistente ha mostrato l’efficacia dell’agopuntura nel controllo del dolore, il dibattito sulla validità dell’agopuntura continua e non si fermerà con altri 1000 trial: quando si mostrerà efficace i detrattori penseranno che qualsiasi altra cosa funzionerebbe altrettanto, quando si mostrerà inefficace i sostenitori non l’abbandoneranno e sosterranno che non si può valutare il prodotto di una cultura con i metodi di un’altra. Ma almeno, date le premesse sul lag time fra intervento e beneficio atteso, e la tipologia di outcome, per la parte meno ideologicamente coinvolta della comunità scientifica e di pratica, i trial possono dare, ed hanno già dato, una quantificazione non distorta dei benefici o delle dimostrazioni di non inferiorità rispetto ad altri trattamenti dell’applicazione in specifici ambiti.

Insomma, anche se è proprio il contrario di quello che ritengo auspicabile come evoluzione del metodo scientifico in medicina, per una volta forse fermarsi a chiedersi “se funziona” senza cercare di capire “perché funziona” può essere saggio.

 

 

 

Gonçalves JPB, Lucchetti G, Menezes PR, Vallada H. Complementary religious and spiritual interventions in physical health and quality of life: A systematic review of randomized controlled clinical trials. PLoS One. 2017 Oct 19;12(10):e0186539. doi: 10.1371/journal.pone.0186539. PMID: 29049421; PMCID: PMC5648186.

complessità e comunicazioni semplici . é possibile ?

09/07/2021 13:38 - Mario Olivieri

Devo fare i miei complimenti a chi ha scritto l'articolo. Sia come è stato  pensato, sia come è stato costruito e tradotto  nelle sintassi della lingua italiana.

Siamo abituati , metodologicamente ad analizzare il problema e scomporlo nelle sue parti. Funziona sempre, salvo quando dobbiamo analizzare una problema complesso. Qui il risultato non è tanto nelle singole parti ma nelle relazioni tra loro . Queste non si possono semplificare perchè  la nostra sintassi non ci permette di trasmettere insieme la parti e le loro relazioni reciproche.Facciamo fatica a compreedbere e trasmettere la epidemia covid perchè per sua stessa struttura, cambia mentre la definiamo.  Quando noi poensiamo di averlo definito è già diventato altro. Una bella sfida. 

Cara Stefania

06/07/2021 17:29 - Cesare Cislaghi

quando un collega che stimo la pensa diversamente da me, io sento il bisogno di riflettere per capire chi dei due la sta vedendo, forse, più correttamente; ed allora ho riguardato tutti i dati ed ho rifatto tutti i calcoli su cui baso le mie osservazioni.

Tu ipotizzi che questo rallentamento della decrescita (che ormai si può dire terminata per lo meno al momento) sia dovuta alla naturale convergenza asintotica dell’RDt (o dell’Rt) verso l’unità al diminuire delle frequenze di incidenza. Mi permetto allora di osservare che:

A) siamo ancora molto lontani dalla fine dell’incidenza in quanto abbiamo ancora più di cinquemila casi a settimana in Italia,

B) Quando l’RDt, all’esaurirsi dei casi, tende a zero lo fa necessariamente mostrando una variabilità casuale che lo porta sopra e sotto l’unità, mentre come vedi sono quindici giorni in cui cresce costantemente senza titubanze.

Immagine Uno

C) I casi comunque, su base settimanale, sono ormai costantemente in crescita da cinque giorni e questo mi sembra sia del tutto incompatibile con l'ipotesi che tu avanzi

Immagine Due

D) E poi se ciò non fosse vero non ci sarebbe una situazione di crescita dell’RDt comune (o quasi) a tutte le Regioni come vedi sopratutto al NORD ma anche al SUD, a parte le Marche in cui la situazione è grave ma deve essere meglio capita.

Immagine Tre

Immagine Quattro

E) E poi forse un’occhiata a quanto sta succedendo in altri paesi europei ci può far nascere dei sospetti.

Mi sembra quindi evidente che siamo in una situazione di crescita dei contagi: l’RDt a 0,98 fa pensare che sforerà stassera o domani la soglia uno; lo vedremo tra poche ore.

La certezza non ce l'ha nessuno ma credo ahimè che siamo all'inizio di una nuova onda epidemica che per fortuna è lecito pensare che non sarà come le precedenti ma che comunque creerà i suoi problemi. Se ad esempio anche solo si stabilizzasse l'epidemia sugli attuali cinquemila casi a settimana, perdurando la letalità al 2%, avremmo 100 decessi per Covid ogni settimana che non sono un fatto trascurabile!

A questo punto cosa comunicare? Il terrore assolutamente no, ma la preoccupazione che un abbandono di precauzioni da parte della popolazione, che è stata spinta a credere dai media e da molti politici che tutto ormai è passato, possa far ricrescere l’epidemia, questo si!

Ed allora credo si debba con chiarezza comunicare almeno tre cose:

  1. Che la “felice decrescita” sta diminuendo, non illudiamoci quindi e riprendiamo consapevolezza e responsabilità!
  2. Che può essere che le varianti abbiano un ruolo in tutto ciò, ma non sono loro probabilmente la sola causa e forse neppure quella principale: riflettiamo sui nostri comportamenti. 
  3. Che i vaccini sono essenziali e devono essere fatti da tutti e con priorità a chi è più fragile. Ma non illudiamoci che ci diano la protezione totale: il rischio resta! e dobbiamo darne la misura.

Come epidemiologi credo che questo sia il nostro compito, come economista penso che se dovesse esserci una seconda ondata “cattiva” sarebbe il colpo di grazia da cui poi difficilissimo risalire. Da cittadino penso anche che la tenuta sociale diventerebbe un gran problema!

Per tutti questi motivi credo sia opportuno riflettere “serenamente” su queste considerazioni, e se, come analizzatore di dati, mi farebbe piacere poter aver ragione, come persona sarei invece contento di aver avuto torto e constatare nei prossimi giorni che l'epidemia realmente si sta quasi auto estinguendo.

Un abbraccio “professionale”, ciao

Cesare

cautela non si può tornare ad essere superficiali come l'anno scorso

05/07/2021 19:08 - Grazia Labate

Caro Cesare , ci hai insegnato l'uso razionale e scientificamento corretto dei dati e di questo non ti saremo mai abbastanza riconoscenti per l'enorme lavoro che hai fatto e che oggi ci permette di capire attraverso il ciclotrend come stanno andando veramente le cose. Che ci sia bisogno di rassiccurare una popolazione stanca ed anche provata dal dover prendersi cura non solo di parenti ed amici fragil, ma di se stressa con precauzione e razionalità è assolutamente vero. Lo vedo dai miei figli gemelli, anni 42, che spesso arrivano a salutarmi e vorrebbero abbracciarmi ed io  mi tiro indietro con garbo al loro "ma mamma sei vaccinata" si dico io, ma avete preso la metropolitana per tornare a casa dall'ufficio e siamo a Roma dove le cose non vanno male a guardare i dati, ma dove lo spirito caciarone del popolo romano è assolutamente lontano in questo periodo dal mantenere le precauzioni. sono per usare la massima cautela, l'esempio inglese e sotto gli occhi di tutti e nemmeno si è sicuri che Boris Jhonson riapra il 19 luglio perchè Delta corre veloce ed infetta a più non posso. e si che la, test and tracing si fa. Insomma sono tra coloro che ritengono che non si deve abbassare la guardia e si devono scovare quei 2.600.000 ancora di over 60 non vaccinati per arrivare in maggiore sicurezza a settembre. Sennò la vedo dura. 

Rischio di una nuova onda: stiamo tranquilli?

05/07/2021 17:44 - Daniela Celin

Molti dati e informazioni ci possono aiutare, se siamo soggetti razionali, a capire se possiamo stare tranquilli rispetto alla idea che l'epidemia sia sotto controllo:

1) che il fenomeno sia sotto controllo in tutti i paesi con i quali abbiamo relazioni di vario genere; non mi sembra sia così, come dimostrano i dati inglesi (per rimanere in area geograficamente europea);

2) che le vaccinazioni procedano a ritrmo serrato, coprendo la popolazione più fragile ma anche i diffusori (in genere giovani); nei paesi poveri la percentuale di vaccinati è "infima";

3) che, alla prova dei dati, l'incidenza di nuovi casi si riduca; ho l'impressione che dopo un evidente calo, ora ci si attesti su uno stabile livello basso, che potrebbe risalire, come è avvenuto in Inghilterra;

4) che si riduca la letalità (morti tra i pazienti infettati da covid); non mi pare che sia così;

5) che la velocità con cui il virus si diffonde tenda a calare; non mi pare che sia così;

6) che i dati su cui si basano le decisioni siano TEMPESTIVE, ossia guardino in avanti e non si basino su quanto è successo nei giorni passati. I dati dei giorni passati riflettono quello che è già successo (distanziamento, precauzioni, ecc.), e NON quello che ci si può aspettare che succeda se le precauzioni non vengono mantenute.

Credo che si parli troppo di varianti (tra poco avremo finito le lettere dell'alfabeto greco), e troppo poco di comportamenti umani e sociali.

Sicuramente, con tutto il rispetto per chi ama il calcio e per chi non può fare a meno di "assembrarsi" in vario modo, non mi sento di far parte di questa parte della comunità.

 

 

Non c’è da stare del tutto tranquilli

05/07/2021 16:47 - Salvatore

in Italia ci stiamo concentrando giustamente sulle vaccinazioni. Però ancora una larga fascia di popolazione ultra 60enne, quella potenzialmente a rischio di ricovero o morte, resta non vaccinata. Il Contact tracing in molte regioni è andato a farsi benedire perché i dipendenti sono stati impiegati nelle vaccinazioni. Resta una fascia ampissima di suscettibili che rimarrà tale anche a fine settembre dove si materializzerà il rischio più alto, ovvero la riapertura delle scuole. Tutte le precedenti ondate sono temporalmente correlate con la riapertura delle scuole in presenza. Prevedo una nuova ondata inevitabile indipendente dalle varianti per quanto esposto prima. La diffusione delle vaccinazioni agli ultra sessantenni ed anche ai ragazzi non creeranno il disagio che c’è stato nell’impatto sanitario. Non è allarmismo, ma solo un invito alla precauzione ed alla promozione di una campagna vaccinale sempre più mirata a certe categorie di persone con una offerta attiva.

Rischio di una nuova ondata

05/07/2021 15:55 - Nicla sambvani

Secondo me il rischio di una nuova ondata è  molto concreto. La gente " non ne può  più" di prescrizioni  e non le rispetta più ( distanziamento sociale)

In più le partite di calcio non aiutano

Dott.ssa Nicla Sambvani

Si può far ripartire l'economia senza fra credere che la pandemia sia finita?

05/07/2021 15:49 - Marco

Non sono uno studioso, un politico, un esperto, ... 

Sono solo un comunissimo cittadino.

Conscio della necessità di far ripartire l'economia non ho nessuna obbiezione verso le riaperture MA ho la sensazione che ciò venga letto dalla popolazione come un 'liberi tutti' in modo non diverso da un anno fa. Possibile che il governo non sia capace di comunicare prudenza? Complesso di Cassandra?

Essere prudenti è saggio

05/07/2021 15:34 - Donato

Abbiamo tutti bisogno di tornare alla normalità ma per farlo (o per decidere il modo in cui farlo) è necessario non distrarsi e continuare a monitorare l'evoluzione della pandemia. Oggi avremmo bisogno di sapere un po' più di dettagli rispetto ai dati noti per esprimere opinioni consistenti. Apprezzo molto la pacatezza di chi si limita a dire che non è terrorismo invitare tutti a "fare attenzione"

Per una nuova figura di operatore di salute

08/06/2021 12:14 -

Cara Silvia, grazie del commento, ma io, giusto o sbagliato, la penso un po' diversamente. Credo cioè che l'operatore di base debba occuparsi di salute e quindi innanzitutto di prevenzione e conoscenza dei fattori di rischio. Poi anche dei malesseri e della gestione delle cronicità e delle diabilita. L'attività diagnostica è terapeutica delle malattie (non dei malesseri) non può più essere svolta dall'operatore di base che deve solo riconoscere i bisogni ed indirizzare verso chi ha le conoscenze e le tecnologie per fare diagnosi e per impostare le terapie. Quindi non credo tanto che si debbano dare al MMG dei compiti in più ma semmai toglierne. Ciò che più mi preme comunque è l'integrazione tra salute del singolo e salute del contesto, familiare, sociale, lavorativo, ambientale. Proviamo a far finta che non esista il SSN e che lo si voglia costruire: che ruolo avrebbe oggi l'operatore di base? Di occuparsi di salute o di malattie?

per un nuovo romanzo sanitario

08/06/2021 10:46 - Silvia Candela

Perché il MMG è diventato spesso un personaggio opaco, un triste burocrate che amministra ricette e prescrizioni senza sapere granchè di noi  e quando qualcuno di loro non è così siamo piacevolmente sorpresi e lo consigliamo ad amici e parenti? Perché è così lontano da quel bravo “medico di campagna” che ci è piaciuto al cinema e fatichiamo a incontrare nella realtà? Credo che le risposte siano tante: l’evoluzione tecnologica che lo ha lasciato indietro come diagnosta, la scarsa considerazione dei pazienti che ciò ha comportato, il minore aggiornamento rispetto ai colleghi ospedalieri, l’atteggiamento consumistico della popolazione nei confronti della salute ecc. Ma mi sembra che un aspetto centrale sia la mancanza di connessioni tra i diversi soggetti che hanno cura della salute della popolazione sul territorio e in ospedale. Non occorre attribuire maggiori ruoli a quelli che già ora ha il MMG e, in particolare, certamente non quelli già malamente svolti a suo tempo dall’Ufficiale Sanitario. Le competenze richieste per fare bene il proprio mestiere sono aumentate rispetto a decenni fa e pensare di riattribuirne qualcuna per ottenere una figura più significativa nella tutela della salute di un territorio è cosa vana. Occorre creare le condizioni strutturali perché le diverse figure dialoghino tra loro e la identificazione di un luogo definito in cui collocare MMG e specialisti è un primo passo. Se poi ci mettiamo dentro anche infermieri (“case manager” per i pazienti cronici), un piccolo apparato amministrativo e il Servizio sociale il passo è già un po' più lungo. E’ quanto prevede il PNRR con le Case di comunità: possono essere semplicemente la riedizione del poliambulatorio stile INAM, come sostiene Ivan Cavicchi nei suoi numerosi articoli su Quotidiano Sanità o su giornali generalisti, ma possono anche diventare esperimenti interessanti di sanità integrata. Per una volta tanto non occorrono arditi voli di immaginazione:  immaginiamo a partire da proposte istituzionali. O da un bel fumetto di Zerocalcare “Romanzo sanitario” apparso su un numero di Espresso di marzo, che fa il verso a Romanzo criminale: una poco rocambolesca storia di sanità territoriale e periferia.

Agopuntura e medicina di precisione

01/06/2021 14:16 - Jeanette Maier

La medicina moderna riconosce nei trial clinici randomizzati un pilastro che guida l’impostazione della strategia terapeutica. Tuttavia, non bastano studi statistici e applicazione di algoritmi per ottenere risultati soddisfacenti. Basti pensare a quel 10-15% di soggetti con depressione diagnosticata che non rispondono al trattamento farmacologico (1). La ricerca traslazionale ha offerto interessanti evidenze sperimentalmente dimostrate sul perché di questa resistenza. Ogni individuo è unico in termini di metabolismo, di espressione di trasportatori a livello della barriera emato-encefalica, di attività di specifiche aree cerebrali e di sistemi di neurotrasmissione. E’ pertanto logico che non tutti rispondano alla stesso modo a un dato farmaco. Altra lezione viene dall’oncologia; frequentemente il percorso di diagnosi e cura è impostato sul fenotipo biologico del singolo paziente (2), con una mirata attenzione anche alla nutrizione, ai fattori psicosociali e ambientali. D’altronde, l’epigenetica ha evidenziato come stile di vita, ambiente e dieta influenzano l’espressione dei nostri geni, dimostrando, così, che “la vita” plasma continuamente i nostri tratti genetici.  In quest’ottica, si può intravvedere anche nella medicina occidentale moderna una sfumatura di olismo.

Le malattie e la risposta terapeutica si esprimono in modo diverso nei singoli pazienti. Da queste considerazioni nasce la medicina personalizzata o di precisione, che amplia la propria visione anche agli aspetti nutrizionali e psicosociali. L’agopuntura rientra tra gli approcci terapeutici che, basandosi sull’unicità dell’individuo, non risponde bene ai criteri dei trial clinici, ma rientra a pieno titolo nella definizione di medicina di precisione. Come nella medicina occidentale, ci sono soggetti più o meno sensibili all’azione dell’ago, e qui la scienza ci dice che potrebbero entrare in gioco alterazioni individuali dei livelli di varie molecole, tra cui la colecistochinina. Inoltre, come si sta iniziando a fare anche in occidente, la medicina cinese accompagna il paziente anche correggendo la dieta e gli stili di vita, in questo modo agendo a livello epigenetico.

La medicina moderna è scientifica, necessita di dimostrazioni sperimentali di efficacia e vuole individuare i meccanismi d’azione che legano un dato agente eziologico alla malattia o un certo farmaco alla sua risoluzione. I progressi della medicina moderna sono strettamente dipendenti dalla ricerca fondamentale, che ha permesso di svelare molto dei meccanismi complessi alla base della salute e della malattia. Anche per l’agopuntura, molti risultati sperimentali sono stati  pubblicati per capire come funziona. Helene Langevin ha  dimostrato che l’infissione dell’ago attiva eventi di meccanotrasduzione, cioè un segnale meccanico viene convertito in segnale biochimico, e ha identificato la complessa rete connettivale che avvolge tutti i nostri organi come uno dei bersagli degli effetti terapeutici dell’agopuntura (3). Ancora più dati sono stati ottenuti per spiegare perché l’agopuntura funzione nel sedare il dolore acuto e cronico (4-6). Grazie al rilascio di neuromediatori indotto dall’ago, viene attivata la matrice del dolore e riprogrammata la corteccia somatosensitiva primaria, spiegando anche perché l’effetto dell’agopuntura si mantiene nel tempo.

In breve, il nuovo ”umanesimo” della medicina di precisione e l’approccio scientifico galileiano svelano, in parte, perché l’agopuntura funziona. Non c’è dubbio alcuno sulla necessità di continuare la ricerca sperimentale e clinica per interpretare l’agopuntura secondo i canoni della medicina occidentale.

Jeanette Maier

Dipartimento di Scienze biomediche e cliniche

Università di Milano

  1. Front Pharmacol.2013; 4: 146.
  2. Clin Genet 2021 May 17. doi: 10.1111/cge.13998.
  3. FASEB J (2001) 15: 2275-2282
  4. Neurosci., 04 October 2019 | https://doi.org/10.3389/fnins.2019.01062
  5. Brain 2017, 140:914-927
  6. Pain 2017, 784-793

Ripensando a Socrate

21/05/2021 11:58 - Silvia Candela

I pensieri di Cesare mentre attendeva una pizza rimandano alla questione a suo tempo affrontata da Socrate mentre attendeva la tazza di cicuta (altro menu!) sul rapporto tra giustizia ( quella che ciascuno percepisce come tale, non necessariamente sempre la stessa) e legge, e tutti ricordiamo con quale nettezza concluse Socrate, che si bevve la cicuta. Poi le cose si sono ingarbugliate e alla democratica polis ateniese sono succeduti regimi di ogni genere: il personaggio positivo allora è l’eroe che osa opporsi a una legge contraria alla giustizia, non obbedendovi e istigando alla rivolta per abbattere non la singola norma ma la costruzione normativa liberticida. L’argomento è di arduo approccio per la mia ignoranza, e banalmente mi viene solo da osservare che in democrazia il gioco funziona se la minoranza rispetta quanto voluto dalla maggioranza, anche se in disaccordo, mentre in dittatura la disobbedienza delle leggi “ingiuste”è “giusta”. Ma fortunatamente qui ci limitiamo alle questioni di sanità pubblica, dove è l’evidenza scientifica a dare fondamento alla norma. O dovrebbe essere. Già: perché non sempre l’evidenza esiste e poi il parere scientifico, comunque costruito, è tradotto in norma dai decisori politici, come occorre che accada. Nemmeno nelle questioni di sanità pubblica la questione è così semplice, quindi. Ma per stare con i piedi per terra e tornare a Socrate: la comunità scientifica deve spiegare la ragione che ha ispirato la norma sanitaria, per farla diventare giustizia percepita. Dopo di che c’è la norma, che in democrazia come in tirannia deve essere rispettata, pazienza se non convince tutti. Il nostro ruolo di epidemiologi è quello di spiegare in modo convincente, con dati e argomentazioni. Il controllo del rispetto della normativa tocca ad altri, che devono esercitarlo. Ed è giusto che Socrate beva la cicuta

Medicina tradizionale e valutazione degli interventi

17/05/2021 19:15 - Eugenio Paci

Silvia Deandrea nel suo interessante intervento sul perché funziona? discute un tema controverso, la valutazione della medicina tradizionale o complementare. Una medicina che è interventistica, ma si è sviluppata del tutto indipendentemente- spesso contrapponendosi-alla cultura biomedica moderna e alle sue procedure di valutazione. In questi ambiti, l’uso del trial randomizzato (RCT) è stato assai poco utilizzato e quando lo è stato, come nel caso dell’agopuntura, la valutazione non è risultata convincente. Una parola che ben connota un intervento (agopuntura), trasferita nella nostra cultura biomedica, perde totalmente il suo significato originale perché è in altro contesto culturale. Diventa, per il mondo dove opera la biomedicina, solo un possibile intervento strumentale, da valutare come un qualsiasi farmaco o tecnologia. Questa assimilazione non è così scontata, perché la pratica della medicina alternativa e complementare continua nei fatti a connotarsi per i suoi significati e il suo senso, come avviene per l’esigenza di un approccio olistico, considerato comunque come necessario.

In realtà, ogni nostra narrazione medica di una innovazione tecnologica è sempre contestuale. Un esempio sono le valutazioni sulla genetica, giustamente, per esempio, sempre accompagnate da riflessioni etiche sulla possibile eugenetica o quelle sugli approcci di immunoterapia, in cui la speranza della cura si unisce al mistero e alle metafore sull’invasione. Oggi stiamo parlando di adolopment, cioè valutiamo se il contesto locale è in grado di accogliere le evidenze scientifiche globali, come per esempio le meta-analisi dei trial randomizzati realizzati in tutto il mondo e sintetizzati con complesse tecniche statistiche da adottare in una realtà professionale, culturale e sociale italiana o finlandese (proprio Deandrea sta lavorando per adattare le linee guida europee per diagnosi e terapia del tumore al seno alla realtà italiana). Un processo che la medicina delle evidenze sta cercando di governare, con risultati ancora incerti e da approfondire.

Il nostro approccio metodologico alla valutazione degli interventi, necessariamente riduzionista come è necessario in campo scientifico, non è oggi legato alla causalità meccanicistica. Esempio classico l’aspirina, di cui per decenni non abbiamo conosciuto i meccanismi d’azione, salvo oggi sapere tantissimo ma usarla quasi nello stesso modo. La cefalea dopo poche ore passa e la relazione temporale ci suggerisce la relazione causale. Non conosco, per mio limite, i trial clinici sull’effetto dell’aspirina nella cefalea, ma credo che possano porre molti dei problemi metodologici che troviamo nei trial clinici sull’agopuntura, cioè sono a black-box e scontano l’effetto placebo.

Non ci sono così tante discussioni sull’aspirina, come invece ci sono sull’agopuntura. La scienza ha costruito mondi separati, i laboratori, per studiare questi meccanismi. Oggi l’approccio basato sulle associazioni e la ripetibilità dei risultati, quello metodologico della evidence-based medicine, ha un ruolo importante, talvolta decisivo. Nella sham agupuncture si cerca di ricalcolare un valore medio dell’effetto causale considerando variabili non identificate a cui attribuire la stima media del successo, quindi l’effetto placebo diventa un mediatore in un modello causale. Legare a questa correzione la credibilità della stima è perlomeno misterioso, forse quanto la presenza delle streghe o dei meridiani.

Deandrea sottolinea come questi problemi siano affrontabili nel contesto di una multi-modalità interpretativa. Questo rimanda a una esplicitazione di una prassi valutativa che non sia soltanto fondata sul risultato statistico. L’interpretazione colloca il dato empirico in un contesto, possibilmente esplicito e chiaro, che sia capace di dare un significato causale a una pratica. In questo ambito di valutazione delle tecnologie, gli interventi che hanno mondi di riferimento altri rispetto a quelli della medicina biotecnologica, cioè la cultura dei meridiani, è difficile che possano accogliere procedure che sono da loro lontane e che, usando tecniche statistiche, portano a risultati che contrastano con la credenza. La medicina che oggi si esprime con le diverse narrazioni dell’innovazione tecnologica è consapevole che non tutto è riducibile ai soli studi empirici, e ammette, come spesso si fa, molte ragioni diverse per sostenere risultati empirici incerti, motivando l’uso al fine di limitare la sofferenza o nutrire la speranza. Esigenze di cui la scienza spesso non è opportuno che parli, come avviene per tanti altri aspetti della vita (forse per fortuna), ma che comunque possono trovare risposta solo in un confronto aperto, talvolta anche aspro. Tutto ciò non credo però sia sufficiente a giustificare l’uso di un intervento nella pratica clinica, come avviene con l’agopuntura.

Giusto Cesare

14/05/2021 19:06 - Nunzio

Caro Cesare, hai proprio ragione. Quelle cose che riteniamo giuste, per noi lo sono perché siamo convinti che abbiano valore a prescindere da una eventuale punizione che potremmo subire trasgredendole. Chi si compiace di eludere una regola, magari schivando un’ammenda, non si pone il problema di ciò che è giusto. È ’giusta’ qualcosa che ha un motivo ragionevole, che risponde ad uno scopo, che è opportuna, magari nell’interesse di tutti.

So che nella tradizione ebraica la figura del giusto corrisponde ad una persona capace di distinguere il bene dal male, che rifiuta l’indifferenza e si assume le proprie responsabilità, anche quando è necessario sacrificarsi per gli altri. Allora ho cercato nella Bibbia un riferimento e il primo che mi è capitato è questo:

Se uno è giusto e osserva il diritto e la giustizia (…) se cammina nei miei decreti e osserva le mie leggi agendo con fedeltà, egli è giusto ed egli vivrà (…).” [Ezechiele]

Ed egli vivrà.

Come non fare quello che si potrebbe.

14/05/2021 18:45 - Alessandro Scarafuggi

Caro Cesare, sorprende che dopo oltre un anno dall'inizio della pandemia le riflessioni che vengono proposte nel blog non abbiano trovato una risposta univoca e un sistema di raccolta dati coordinato, funzionale,tempestivo, finalizzato alla adozione di decisioni ragionate. E sorprende ancora di più che la programmazione degli interventi vaccinali sia lasciata al susseguirsi delle prenotazioni soprattutto quando gran parte della popolazione è ormai favorevole a sottoporsi alla vaccinazione. Un caro saluto a tutti!

RtD

14/05/2021 14:30 - Enrico Desideri

Un interessante articolo e da non epidemiologo mi sento solo di proporre con te , Cesare, di affiancare all'indice Rt , l'indice RDt per sorvegliare meglio l' andamento,  la progressione dell'incidenza.

Una scelta politico-culturale barbara

14/05/2021 12:12 - Tommaso Fiore

Il tentativo delle Regioni di eliminare Rt synt dall'algoritmo Iss di valutazione dell'epidemia covid19 è culturalmente riprovevole. Le critiche che da più parti sono state fatte a tale indicatore erano tutte tese a migliorarne la qualità,  o a sostituirlo, come nell'analisi di Cislaghi, con indice più precocemente predittivo, in una logica di sanità pubblica. Invece si cerca di adottare una strategia di puro contenimento della mortalità, giocando in pratica sugli indici di occupazione dei posti letto perché l'Rt hosp non solo è tardivo ma ha impatto decisionale solo nella misura in cui incide sulla resilienza dei servizi ospedalieri.

saluto a Claudio minoia

30/04/2021 15:43 - valerio gennaro

Ciao Claudio!

Grazie per avermi afffiancato nella mia prima positiva collaborazione scientifica con la Giustizia a Genova. Nel 1992 abbiamo fatto riconoscere il ruolo del cromo e dell' amianto nei tumori polmonari dei lavoratori del cromati...

FINALMENTE!

30/04/2021 11:35 - fontana renato paolo

Grazie per il sostanzioso e sostanziale chiarimento. Viviamo sepolti da sigle (acronimi) che occorre pazientemente sbrogliare per poi scoprire, il più delle volte, che non erano necessarie oppure che si tratta di situazioni/documenti/decisioni comunicati in inglese, lingua madre in Italia. Io ho una laurea in Scienze Politiche dal 1971, ma rifiuto di comunicare con chi mi sta intorno con un linguaggio criptico. Ho visto in un film americano: Iwt2cu. Che significa: I want to see you. Ebbene, mi fanno pena coloro che comunicano nei modi usati oggi.

Grazie ancora.

Cesare, sei grande

31/03/2021 19:46 - Daniela Celin

Il mio non può che essere un commento sintetico (per non essere un complimento).

Esiste ahimè un rapporto inversamente proporzionale tra bisogno sociale di intrecciare discipline diverse (dovremmo dire "domanda", ma la domanda presuppone che gli uomini siano "liberi" e non schiavi) e offerta...

Evviva la epi-economia e chi la sa fare davvero

Ben vanga l'interdisciplinarietà

31/03/2021 16:20 - Maria Teresa Giraudo

Concordo pienamente con quanto scritto nel post. L'Epidemiologia ha bisogno certamente in primis di medici, ma anche di biologi, di statistici, di matematici, di fisici, di economisti e forse non ci si ferma qui. Riferendosi al mondo accademico, l'interdisciplinarietà o cmmistione dei saperi è una bandiera spesso sventolata, ma che rimane purtroppo spesso al livello delle intentions to trat. Sogniamo dei Dipartimenti in cui matematici o statistici convivano fianco a fianco con epidemiologi e biologi, tanto per fare un esempio, come succede spesso all'estero. Eppure modificare il sistema rigido dei settori scientifico-disciplinari apporterebbe dei grandi vantaggi anche e soprattutto ai tanti giovani che vorrebbero utilizzare ad ampio raggio le loro competenze e allargarle verso settori diversi da quelli di origine. Sembra sempre più chiaro, inoltere, alla luce del periodo che stiamo vivendo, come la comprensione di quanto ci circonda e i grandi traguardi siano raggiungibili solo tramite un processo di inclusione dei vari saperi. E costruendo quei ponti di cui si dice nel post, usando una bellissma metafora.

Un approccio scientificamente critico

28/03/2021 11:54 - Maria Teresa Giraudo

Certamente l'approccio a decisioni come quelle che concernono il piano vaccinale dovrebbe tenere conto di tutte le dimensioni coinvolte e rendendone poi l'analisi il più essenziale possibile come quella ben delineata nel post. In questo l'intervento congiunto di specialisti, da cui si sia però poi in grado di elaborarae una sintesi, sarebbe auspicabile. Se mi posso permettere un commento personale, devo dire che, come universitaria sì, ma in questo momento lontana dagli studenti, non troppo avanti negli anni e in ottima salute, mi sono posta eccome il problema della scelta delle priorità per la vaccinazione. E' prevalsa poi la responsabilità sociale: condizionatamente al fatto che ne veniva data l'opportunità, andava fatto.

La sfida della complessità

27/03/2021 15:23 - Donato

L'evidente complessità che si evince da questo post ci invita a riflettere su quanto sia anacronistico (offensivo?) scegliere di affidarsi a "saperi specialistici" (e quindi necessariamente particolari e circoscritti) per affrontare questa pandemia. Abbiamo bisogno di epidemiologi, sociologi, data scientist, manager, ingegneri, economisti, filosofi ... e, certamente, anche virologi 

parole sagge

26/03/2021 12:25 - Andrea Vannucci

finalmente un approccio critico e sistemico in mezzo ad un vociare neanche di opinioni, ma solo d'impressioni. grazie

 

Certezza e frequenza del dato. La questione della mortalità COVID19 e dell’eccesso di quella totale.

15/03/2021 12:17 - Eugenio Paci

L’epidemiologia si basa sul dato e il dato è costruito in base a definizioni e classificazioni condivise scientificamente e internazionalmente, come ci ricorda il blog di Cesare Cislaghi.

Avviare, a partire da questo aspetto, la riflessione sulla pandemia COVID19 a un anno dall’inizio della pandemia (Marzo 2020), quando i dati ufficiali COVID19 raggiungono i 100.000 decessi è un utile suggerimento. In questi stessi giorni, il rapporto ISS-ISTAT ci fornisce anche i dati di mortalità totale per l’anno 2020, dove l’eccesso di mortalità totale rispetto al 2015-19 è valutato a 6 cifre già alla fine dell’anno 2020 (N=108.178 da Marzo a Dicembre, i casi ufficiali COVID19 erano stimati 75.891).  Dai dati derivano significati e interpretazioni dei risultati che definiscono le narrative della pandemia COVID19. In una pandemia dove siamo stati giornalmente aggiornati con dati e parametri e tutti noi siamo soggetti a algoritmi presentati come tavolozze di colori, la necessità di comprendere le ragioni di questa discrepanza tra fonti informative è evidente. Tuttavia, essa non è sufficientemente raccontata e conosciuta.

Due premesse, solo apparentemente tecniche. La prima riguarda il rapporto tra l’epidemiologia e il tempo. Le decisioni di policy di quest’anno sono state molto influenzate dai dati, dai modelli (come quello di Ferguson e altri) e dalle narrative sull’epidemie (come quella di Thomas Pueyo, sul martello e la danza). Gli epidemiologi sono sempre stati abituati a lavorare su tempi medio-lunghi, almeno in Italia, due anni al minimo, per avere le statistiche di mortalità totale. Spesso si sentiva dire: a che servono i risultati rapidi, i dati prodotti in fretta? Oggi questo non è più vero. Il prodotto epidemiologico, l’interpretazione dei dati rapida, ha molto influenzato le policy e le decisioni. La seconda riguarda l’universalità del dato. Anche qui, quante volte ci si è confrontati sulla scelta tra registri di popolazione o ospedalieri, stime basate su campioni o su popolazione totale. Lo sviluppo del rapporto dati/comunicazione che si è avuto con questa pandemia ci ha offerto dati globali, aggiornati ogni giorno su siti web e immediatamente promossi sui principali giornali e media mondiali con grafici accattivanti. I dati disponibili hanno scatenato la produzione di elaborazioni statistiche ogni giorno, discusse da profani ed esperti di ogni settore sui media e sui social. Nessuno, in questo anno, ha pensato di limitarsi, nel documentare la pandemia, a studi di campioni. Quando si è provato a fare indagini campionarie, come la survey sulla immunità acquisita, hanno avuto scarsissimo impatto. Dati e comunicazione epidemiologica sono cambiati totalmente, forse in maniera irreversibile, e ognuno vuole il suo dato, l’epidemia nella sua Provincia, magari nel suo Comune e comunque per il suo Paese. Conseguenza di tutto questo è stata anche la nuova stagione delle pubblicazioni, con i preprint, che hanno permesso una discussione rapida dei risultati scientifici, nel bene e nel male.

Rapidi e globali, che piaccia o meno.

In questa situazione, la validità del dato di cui ci parla Cislaghi nel suo blog deve, con molti altri fattori, considerare il tempo. I dati sono, in quest’epoca, sempre preliminari, instabili, in attesa di registrazione, come specificato in ogni grafico. Il sistema informativo rapido è esigente perché connesso alla comunicazione e alle decisioni. Dobbiamo capire cosa è necessario fare per migliorare in corso d’opera la tempistica, ma senza penalizzare in futuro la validità e qualità. Cislaghi approfondisce la definizione di caso, che certamente ha condizionato molto l’interpretazione della pandemia e la sua narrativa. Io qui mi concentro sulla mortalità per COVID19, che è molto condizionata da come il caso di infezione è definito e riflette le molte incertezze da lui ben descritte.

La risposta alla questione classificatoria di decesso data dal WHO nell’Aprile 2020 è stata pragmatica e, a mio avviso, chiara. E’ spiegata nelle linee guida WHO. In parte, è divenuta un pò più complessa recentemente, ma quella dell’Aprile 2020 è una solida base. In termini operazionali è presentata nella codifica ICD. Sono evidenti le implicazioni che queste classificazioni hanno in rapporto all’uso di software di codifica automatica, la cui implementazione da parte di ISTAT è stata, negli anni, assai lenta. Su questo aspetto, che non è solo tecnico ma vitale per la sanità pubblica, sarebbe interessante conoscere l’esperienza e il parere di chi ha lavorato in questi mesi sui sistemi rapidi di mortalità, come EUROMOMO, ma anche di chi si occupa di sistemi informativi e in particolare di mortalità. La attribuzione dicotomica fatta da Office of National Statistics per il Regno Unito  (ONS-UK) a COVID19 con i termini due to COVID19 se nel certificato è la causa underlying o quella ad Involving COVID19 quando il termine COVID19 compare comunque tra le cause di morte, in qualsiasi posizione, ha una sua logica. Include i casi clinici anche se può, forse, ad attenta revisione portare a qualche sovrastima. E’ trattabile facilmente dalla codifica automatica. Non include comunque i decessi che possiamo chiamare falsi negativi, quelli per esempio nelle case di riposo dove, in presenza di molte comorbidità, non si era, nella prima fase, ipotizzata la presenza di COVID19.

In breve, la semplificazione può aver sacrificato la validità (rivedibile) al tempo di produzione del dato rapido (che però è essenziale per la policy).

Al momento, considerando l’eccesso totale di mortalità generale rispetto agli anni 2015-19, i casi due to COVID19 sono stati stimati come l’85% del totale Involving COVID19, cioè dei casi con la citazione in qualsiasi zona del certificato. L’errore è considerato limitato, e questo è sicuramente più vero nelle successive ondate, quando il numero di test molecolari per il virus è molto aumentato. Le stime inglesi sono aggiornate settimanalmente, Public Health England analizza in dettaglio la mortalità in eccesso settimanalmente fornendo una analisi tecnica assai approfondita ma anche discutibile. Sarebbero necessari approfondimenti metodologici per capire meglio queste nuove misure che si stanno proponendo a livello internazionale e che si basano su regole da considerare improvvisate e non pienamente condivise. L’importante però è che ONS -UK e altri centri di epidemiologia e statistica le stanno producendo.

Tra questi dati, è assai importante il luogo di morte, che ha dimostrato l’ importante eccesso di mortalità totale, l’ epidemia nascosta, che si è verificata nella prima ondata nelle case di riposo. In Gran Bretagna oggi si pubblicano dati settimanali dei residenti in home care. Un monitoraggio costante, certamente particolarmente utile per valutare la vaccinazione in questi soggetti per lo più anziani e con multicronicità.

Da questa esperienza discende la necessità urgente di (RI)COSTRUZIONE dei sistemi informativi nazionali per la salute, la sanità e il welfare, con una ottica universalistica, integrata e nazionale. Questo non potrà che partire dal riconoscere la grave insufficienza dei sistemi informativi e di monitoraggio stand-alone come sono quelli tipici delle patologie infettive, che vengono attivati per singole patologie e che hanno portato, in assenza di informazioni complementari, a non vedere una larga fetta della epidemia COVID19, circa il 30%, quasi 35000 decessi, di quelli totali in eccesso e in larga parte attribuibili in larga parte a COVID19. In un recente webinar Italiano su RSA e COVID19, organizzato da INSH/Univ.SantAnna/ISqua, nella sessione epidemiologica che ho introdotto presentando la realtà Italiana,  la Dottsssa Comas Herrera, che ha organizzato un grande Network internazionale per lo studio dell’impatto epidemico sulle home care, ha riportato dati su 22 paesi con una stima complessiva che valuta nel 40% il contributo delle case di riposo all’ eccesso totale di mortalità totale, e larga parte di questi decessi non erano tra quelli ufficialmente COVID19.

Una questione dolorosa e grave per tanti aspetti, ma che finora, soprattutto in Italia, è stata affrontata soprattutto dalla magistratura. ISS e ISTAT hanno pubblicato il dato di mortalità totale 2020, suddiviso per aree territoriali e in tre periodi temporali. Ci sono i dati per età/sesso, che confermano stime di altri paesi, ma non vengono presentati i dati per luogo morte, che pure sono presenti nei certificati di morte. In Italia gli unici dati disponibili su base di popolazione, almeno a mia conoscenza, sono quelli dell’Unità Operativa di Epidemiologia di ATS Milano pubblicati nel Maggio 2020, che ho discusso nella mia introduzione al webinar. La stima era di circa un 30-40% dei decessi attribuibili a decessi in casa di riposo. Dati preliminari, ancora in attesa di conferma. Ma che rimarranno pressoché unici e che non si accompagnano, almeno per ora, a valutazioni durante la seconda ondata (da Ottobre 2020 a Gennaio 2021). Pochi dati, aneddotici, sono stati per ora comunicati per dimostrare, in qualche area, l’impatto della vaccinazione.

E’difficile capire perché non si pubblichino i dati sul luogo di morte. E ‘opportuno ricordare che il Governatore Cuomo, a New York, tra i primi a usare il sistema rapido di mortalità e a dichiarare il grande tributo dei decessi in casa di riposo, è oggetto di una indagine giudiziaria per aver nascosto informazioni che pure esistevano. Sarebbe utile sapere se queste informazioni esistano o no, e che venissero comunque detti i loro limiti e  messi comunque a disposizione, seppure incompleti,  insieme agli altri dati. Sarebbe veramente un disastro se ancora una volta il rilascio di queste informazioni dovesse venire per l’azione della magistratura.

con una settimana di ritardo... ahimè!

05/03/2021 19:30 - Cesare Cislaghi

Settimana scorsa avevamo inviato questa stima del "probabile rischio futuro" elaborata con MADE e ci si stupiva che  risultasse al primo posto per gravità di rischio il Friuli VG ed al quarto il Veneto che invece il dpcm considerava ancora Regioni gialle.

Oggi con un ritardo di sette giorni le due Regioni vengono definite arancioni: non è che forse l'"algoritmo" usato dal Ministro "vede" in ritardo? e lo stesso successe a inizio febbraio quando quasi tutta Italia fu fatta gialla e puntuialmente dopo 15 giorni, a metà febbraio, i contagi hanno ripreso a salire! all'AIE (vedi la lettera pubblicata) non era sembrata la scelta opportuna perchè ci si basava su indicatori elaborati con MADE che si accorgono di ciò che sta succedendo prima di quelli che verngono utilizzati dalla cabina di regia: non è il caso di rivederli?

MADE è ad accesso libero per tutti, privati cittadini e istituzioni pubbliche, regionali e centrali! dargli un occhiata ogni tanto potrebbe servire prima di prendere decisioni importsnti ...

qualche riferimento di letteratura su Rt ed RDt

28/02/2021 16:54 - Cesare Cislaghi

Caro Andrea,

come tu ben sai l’Rt è un indice che nella sua formulazione adottata dall’Iss si rifà all’articolo di Cori A. et al. seguente:

Cori A, Ferguson NM, Fraser C, and Cauchemez S, “A New Framework and Software to Estimate Time-Varying Reproduction Numbers During Epidemics”, American journal of epidemiology 178(9), 1505-1512, https://doi.org/10.1093/aje/kwt133

Per quanto riguarda invece l’RDt il riferimento può essere l’articolo di Giraudo et al. pubblicato sul numero speciale di E&P per l’epidemia Covid-19:

http://www.epiprev.it/intervento/rt-or-rdt-question

Il nome di RDt, indice di replicazione diagnostica, l’ho coniato io quando pochi giorni dopo l’inizio dell’epidemia nell’impossibilità di calcolare l’Rt per mancanza dei dati necessari ho applicato alle frequenze pubblicate dalla Protezione Civile un semplice indice usato per determinare lo sviluppo di una serie temporale a vari lag. Dopo le mie prime incerte applicazioni mi sono accorto della potenzialità del metodo in virtù soprattutto della semplicità dei calcolo e della possibilità di effettuarlo con i soli dati pubblicati.

E’ con soddisfazione l’aver visto poi che altri all’estero lo usano seppur chiamandolo in modo diverso, Tra questi ad esempio il Robert Koch Institut:

https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Projekte_RKI/Nowcasting.html

e la relativa metodica la puoi trovare ad esempio descritta in questo articolo:

an der Heiden, M, Hamouda, O, “Schätzung der aktuellen Entwicklung der SARS-CoV-2- Epidemie in Deutschland - Nowcasting”, Epid Bull 2020;17:10–16, https://doi.org/10.25646/6692.4

Ultimamente l’RDt sta avendo molta “fortuna” perchè è capace di leggere l’andamento dell’epidemia nelle varie Regioni con vari giorni di anticipo rispetto all’Rt. La mia opinione, comunque, è che l’RDt non deve sostituire l’Rt che è calcolato sui soli sintomatici, ma lo deve affiancare per offrire un altro punto di vista che spesso risulta utile se non anche necessario.

A proposito di Astra-Zeneca e altro

27/02/2021 11:26 - Alessandro Gianni

Qualche giorno fa ascoltavo su RAI1 un’intervista al Prof. Remuzzi, che sosteneva con entusiasmo l’impiego del vaccino Astra-Zeneca, capace di eliminare, nei vaccinati, le forme gravi. Quindi non evita l’infezione, ma la rende (nei vaccinati) clinicamente lieve/pauci-sintomatica. Purtroppo nulla veniva detto sulla contagiosità di queste forme lievi: un quesito assolutamente fondamentale. Non mi dilungo, e allego il link a un articolo che affronta  il problema: "What if the vaccines reduce the severity of COVID-19 but not the transmissibility? A nightmare".Temo che l’entusiasmo per il vaccino Astra-Zeneca (e speriamo solo di questo) debba attendere una risposta scientifica ed attendibile a questo fondamentale quesito. Buona lettura. https://www.medscape.com/viewarticle/945433?src=mkm_ret_210225_mscpmrk_eumonthly_int&uac=22276HV&impID=3211478&faf=1

Bigliografia su Rt e RDt

26/02/2021 20:06 - Andrea Messori

Ringrazio anzitutto AIE per le validissime iniziative che sta portando avanti. Vi sottopongo un'osservazione piuttosto specifica: per chi e' interessato ad approfondire gli aspetti tecnico-scientifici dei vari metodi usati nell'epidemia COVID, riguardo alla controversia RDt vs Rt emerge il quesito di come si chiamino in Inglese questi due termini. In tal modo, chi e' curioso scientificamente puo' esplorare per conto proprio la letteratura internazionale. Se MADE, inoltre, proponesse qualche bibliografia in Inglese pubblicata in argomento su riviste PubMed, l'esigenza sarebbe sia quella di conoscere gli articoli che hanno definito il parametro (cioe' Rt o RDt) sia quella di conoscere gli studi epidemiologici di maggior rilievo che hanno usato Rt e RDt.

Grazie,
Andrea Messori
Regione Toscana
Firenze