Epidemiologia&Prevenzione

Elenco dei commenti

Per una nuova figura di operatore di salute

08/06/2021 12:14 -

Cara Silvia, grazie del commento, ma io, giusto o sbagliato, la penso un po' diversamente. Credo cioè che l'operatore di base debba occuparsi di salute e quindi innanzitutto di prevenzione e conoscenza dei fattori di rischio. Poi anche dei malesseri e della gestione delle cronicità e delle diabilita. L'attività diagnostica è terapeutica delle malattie (non dei malesseri) non può più essere svolta dall'operatore di base che deve solo riconoscere i bisogni ed indirizzare verso chi ha le conoscenze e le tecnologie per fare diagnosi e per impostare le terapie. Quindi non credo tanto che si debbano dare al MMG dei compiti in più ma semmai toglierne. Ciò che più mi preme comunque è l'integrazione tra salute del singolo e salute del contesto, familiare, sociale, lavorativo, ambientale. Proviamo a far finta che non esista il SSN e che lo si voglia costruire: che ruolo avrebbe oggi l'operatore di base? Di occuparsi di salute o di malattie?

per un nuovo romanzo sanitario

08/06/2021 10:46 - Silvia Candela

Perché il MMG è diventato spesso un personaggio opaco, un triste burocrate che amministra ricette e prescrizioni senza sapere granchè di noi  e quando qualcuno di loro non è così siamo piacevolmente sorpresi e lo consigliamo ad amici e parenti? Perché è così lontano da quel bravo “medico di campagna” che ci è piaciuto al cinema e fatichiamo a incontrare nella realtà? Credo che le risposte siano tante: l’evoluzione tecnologica che lo ha lasciato indietro come diagnosta, la scarsa considerazione dei pazienti che ciò ha comportato, il minore aggiornamento rispetto ai colleghi ospedalieri, l’atteggiamento consumistico della popolazione nei confronti della salute ecc. Ma mi sembra che un aspetto centrale sia la mancanza di connessioni tra i diversi soggetti che hanno cura della salute della popolazione sul territorio e in ospedale. Non occorre attribuire maggiori ruoli a quelli che già ora ha il MMG e, in particolare, certamente non quelli già malamente svolti a suo tempo dall’Ufficiale Sanitario. Le competenze richieste per fare bene il proprio mestiere sono aumentate rispetto a decenni fa e pensare di riattribuirne qualcuna per ottenere una figura più significativa nella tutela della salute di un territorio è cosa vana. Occorre creare le condizioni strutturali perché le diverse figure dialoghino tra loro e la identificazione di un luogo definito in cui collocare MMG e specialisti è un primo passo. Se poi ci mettiamo dentro anche infermieri (“case manager” per i pazienti cronici), un piccolo apparato amministrativo e il Servizio sociale il passo è già un po' più lungo. E’ quanto prevede il PNRR con le Case di comunità: possono essere semplicemente la riedizione del poliambulatorio stile INAM, come sostiene Ivan Cavicchi nei suoi numerosi articoli su Quotidiano Sanità o su giornali generalisti, ma possono anche diventare esperimenti interessanti di sanità integrata. Per una volta tanto non occorrono arditi voli di immaginazione:  immaginiamo a partire da proposte istituzionali. O da un bel fumetto di Zerocalcare “Romanzo sanitario” apparso su un numero di Espresso di marzo, che fa il verso a Romanzo criminale: una poco rocambolesca storia di sanità territoriale e periferia.

Agopuntura e medicina di precisione

01/06/2021 14:16 - Jeanette Maier

La medicina moderna riconosce nei trial clinici randomizzati un pilastro che guida l’impostazione della strategia terapeutica. Tuttavia, non bastano studi statistici e applicazione di algoritmi per ottenere risultati soddisfacenti. Basti pensare a quel 10-15% di soggetti con depressione diagnosticata che non rispondono al trattamento farmacologico (1). La ricerca traslazionale ha offerto interessanti evidenze sperimentalmente dimostrate sul perché di questa resistenza. Ogni individuo è unico in termini di metabolismo, di espressione di trasportatori a livello della barriera emato-encefalica, di attività di specifiche aree cerebrali e di sistemi di neurotrasmissione. E’ pertanto logico che non tutti rispondano alla stesso modo a un dato farmaco. Altra lezione viene dall’oncologia; frequentemente il percorso di diagnosi e cura è impostato sul fenotipo biologico del singolo paziente (2), con una mirata attenzione anche alla nutrizione, ai fattori psicosociali e ambientali. D’altronde, l’epigenetica ha evidenziato come stile di vita, ambiente e dieta influenzano l’espressione dei nostri geni, dimostrando, così, che “la vita” plasma continuamente i nostri tratti genetici.  In quest’ottica, si può intravvedere anche nella medicina occidentale moderna una sfumatura di olismo.

Le malattie e la risposta terapeutica si esprimono in modo diverso nei singoli pazienti. Da queste considerazioni nasce la medicina personalizzata o di precisione, che amplia la propria visione anche agli aspetti nutrizionali e psicosociali. L’agopuntura rientra tra gli approcci terapeutici che, basandosi sull’unicità dell’individuo, non risponde bene ai criteri dei trial clinici, ma rientra a pieno titolo nella definizione di medicina di precisione. Come nella medicina occidentale, ci sono soggetti più o meno sensibili all’azione dell’ago, e qui la scienza ci dice che potrebbero entrare in gioco alterazioni individuali dei livelli di varie molecole, tra cui la colecistochinina. Inoltre, come si sta iniziando a fare anche in occidente, la medicina cinese accompagna il paziente anche correggendo la dieta e gli stili di vita, in questo modo agendo a livello epigenetico.

La medicina moderna è scientifica, necessita di dimostrazioni sperimentali di efficacia e vuole individuare i meccanismi d’azione che legano un dato agente eziologico alla malattia o un certo farmaco alla sua risoluzione. I progressi della medicina moderna sono strettamente dipendenti dalla ricerca fondamentale, che ha permesso di svelare molto dei meccanismi complessi alla base della salute e della malattia. Anche per l’agopuntura, molti risultati sperimentali sono stati  pubblicati per capire come funziona. Helene Langevin ha  dimostrato che l’infissione dell’ago attiva eventi di meccanotrasduzione, cioè un segnale meccanico viene convertito in segnale biochimico, e ha identificato la complessa rete connettivale che avvolge tutti i nostri organi come uno dei bersagli degli effetti terapeutici dell’agopuntura (3). Ancora più dati sono stati ottenuti per spiegare perché l’agopuntura funzione nel sedare il dolore acuto e cronico (4-6). Grazie al rilascio di neuromediatori indotto dall’ago, viene attivata la matrice del dolore e riprogrammata la corteccia somatosensitiva primaria, spiegando anche perché l’effetto dell’agopuntura si mantiene nel tempo.

In breve, il nuovo ”umanesimo” della medicina di precisione e l’approccio scientifico galileiano svelano, in parte, perché l’agopuntura funziona. Non c’è dubbio alcuno sulla necessità di continuare la ricerca sperimentale e clinica per interpretare l’agopuntura secondo i canoni della medicina occidentale.

Jeanette Maier

Dipartimento di Scienze biomediche e cliniche

Università di Milano

  1. Front Pharmacol.2013; 4: 146.
  2. Clin Genet 2021 May 17. doi: 10.1111/cge.13998.
  3. FASEB J (2001) 15: 2275-2282
  4. Neurosci., 04 October 2019 | https://doi.org/10.3389/fnins.2019.01062
  5. Brain 2017, 140:914-927
  6. Pain 2017, 784-793

Ripensando a Socrate

21/05/2021 11:58 - Silvia Candela

I pensieri di Cesare mentre attendeva una pizza rimandano alla questione a suo tempo affrontata da Socrate mentre attendeva la tazza di cicuta (altro menu!) sul rapporto tra giustizia ( quella che ciascuno percepisce come tale, non necessariamente sempre la stessa) e legge, e tutti ricordiamo con quale nettezza concluse Socrate, che si bevve la cicuta. Poi le cose si sono ingarbugliate e alla democratica polis ateniese sono succeduti regimi di ogni genere: il personaggio positivo allora è l’eroe che osa opporsi a una legge contraria alla giustizia, non obbedendovi e istigando alla rivolta per abbattere non la singola norma ma la costruzione normativa liberticida. L’argomento è di arduo approccio per la mia ignoranza, e banalmente mi viene solo da osservare che in democrazia il gioco funziona se la minoranza rispetta quanto voluto dalla maggioranza, anche se in disaccordo, mentre in dittatura la disobbedienza delle leggi “ingiuste”è “giusta”. Ma fortunatamente qui ci limitiamo alle questioni di sanità pubblica, dove è l’evidenza scientifica a dare fondamento alla norma. O dovrebbe essere. Già: perché non sempre l’evidenza esiste e poi il parere scientifico, comunque costruito, è tradotto in norma dai decisori politici, come occorre che accada. Nemmeno nelle questioni di sanità pubblica la questione è così semplice, quindi. Ma per stare con i piedi per terra e tornare a Socrate: la comunità scientifica deve spiegare la ragione che ha ispirato la norma sanitaria, per farla diventare giustizia percepita. Dopo di che c’è la norma, che in democrazia come in tirannia deve essere rispettata, pazienza se non convince tutti. Il nostro ruolo di epidemiologi è quello di spiegare in modo convincente, con dati e argomentazioni. Il controllo del rispetto della normativa tocca ad altri, che devono esercitarlo. Ed è giusto che Socrate beva la cicuta

Medicina tradizionale e valutazione degli interventi

17/05/2021 19:15 - Eugenio Paci

Silvia Deandrea nel suo interessante intervento sul perché funziona? discute un tema controverso, la valutazione della medicina tradizionale o complementare. Una medicina che è interventistica, ma si è sviluppata del tutto indipendentemente- spesso contrapponendosi-alla cultura biomedica moderna e alle sue procedure di valutazione. In questi ambiti, l’uso del trial randomizzato (RCT) è stato assai poco utilizzato e quando lo è stato, come nel caso dell’agopuntura, la valutazione non è risultata convincente. Una parola che ben connota un intervento (agopuntura), trasferita nella nostra cultura biomedica, perde totalmente il suo significato originale perché è in altro contesto culturale. Diventa, per il mondo dove opera la biomedicina, solo un possibile intervento strumentale, da valutare come un qualsiasi farmaco o tecnologia. Questa assimilazione non è così scontata, perché la pratica della medicina alternativa e complementare continua nei fatti a connotarsi per i suoi significati e il suo senso, come avviene per l’esigenza di un approccio olistico, considerato comunque come necessario.

In realtà, ogni nostra narrazione medica di una innovazione tecnologica è sempre contestuale. Un esempio sono le valutazioni sulla genetica, giustamente, per esempio, sempre accompagnate da riflessioni etiche sulla possibile eugenetica o quelle sugli approcci di immunoterapia, in cui la speranza della cura si unisce al mistero e alle metafore sull’invasione. Oggi stiamo parlando di adolopment, cioè valutiamo se il contesto locale è in grado di accogliere le evidenze scientifiche globali, come per esempio le meta-analisi dei trial randomizzati realizzati in tutto il mondo e sintetizzati con complesse tecniche statistiche da adottare in una realtà professionale, culturale e sociale italiana o finlandese (proprio Deandrea sta lavorando per adattare le linee guida europee per diagnosi e terapia del tumore al seno alla realtà italiana). Un processo che la medicina delle evidenze sta cercando di governare, con risultati ancora incerti e da approfondire.

Il nostro approccio metodologico alla valutazione degli interventi, necessariamente riduzionista come è necessario in campo scientifico, non è oggi legato alla causalità meccanicistica. Esempio classico l’aspirina, di cui per decenni non abbiamo conosciuto i meccanismi d’azione, salvo oggi sapere tantissimo ma usarla quasi nello stesso modo. La cefalea dopo poche ore passa e la relazione temporale ci suggerisce la relazione causale. Non conosco, per mio limite, i trial clinici sull’effetto dell’aspirina nella cefalea, ma credo che possano porre molti dei problemi metodologici che troviamo nei trial clinici sull’agopuntura, cioè sono a black-box e scontano l’effetto placebo.

Non ci sono così tante discussioni sull’aspirina, come invece ci sono sull’agopuntura. La scienza ha costruito mondi separati, i laboratori, per studiare questi meccanismi. Oggi l’approccio basato sulle associazioni e la ripetibilità dei risultati, quello metodologico della evidence-based medicine, ha un ruolo importante, talvolta decisivo. Nella sham agupuncture si cerca di ricalcolare un valore medio dell’effetto causale considerando variabili non identificate a cui attribuire la stima media del successo, quindi l’effetto placebo diventa un mediatore in un modello causale. Legare a questa correzione la credibilità della stima è perlomeno misterioso, forse quanto la presenza delle streghe o dei meridiani.

Deandrea sottolinea come questi problemi siano affrontabili nel contesto di una multi-modalità interpretativa. Questo rimanda a una esplicitazione di una prassi valutativa che non sia soltanto fondata sul risultato statistico. L’interpretazione colloca il dato empirico in un contesto, possibilmente esplicito e chiaro, che sia capace di dare un significato causale a una pratica. In questo ambito di valutazione delle tecnologie, gli interventi che hanno mondi di riferimento altri rispetto a quelli della medicina biotecnologica, cioè la cultura dei meridiani, è difficile che possano accogliere procedure che sono da loro lontane e che, usando tecniche statistiche, portano a risultati che contrastano con la credenza. La medicina che oggi si esprime con le diverse narrazioni dell’innovazione tecnologica è consapevole che non tutto è riducibile ai soli studi empirici, e ammette, come spesso si fa, molte ragioni diverse per sostenere risultati empirici incerti, motivando l’uso al fine di limitare la sofferenza o nutrire la speranza. Esigenze di cui la scienza spesso non è opportuno che parli, come avviene per tanti altri aspetti della vita (forse per fortuna), ma che comunque possono trovare risposta solo in un confronto aperto, talvolta anche aspro. Tutto ciò non credo però sia sufficiente a giustificare l’uso di un intervento nella pratica clinica, come avviene con l’agopuntura.

Giusto Cesare

14/05/2021 19:06 - Nunzio

Caro Cesare, hai proprio ragione. Quelle cose che riteniamo giuste, per noi lo sono perché siamo convinti che abbiano valore a prescindere da una eventuale punizione che potremmo subire trasgredendole. Chi si compiace di eludere una regola, magari schivando un’ammenda, non si pone il problema di ciò che è giusto. È ’giusta’ qualcosa che ha un motivo ragionevole, che risponde ad uno scopo, che è opportuna, magari nell’interesse di tutti.

So che nella tradizione ebraica la figura del giusto corrisponde ad una persona capace di distinguere il bene dal male, che rifiuta l’indifferenza e si assume le proprie responsabilità, anche quando è necessario sacrificarsi per gli altri. Allora ho cercato nella Bibbia un riferimento e il primo che mi è capitato è questo:

Se uno è giusto e osserva il diritto e la giustizia (…) se cammina nei miei decreti e osserva le mie leggi agendo con fedeltà, egli è giusto ed egli vivrà (…).” [Ezechiele]

Ed egli vivrà.

Come non fare quello che si potrebbe.

14/05/2021 18:45 - Alessandro Scarafuggi

Caro Cesare, sorprende che dopo oltre un anno dall'inizio della pandemia le riflessioni che vengono proposte nel blog non abbiano trovato una risposta univoca e un sistema di raccolta dati coordinato, funzionale,tempestivo, finalizzato alla adozione di decisioni ragionate. E sorprende ancora di più che la programmazione degli interventi vaccinali sia lasciata al susseguirsi delle prenotazioni soprattutto quando gran parte della popolazione è ormai favorevole a sottoporsi alla vaccinazione. Un caro saluto a tutti!

RtD

14/05/2021 14:30 - Enrico Desideri

Un interessante articolo e da non epidemiologo mi sento solo di proporre con te , Cesare, di affiancare all'indice Rt , l'indice RDt per sorvegliare meglio l' andamento,  la progressione dell'incidenza.

Una scelta politico-culturale barbara

14/05/2021 12:12 - Tommaso Fiore

Il tentativo delle Regioni di eliminare Rt synt dall'algoritmo Iss di valutazione dell'epidemia covid19 è culturalmente riprovevole. Le critiche che da più parti sono state fatte a tale indicatore erano tutte tese a migliorarne la qualità,  o a sostituirlo, come nell'analisi di Cislaghi, con indice più precocemente predittivo, in una logica di sanità pubblica. Invece si cerca di adottare una strategia di puro contenimento della mortalità, giocando in pratica sugli indici di occupazione dei posti letto perché l'Rt hosp non solo è tardivo ma ha impatto decisionale solo nella misura in cui incide sulla resilienza dei servizi ospedalieri.

saluto a Claudio minoia

30/04/2021 15:43 - valerio gennaro

Ciao Claudio!

Grazie per avermi afffiancato nella mia prima positiva collaborazione scientifica con la Giustizia a Genova. Nel 1992 abbiamo fatto riconoscere il ruolo del cromo e dell' amianto nei tumori polmonari dei lavoratori del cromati...

FINALMENTE!

30/04/2021 11:35 - fontana renato paolo

Grazie per il sostanzioso e sostanziale chiarimento. Viviamo sepolti da sigle (acronimi) che occorre pazientemente sbrogliare per poi scoprire, il più delle volte, che non erano necessarie oppure che si tratta di situazioni/documenti/decisioni comunicati in inglese, lingua madre in Italia. Io ho una laurea in Scienze Politiche dal 1971, ma rifiuto di comunicare con chi mi sta intorno con un linguaggio criptico. Ho visto in un film americano: Iwt2cu. Che significa: I want to see you. Ebbene, mi fanno pena coloro che comunicano nei modi usati oggi.

Grazie ancora.

Cesare, sei grande

31/03/2021 19:46 - Daniela Celin

Il mio non può che essere un commento sintetico (per non essere un complimento).

Esiste ahimè un rapporto inversamente proporzionale tra bisogno sociale di intrecciare discipline diverse (dovremmo dire "domanda", ma la domanda presuppone che gli uomini siano "liberi" e non schiavi) e offerta...

Evviva la epi-economia e chi la sa fare davvero

Ben vanga l'interdisciplinarietà

31/03/2021 16:20 - Maria Teresa Giraudo

Concordo pienamente con quanto scritto nel post. L'Epidemiologia ha bisogno certamente in primis di medici, ma anche di biologi, di statistici, di matematici, di fisici, di economisti e forse non ci si ferma qui. Riferendosi al mondo accademico, l'interdisciplinarietà o cmmistione dei saperi è una bandiera spesso sventolata, ma che rimane purtroppo spesso al livello delle intentions to trat. Sogniamo dei Dipartimenti in cui matematici o statistici convivano fianco a fianco con epidemiologi e biologi, tanto per fare un esempio, come succede spesso all'estero. Eppure modificare il sistema rigido dei settori scientifico-disciplinari apporterebbe dei grandi vantaggi anche e soprattutto ai tanti giovani che vorrebbero utilizzare ad ampio raggio le loro competenze e allargarle verso settori diversi da quelli di origine. Sembra sempre più chiaro, inoltere, alla luce del periodo che stiamo vivendo, come la comprensione di quanto ci circonda e i grandi traguardi siano raggiungibili solo tramite un processo di inclusione dei vari saperi. E costruendo quei ponti di cui si dice nel post, usando una bellissma metafora.

Un approccio scientificamente critico

28/03/2021 11:54 - Maria Teresa Giraudo

Certamente l'approccio a decisioni come quelle che concernono il piano vaccinale dovrebbe tenere conto di tutte le dimensioni coinvolte e rendendone poi l'analisi il più essenziale possibile come quella ben delineata nel post. In questo l'intervento congiunto di specialisti, da cui si sia però poi in grado di elaborarae una sintesi, sarebbe auspicabile. Se mi posso permettere un commento personale, devo dire che, come universitaria sì, ma in questo momento lontana dagli studenti, non troppo avanti negli anni e in ottima salute, mi sono posta eccome il problema della scelta delle priorità per la vaccinazione. E' prevalsa poi la responsabilità sociale: condizionatamente al fatto che ne veniva data l'opportunità, andava fatto.

La sfida della complessità

27/03/2021 15:23 - Donato

L'evidente complessità che si evince da questo post ci invita a riflettere su quanto sia anacronistico (offensivo?) scegliere di affidarsi a "saperi specialistici" (e quindi necessariamente particolari e circoscritti) per affrontare questa pandemia. Abbiamo bisogno di epidemiologi, sociologi, data scientist, manager, ingegneri, economisti, filosofi ... e, certamente, anche virologi 

parole sagge

26/03/2021 12:25 - Andrea Vannucci

finalmente un approccio critico e sistemico in mezzo ad un vociare neanche di opinioni, ma solo d'impressioni. grazie

 

Certezza e frequenza del dato. La questione della mortalità COVID19 e dell’eccesso di quella totale.

15/03/2021 12:17 - Eugenio Paci

L’epidemiologia si basa sul dato e il dato è costruito in base a definizioni e classificazioni condivise scientificamente e internazionalmente, come ci ricorda il blog di Cesare Cislaghi.

Avviare, a partire da questo aspetto, la riflessione sulla pandemia COVID19 a un anno dall’inizio della pandemia (Marzo 2020), quando i dati ufficiali COVID19 raggiungono i 100.000 decessi è un utile suggerimento. In questi stessi giorni, il rapporto ISS-ISTAT ci fornisce anche i dati di mortalità totale per l’anno 2020, dove l’eccesso di mortalità totale rispetto al 2015-19 è valutato a 6 cifre già alla fine dell’anno 2020 (N=108.178 da Marzo a Dicembre, i casi ufficiali COVID19 erano stimati 75.891).  Dai dati derivano significati e interpretazioni dei risultati che definiscono le narrative della pandemia COVID19. In una pandemia dove siamo stati giornalmente aggiornati con dati e parametri e tutti noi siamo soggetti a algoritmi presentati come tavolozze di colori, la necessità di comprendere le ragioni di questa discrepanza tra fonti informative è evidente. Tuttavia, essa non è sufficientemente raccontata e conosciuta.

Due premesse, solo apparentemente tecniche. La prima riguarda il rapporto tra l’epidemiologia e il tempo. Le decisioni di policy di quest’anno sono state molto influenzate dai dati, dai modelli (come quello di Ferguson e altri) e dalle narrative sull’epidemie (come quella di Thomas Pueyo, sul martello e la danza). Gli epidemiologi sono sempre stati abituati a lavorare su tempi medio-lunghi, almeno in Italia, due anni al minimo, per avere le statistiche di mortalità totale. Spesso si sentiva dire: a che servono i risultati rapidi, i dati prodotti in fretta? Oggi questo non è più vero. Il prodotto epidemiologico, l’interpretazione dei dati rapida, ha molto influenzato le policy e le decisioni. La seconda riguarda l’universalità del dato. Anche qui, quante volte ci si è confrontati sulla scelta tra registri di popolazione o ospedalieri, stime basate su campioni o su popolazione totale. Lo sviluppo del rapporto dati/comunicazione che si è avuto con questa pandemia ci ha offerto dati globali, aggiornati ogni giorno su siti web e immediatamente promossi sui principali giornali e media mondiali con grafici accattivanti. I dati disponibili hanno scatenato la produzione di elaborazioni statistiche ogni giorno, discusse da profani ed esperti di ogni settore sui media e sui social. Nessuno, in questo anno, ha pensato di limitarsi, nel documentare la pandemia, a studi di campioni. Quando si è provato a fare indagini campionarie, come la survey sulla immunità acquisita, hanno avuto scarsissimo impatto. Dati e comunicazione epidemiologica sono cambiati totalmente, forse in maniera irreversibile, e ognuno vuole il suo dato, l’epidemia nella sua Provincia, magari nel suo Comune e comunque per il suo Paese. Conseguenza di tutto questo è stata anche la nuova stagione delle pubblicazioni, con i preprint, che hanno permesso una discussione rapida dei risultati scientifici, nel bene e nel male.

Rapidi e globali, che piaccia o meno.

In questa situazione, la validità del dato di cui ci parla Cislaghi nel suo blog deve, con molti altri fattori, considerare il tempo. I dati sono, in quest’epoca, sempre preliminari, instabili, in attesa di registrazione, come specificato in ogni grafico. Il sistema informativo rapido è esigente perché connesso alla comunicazione e alle decisioni. Dobbiamo capire cosa è necessario fare per migliorare in corso d’opera la tempistica, ma senza penalizzare in futuro la validità e qualità. Cislaghi approfondisce la definizione di caso, che certamente ha condizionato molto l’interpretazione della pandemia e la sua narrativa. Io qui mi concentro sulla mortalità per COVID19, che è molto condizionata da come il caso di infezione è definito e riflette le molte incertezze da lui ben descritte.

La risposta alla questione classificatoria di decesso data dal WHO nell’Aprile 2020 è stata pragmatica e, a mio avviso, chiara. E’ spiegata nelle linee guida WHO. In parte, è divenuta un pò più complessa recentemente, ma quella dell’Aprile 2020 è una solida base. In termini operazionali è presentata nella codifica ICD. Sono evidenti le implicazioni che queste classificazioni hanno in rapporto all’uso di software di codifica automatica, la cui implementazione da parte di ISTAT è stata, negli anni, assai lenta. Su questo aspetto, che non è solo tecnico ma vitale per la sanità pubblica, sarebbe interessante conoscere l’esperienza e il parere di chi ha lavorato in questi mesi sui sistemi rapidi di mortalità, come EUROMOMO, ma anche di chi si occupa di sistemi informativi e in particolare di mortalità. La attribuzione dicotomica fatta da Office of National Statistics per il Regno Unito  (ONS-UK) a COVID19 con i termini due to COVID19 se nel certificato è la causa underlying o quella ad Involving COVID19 quando il termine COVID19 compare comunque tra le cause di morte, in qualsiasi posizione, ha una sua logica. Include i casi clinici anche se può, forse, ad attenta revisione portare a qualche sovrastima. E’ trattabile facilmente dalla codifica automatica. Non include comunque i decessi che possiamo chiamare falsi negativi, quelli per esempio nelle case di riposo dove, in presenza di molte comorbidità, non si era, nella prima fase, ipotizzata la presenza di COVID19.

In breve, la semplificazione può aver sacrificato la validità (rivedibile) al tempo di produzione del dato rapido (che però è essenziale per la policy).

Al momento, considerando l’eccesso totale di mortalità generale rispetto agli anni 2015-19, i casi due to COVID19 sono stati stimati come l’85% del totale Involving COVID19, cioè dei casi con la citazione in qualsiasi zona del certificato. L’errore è considerato limitato, e questo è sicuramente più vero nelle successive ondate, quando il numero di test molecolari per il virus è molto aumentato. Le stime inglesi sono aggiornate settimanalmente, Public Health England analizza in dettaglio la mortalità in eccesso settimanalmente fornendo una analisi tecnica assai approfondita ma anche discutibile. Sarebbero necessari approfondimenti metodologici per capire meglio queste nuove misure che si stanno proponendo a livello internazionale e che si basano su regole da considerare improvvisate e non pienamente condivise. L’importante però è che ONS -UK e altri centri di epidemiologia e statistica le stanno producendo.

Tra questi dati, è assai importante il luogo di morte, che ha dimostrato l’ importante eccesso di mortalità totale, l’ epidemia nascosta, che si è verificata nella prima ondata nelle case di riposo. In Gran Bretagna oggi si pubblicano dati settimanali dei residenti in home care. Un monitoraggio costante, certamente particolarmente utile per valutare la vaccinazione in questi soggetti per lo più anziani e con multicronicità.

Da questa esperienza discende la necessità urgente di (RI)COSTRUZIONE dei sistemi informativi nazionali per la salute, la sanità e il welfare, con una ottica universalistica, integrata e nazionale. Questo non potrà che partire dal riconoscere la grave insufficienza dei sistemi informativi e di monitoraggio stand-alone come sono quelli tipici delle patologie infettive, che vengono attivati per singole patologie e che hanno portato, in assenza di informazioni complementari, a non vedere una larga fetta della epidemia COVID19, circa il 30%, quasi 35000 decessi, di quelli totali in eccesso e in larga parte attribuibili in larga parte a COVID19. In un recente webinar Italiano su RSA e COVID19, organizzato da INSH/Univ.SantAnna/ISqua, nella sessione epidemiologica che ho introdotto presentando la realtà Italiana,  la Dottsssa Comas Herrera, che ha organizzato un grande Network internazionale per lo studio dell’impatto epidemico sulle home care, ha riportato dati su 22 paesi con una stima complessiva che valuta nel 40% il contributo delle case di riposo all’ eccesso totale di mortalità totale, e larga parte di questi decessi non erano tra quelli ufficialmente COVID19.

Una questione dolorosa e grave per tanti aspetti, ma che finora, soprattutto in Italia, è stata affrontata soprattutto dalla magistratura. ISS e ISTAT hanno pubblicato il dato di mortalità totale 2020, suddiviso per aree territoriali e in tre periodi temporali. Ci sono i dati per età/sesso, che confermano stime di altri paesi, ma non vengono presentati i dati per luogo morte, che pure sono presenti nei certificati di morte. In Italia gli unici dati disponibili su base di popolazione, almeno a mia conoscenza, sono quelli dell’Unità Operativa di Epidemiologia di ATS Milano pubblicati nel Maggio 2020, che ho discusso nella mia introduzione al webinar. La stima era di circa un 30-40% dei decessi attribuibili a decessi in casa di riposo. Dati preliminari, ancora in attesa di conferma. Ma che rimarranno pressoché unici e che non si accompagnano, almeno per ora, a valutazioni durante la seconda ondata (da Ottobre 2020 a Gennaio 2021). Pochi dati, aneddotici, sono stati per ora comunicati per dimostrare, in qualche area, l’impatto della vaccinazione.

E’difficile capire perché non si pubblichino i dati sul luogo di morte. E ‘opportuno ricordare che il Governatore Cuomo, a New York, tra i primi a usare il sistema rapido di mortalità e a dichiarare il grande tributo dei decessi in casa di riposo, è oggetto di una indagine giudiziaria per aver nascosto informazioni che pure esistevano. Sarebbe utile sapere se queste informazioni esistano o no, e che venissero comunque detti i loro limiti e  messi comunque a disposizione, seppure incompleti,  insieme agli altri dati. Sarebbe veramente un disastro se ancora una volta il rilascio di queste informazioni dovesse venire per l’azione della magistratura.

con una settimana di ritardo... ahimè!

05/03/2021 19:30 - Cesare Cislaghi

Settimana scorsa avevamo inviato questa stima del "probabile rischio futuro" elaborata con MADE e ci si stupiva che  risultasse al primo posto per gravità di rischio il Friuli VG ed al quarto il Veneto che invece il dpcm considerava ancora Regioni gialle.

Oggi con un ritardo di sette giorni le due Regioni vengono definite arancioni: non è che forse l'"algoritmo" usato dal Ministro "vede" in ritardo? e lo stesso successe a inizio febbraio quando quasi tutta Italia fu fatta gialla e puntuialmente dopo 15 giorni, a metà febbraio, i contagi hanno ripreso a salire! all'AIE (vedi la lettera pubblicata) non era sembrata la scelta opportuna perchè ci si basava su indicatori elaborati con MADE che si accorgono di ciò che sta succedendo prima di quelli che verngono utilizzati dalla cabina di regia: non è il caso di rivederli?

MADE è ad accesso libero per tutti, privati cittadini e istituzioni pubbliche, regionali e centrali! dargli un occhiata ogni tanto potrebbe servire prima di prendere decisioni importsnti ...

qualche riferimento di letteratura su Rt ed RDt

28/02/2021 16:54 - Cesare Cislaghi

Caro Andrea,

come tu ben sai l’Rt è un indice che nella sua formulazione adottata dall’Iss si rifà all’articolo di Cori A. et al. seguente:

Cori A, Ferguson NM, Fraser C, and Cauchemez S, “A New Framework and Software to Estimate Time-Varying Reproduction Numbers During Epidemics”, American journal of epidemiology 178(9), 1505-1512, https://doi.org/10.1093/aje/kwt133

Per quanto riguarda invece l’RDt il riferimento può essere l’articolo di Giraudo et al. pubblicato sul numero speciale di E&P per l’epidemia Covid-19:

http://www.epiprev.it/intervento/rt-or-rdt-question

Il nome di RDt, indice di replicazione diagnostica, l’ho coniato io quando pochi giorni dopo l’inizio dell’epidemia nell’impossibilità di calcolare l’Rt per mancanza dei dati necessari ho applicato alle frequenze pubblicate dalla Protezione Civile un semplice indice usato per determinare lo sviluppo di una serie temporale a vari lag. Dopo le mie prime incerte applicazioni mi sono accorto della potenzialità del metodo in virtù soprattutto della semplicità dei calcolo e della possibilità di effettuarlo con i soli dati pubblicati.

E’ con soddisfazione l’aver visto poi che altri all’estero lo usano seppur chiamandolo in modo diverso, Tra questi ad esempio il Robert Koch Institut:

https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Projekte_RKI/Nowcasting.html

e la relativa metodica la puoi trovare ad esempio descritta in questo articolo:

an der Heiden, M, Hamouda, O, “Schätzung der aktuellen Entwicklung der SARS-CoV-2- Epidemie in Deutschland - Nowcasting”, Epid Bull 2020;17:10–16, https://doi.org/10.25646/6692.4

Ultimamente l’RDt sta avendo molta “fortuna” perchè è capace di leggere l’andamento dell’epidemia nelle varie Regioni con vari giorni di anticipo rispetto all’Rt. La mia opinione, comunque, è che l’RDt non deve sostituire l’Rt che è calcolato sui soli sintomatici, ma lo deve affiancare per offrire un altro punto di vista che spesso risulta utile se non anche necessario.

A proposito di Astra-Zeneca e altro

27/02/2021 11:26 - Alessandro Gianni

Qualche giorno fa ascoltavo su RAI1 un’intervista al Prof. Remuzzi, che sosteneva con entusiasmo l’impiego del vaccino Astra-Zeneca, capace di eliminare, nei vaccinati, le forme gravi. Quindi non evita l’infezione, ma la rende (nei vaccinati) clinicamente lieve/pauci-sintomatica. Purtroppo nulla veniva detto sulla contagiosità di queste forme lievi: un quesito assolutamente fondamentale. Non mi dilungo, e allego il link a un articolo che affronta  il problema: "What if the vaccines reduce the severity of COVID-19 but not the transmissibility? A nightmare".Temo che l’entusiasmo per il vaccino Astra-Zeneca (e speriamo solo di questo) debba attendere una risposta scientifica ed attendibile a questo fondamentale quesito. Buona lettura. https://www.medscape.com/viewarticle/945433?src=mkm_ret_210225_mscpmrk_eumonthly_int&uac=22276HV&impID=3211478&faf=1

Bigliografia su Rt e RDt

26/02/2021 20:06 - Andrea Messori

Ringrazio anzitutto AIE per le validissime iniziative che sta portando avanti. Vi sottopongo un'osservazione piuttosto specifica: per chi e' interessato ad approfondire gli aspetti tecnico-scientifici dei vari metodi usati nell'epidemia COVID, riguardo alla controversia RDt vs Rt emerge il quesito di come si chiamino in Inglese questi due termini. In tal modo, chi e' curioso scientificamente puo' esplorare per conto proprio la letteratura internazionale. Se MADE, inoltre, proponesse qualche bibliografia in Inglese pubblicata in argomento su riviste PubMed, l'esigenza sarebbe sia quella di conoscere gli articoli che hanno definito il parametro (cioe' Rt o RDt) sia quella di conoscere gli studi epidemiologici di maggior rilievo che hanno usato Rt e RDt.

Grazie,
Andrea Messori
Regione Toscana
Firenze

CFR o IFR ?

23/02/2021 18:35 - Aldo Rosano

Caro Cesare,

nel caso del Covid-19 è evidente che il CFR nella prima fase sovrastimava la letalità, essendo diagnosticati i soli casi gravi.  La mia riflessione dovrebbe servire ad interpretare correttamente gli andamenti temporali e spaziali del tasso di letalità apparente fornito da MADE. Le variazioni del CFR finora osservate sono dipese in massima parte, se non del tutto, dalla variabilità del denominatore.

L'IFR si è potuto calcolarlo in situazioni di "esperimenti naturali" come quelli del focolaio comparso su una nave da crociera , la Diamond Princess ed in altre situazioni analoghe. Per una malattia infettiva la presenza di anticorpi dovrebbe essere una evidenza certa del contagio, tutti i contagiati costituiscono il denominatore ideale per stimare la letalità. Naturalmente è impossibile conoscere questo numero a livello nazionale, ma è possibile stimarlo, come fatto da ISS e Istat nell'indagine sulla sieroprevalenza condotta la scorsa estate.

il calcolo della letalità è praticamente sempre solo un CFR, ma l'importante è che il rapporto CFR/IFR sia ipotizzabile costante

23/02/2021 13:34 - Cesare Cislaghi

Caro Aldo, concordo con te su tutto però vorrei puntualizzare il fatto che la letalità è praticamente sempre calcolata come CFR e non come IFR perché le patologie necessitano sempre di un processo diagnostico che non arriva ad essere mai completo. Negli anni ’70 ad esempio a Trieste c’era un bravo anatomo patologo, il prof. Luigi Giarelli che, seguendo una tradizione austriaca, osservava autopticamente una percentuale molto elevata di defunti e la causa di morte era definita, non sempre rispettando le regole, anche sui riscontri autoptici. La conclusione era che a Trieste venivano certificati molti più defunti di tumore che nelle altre città e questo perchè venivano trovate nelle autopsie molte lesioni oncologiche non diagnosticate in vita. E’quindi probabilmente vero che ci siano molti più casi di contagio da Colvid-19 di quelli certificati e ma la letalità sarà sempre solo la percentuale dei soli casi diagnosticati che esitano in decesso a causa della patologia stessa, anche se calcolata su dati clinici individuali.

Sulla proporzione dei casi diagnosticati rispetto al complesso dei contagiati vorrei però evidenziare come nelle ultime settimane la percentuale dei ricoverati e dei ricoverati in terapia intensiva sia rimasta costante rispetto al numero dei casi positivi. Questo dovrebbe significare che l’eventuale sovrastima della letalità potrebbe essere rimasta costante e quindi dovremmo poter dare rilevanza alle variazioni nel trend della letalità. Allora dovremmo capire perché in ottobre-novembre la letalità era attorno al 2% e poi è cresciuta anche oltre il 3% per poi oggi ridiscendere: come spiegare queste variazioni anche maggiori del 50% se invece le percentuali dei ricoverati sono state costanti? Questo è il risultato del calcolo della letalità ed a questo dovremmo cercare di dare una spiegazione.

Esprimo il mio apprezzamento

05/02/2021 14:59 - Monza e della Brianza

Esprimo il mio apprezzamento per l'articolo e per mantenere alto il livello di attenzione sui servizi consultoriali ai fini di favorire un potenziamento degli stessi
Avevo partecipato al vostro convegno di condivisione dei dati della ricerca e sarei interessata a portare anche l'eprienza della nostra azienda
Grazie
Cordialmente
Patrizia Zanotti t

parliamone ora

01/02/2021 15:33 - silvia candela

L’argomento proposto da Cesare questa settimana è centrale e tempestivo. Lo stress test imposto da covid-19 al S.Sanitario ne ha messo in luce le falle, determinate non solo dal sotto-finanziamento ventennale e quindi non riparabili da un semplice pur cospicuo e indispensabile afflusso di fondi. Discontinuità rispetto al recente passato quindi, ma come? L’articolo propone alcune questioni di fondo: rapporto pubblico-privato, ministero-regioni, medicina di territorio-ospedale. Per ciascuna di queste occorrerebbe discutere contenuti, strutture, organizzazione, formazione. Anche: rapporti con università, rapporti con altre strutture territoriali, tra cui i SS.Sociali e la scuola, tipologie di contratti di lavoro, ecc. Mi chiedo se su questo tema ( la Sanità che ci serve, dopo questa pandemia e in preparazione di altre prossime venture), partendo dal Blog di Cislaghi E&P non possa aprire una call di articoli/interventi sui diversi temi, chiamando a raccolta esperti, esperienze, idee. Credo che i temi proposti da Cesare negli ultimi due interventi sul blog meritino di più di un affrettato commento

Su un punto non ho dubbi: la

28/01/2021 18:33 - Daniela Celin

Su un punto non ho dubbi: la tutela della salute non deve assolutamente essere privatizzata! Le logiche e la natura del privato sono, per loro stessa natura, in conflitto con il pricipio di tutela della salute. Chiedere al privato di tutelare la salute è come chiedere allo scorpione di non pungere la rana che lo sta portando sulla schiena mentre attraversa un corso d'acqua (vedi favola di Esopo).
Quanto alla discontinuità, sono d'accordo. Ma bisogna capirsi su cosa si intende per discontinuità. Il primo cambiamento che farei è abolire la mutualità integrativa, che sottrae risorse al sistema pubblico e non mi risulta produca salute. Per venire poi all'organizzazione della sanità e alle funzioni degli interpreti, credo che la discontinuita stia nel mettere in pratica le idee che abbiamo "sventolato" dall'833 ma che non abbiamo mai attuato fino in fondo. Non vorrei cadere nelle frasi fatte, ma mi sono fatta l'idea che i pricipi dell'833 piacciano a molti, a parole, ma fanno l'interesse di pochissimi, a conti fatti.

Facciamo parlare i tassi? La legge 29/2019 lo favorisce

29/12/2020 12:36 - Valerio GENNARO

Legge 29/2019 è orientata alla sistematica, periodica e tempestiva sorveglianza epidemiologica attraverso il rafforzamento dei registri tumori e, soprattutto, dei referti epidemiologici. Quando cominceremo ad utilizzarla? Questa legge tra pochi mesi compirà due anni.

E se oltre a contare solamente i decessi (poco, male ed in ritardo) si cominciassero a contare anche i malati ed altri indicatori di esito (uso di farmaci, ecc.)?

Quando cominceremo a pretendere che l'epidemiologia descrittiva ed analitica si basi anche su dati statistici completi, corretti e tempestivi?

Forse eviteremmo di trovarci nel 2021 ancora a questi punti di analisi inconcludenti, contradditorie ed opinabili o francamente sbagliate, perchè affette da "business bias".

Intanto "facciamo parlare" in ogni comunità in ogni periodo i tassi standardizzati o i tassi specifici per età. Sono ancora enormi le loro potenzialità inespresse.

Chi “teoricamente” dovrebbe avere l’onere di identificarne una?

29/10/2020 14:19 - Donato Scolozzi

Caro Cesare, guardando i dati a ieri (ed avendo smesso di seguire i talk show) mi chiedo quale sia un modello di governance corretto per la gestione di questa pandemia. Abbiamo situazioni come la Valle D’Aosta che dedica ormai alla pandemia quasi 0,91 posti letto per 1.000 abitanti e la Calabria che invece ne ha appena 0,07, contro una media nazionale di 0,27 posti letto per 1.000 abitanti. Eppure le opportunità di contatto sono state ridotte per tutte le regioni allo stesso modo e forse in assenza di un intervento “lineare” da parte del Governo le regioni NON avrebbero fatto (o potuto fare legittimamente) NULLA. Se qualcuno (il governo, una regione, una ASL, un soggetto privato che analizza i dati disponibili) avesse i dati di cui parli e fosse in grado di identificare una zona rossa, a chi spetta ed a chi sarebbe auspicabile spettasse la decisione di “chiudere”?

CON IL SENNO DEL POI. Epidemiologia od EpideMOLLOgia?

26/10/2020 17:21 - valerio gennaro


Si, siamo arrivati in ritardo. A livello internazionale, nazionale, regionale, provinciale, cittadino. Sia su micro scala SPAZIALE come i quartieri, luoghi di lavoro, di vita e di spostamento (bus, ecc.) sia TEMPORALE.
Un vero disastro sociosanitario ed economico.

Come epidemiologi abbiamo fallito in modo evidente nella creazione di un sistema efficace di epidemiologia descrittiva, analitica ed eziologica orientato alla salute e sanità pubblica. Sistema sa routinario sia, ancor più, emergenziale, come servirebbe ora.

Quelli che come noi avevano segnalato (da anni) questo pericolo sono stati spocchiosamente allontanati (da quelli che sono li da 40 anni e dai loro "naturali" successori).

Se l'epidemiologia continuerà ad essere mal gestita e poco evidence-based non lamentiamoci se anche la politica non saprà essere convincente e darà messaggi contradditori e poco convincenti.

Comunque non è mai troppo tardi. Da questa catastrofe epidemiologica, si potrebbe risorgere. Ma qualche vecchio esperto dovrebbe essere convinto ad diventare spettatore..

a proposito del vaccino antinfluenzale

12/10/2020 15:17 - FRANCESCA MALERBA

Oggi ho assistito ad una puntatat della trasmissione LEONARDO su RAI 3 e mi ha sbalordito come la conduttrice abbia liquidato l'intervento del Dott. DE MICHELI.
Mi è venuto alla mente questo quesito: forse perché avesse espresso qualche dubbio in proposito dell'efficacia assoluta del vaccino antinfluenzale? Ho trovato l'opinione del Epidemiologo molto equilibrata e superpartes.

Buongiorno ho 61 anni e fumo

28/09/2020 07:03 - Graziella

Buongiorno ho 61 anni e fumo da quando ne avevo 15 ma in maniera molto moderata...quando ero giovane non ho mai superato le 8/10,per un breve periodo,poi sono scesa a 3/5, successivamente a 2 ed ora da diversi anni,ne fumo solamente 1 la sera...premetto che non ho particolari patologie, ma soffro di extrasistoli legate all'ansia, soffro di Dap e depressione già fin dalla pre adolescenza,il fumare quell unica sigaretta che a volte possono diventare 2 in particolari occasioni mi da molto piacere.. quanto può essere alto il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari legate a questo vizietto?
Attendo una risposta, grazie

les neiges d'antan

30/08/2020 14:46 - silvia candela

Negli anni ’70 e in parte ’80 ho lavorato come medico del lavoro con molti colleghi sul tema della salute in fabbrica insieme con il sindacato e i lavoratori. Si individuavano i problemi principali discutendoli in assemblee affollatissime e si tracciava il percorso di miglioramento della situazione integrando le competenze tecniche con le esperienze quotidiane di chi era in fabbrica. Abbiamo affrontato e risolto, o avviato alla risoluzione, diversi problemi (esposizione a Pb polveri e rumore in cermica, ad amianto nel cemento-amianto, infortunistica in edilizia). Recentemente il sindacato ceramisti di Reggio Emilia ha prodotto un video che ripercorreva quella esperienza, documentando il contesto, la situazione nelle fabbriche, le azioni intraprese, le relazioni tra i vari soggetti. Non agiografico, di onesta fattura, interessante. E’ stato portato in giro nei vari comuni della zona, ancora oggi prevalentemente votati alla produzione di piastrelle ceramiche. I giovani operai presenti, non numerosi, lo hanno apprezzato come reperto di un glorioso tempo passato, non replicabile. Un giovane assessore dem lo ha definito “romantico” (les neiges d’antan). Perché? Le ragioni sono ovvie e note: la riduzione drastica dei lavoratori nelle aziende ormai altamente automatizzate, polverizzati sui turni h24 (parlano poco tra loro), la loro appartenenza a imprese diverse, a cui sono appaltate lavorazioni specifiche un tempo prodotte “in casa”, i contratti a termine che provocano paura di perdere il lavoro se.., la riduzione sostanziale dei vecchi fattori di rischio, oggettivi e riconoscibili, e l’introduzione di altri più sottili e più difficilmente documentabili (fattori ergonomici, stress, calo di autostima, depressione, a volte in fondo mal di vivere). E’ il campo arido e sconfortante dell’individualità-individualismo da cui è arduo approdare alla soggettività-socialità perché l’omogeneità di condizioni di lavoro e di rischio non c’è più né pare probabile il suo ripristino, almeno nel settore manifatturiero che io conosco (mi piacerebbe essere smentita). In altri contesti forse, utilizzando i social in luogo della vecchia assemblea operaia per discutere e decidere: i rider ad esempio, i lavoratori amazon, i cittadini sui temi dell’ambiente vicino a casa. Non a caso l’epidemiologia ha incominciato ad interessarsi a qualcuno di questi gruppi e a queste modalità di rilevazione della soggettività. E le vecchie forme di aggregazione operaia? Sono les neiges d’antan? O no?

sono un inquilino che vive da

29/08/2020 16:44 - stefano

sono un inquilino che vive da 5 anni in un appartamento in affitto a Roma , per caso ho scoperto che il assone che fornisce l'acqua potabile al mio appartamento è in amianto , ho fatto varie verifiche in istituti specializzati ed è risultato che oltre che il cassone è in amianto questo essendo vecchio con le pareti interne sfarinate rilascia fibre anche nell'acqua che arriva nell' appartamento .
Posso chiedere la rescissione del contratto e il risarcimento dei danni ? , la rescissione del contratto prevede se accordata dal giudice la restituzione di tutti i canoni di affitto dall'inizio del contratto , perche indebiti in quanto l'immobile aveva un vizio pericoloso per la salute umana , i soldi della ristrutturazione che sono 25.000 eu. posso averli indietro ? Stefano

A proposito di vaccino anti-covid!

29/08/2020 07:29 - Marco Marchi

La corsa attuale a chi "arriva primo" sembra caratterizzata solo da priorità economiche che contrastano con ogni principio di precauzione/cautela! Saltando alcune fasi del processo usuale di messa a punto vaccinale si corre il rischio di andare incontro ad una possibile catastrofe: una mozione di avvertenza in tal senso mi sembra opportuna da parte di chi ha responsabilità della nostra salute pubblica.
MM

UNA TESTIMONIANZA DAL SOCIALE

24/07/2020 11:30 - sara

Quale testimone diretta (operatrice sociale addetta all'accoglienza profughi), a dicembre gli ospedali pubblici erano in uno stato di totale precarietà: non c'era il personale necessario, nei magazzini non c'era più niente (la Lombardia ha tagliato e premiato i manager ospedalieri che li sgomberavano), la sanità era stata privatizzata (86% in Lombardia), era divenuto ormai impossibile fare esami anche urgenti se non minacciando di chiamare i carabinieri (storia realmente vissuta dalla sottoscritta)...
Sono anche testimone indiretta di come i sanitari non siano stati salvaguardati - i morti sul campo che ci sono stati sono precisamente dovuti a carenze dirette del sistema sanitario nazionale (mascherine, tamponi inesistenti ovunque.
In Piemonte stanno continuando a tagliare e a privatizzare. Chiedo che la politica smetta di scagliare i cittadini in situazioni di totale incostituzionalità, limitando le loro libertà e si prendano finalmente le loro dirette responsabilità. Cosa che non fanno e continuanno a non fare.
Senza prevenzione sarà di nuovo una follia.

A mio parere, non è corretta

24/07/2020 07:51 - Celestino Panizza

A mio parere, non è corretta l'affermazione che la figura 1 mostri chiaramente che l’entità dell’epidemia nelle diverse Regioni sia stata direttamente proporzionale al ritardo con cui è stato attuato il lockdown rispetto alla comparsa dell’epidemia.
Il grafico mostra sì una relazione ma molto debole e ambigua. Penso che abbiano giocato piuttosto anche altri fattori nel determinare l'evoluzione della epidemia. Innazitutto l'approccio adottato dai diversi sistemi sanitari regionali nelle condizioni di date dell'inzio della pandemia.

Sono qui per testimoniare al

17/07/2020 10:06 - david muhammed

Sono qui per testimoniare al mondo la bontà di David Muhammed
ero stufo di herpes1 e 2 e stavo cercando aiuto quello
mi aiuterà, conoscerne uno che mi aiuterà, quando il mio amico mi parlerà di David
Muhammed e mi ha dato la sua e-mail e l'ho contattato, e glielo dico
il mio problema, mi ha detto che ha la cura a base di erbe per l'herpes1 e 2 i
era così felice di sentirlo e mi ha anche fatto riferimento a molte persone
aiuta anche con la cura a base di erbe, ero così felice che ci sia cura per
questo herpes1 e 2 ho richiesto per il prodotto nei prossimi 4 giorni il
Erbe era al mio posto negli Stati Uniti, l'ho preso secondo le sue istruzioni
dopo tutto e sono andato in ospedale per fare il controllo e il risultato
è stato negativo e ne sono rimasto molto contento, gli ho inviato nuovamente un'email e ringrazio
lui e io volevamo pagarlo, ha detto che avrei dovuto prendere i miei soldi
via, mi ha detto che avrei dovuto parlare di lui al mondo, quindi lo sono ora
qui per dire al mondo come David Muhammed mi ha salvato la vita, è un uomo
con la propria destinazione puoi credere in lui con la tua vita e lui
ti darà un buon risultato, eseguirà anche tutti i tipi di malattia come


Incantesimo di soldi
Incantesimo della porzione di salute
Promozione nel mondo degli affari
Incantesimo di attrazione
Strega a casa
Incantesimo ex
Incantesimo di guaritore spirituale
Incantesimo d'amore
Incantesimo della lotteria
Incantesimo di gravidanza
Incantesimo di promozione
vudù
Incantesimo di matrimonio
Incantesimo anima gemella
Incantesimo di protezione
HIV / AIDS
Rimanere incinta
Cura qualsiasi tipo di malattia corporea
ECCETERA
contattalo tramite la sua email
indirizzo: muhammedspellcast@gmail.com oppure puoi anche contattarlo su WhatsApp +2347059007941