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Sicuramente, come dice Carlo nel post, il problema più urgente dei MMG è un problema di numeri, pochi medici e troppi pazienti, ma credo sia anche un problema di funzioni oltre che di inquadramento del loro ruolo. Se si pensa a cosa diventerebbero gli ospedali se tra il personale ci fossero solo medici, ci si potrebbe poi chiedersi se sia  proprio opportuno che nel territorio ci siano praticamente solo medici e  quanto lavoro dei MMG sia realmente vera attività « da medici ».

Ma oggi i MMG sono in grado di fare compiutamente da medici, cioè fare prevenzione, fare diagnosi, fare terapie? Ovvero, per lo più, i MMG si occupano prevalentemente solo di malesseri e smistano ai colleghi specialisti i pazienti malati?  Quante delle attività che oggi fa un MMG potrebbero invece essere svolte tranquillamente da un infermiere professionale?

Il MMG è oggi un medico isolato nel suo studio, che svolge compiti certamente non di alta clinica, che a fatica riesce a mantenersi aggiornato ed a crescere professionalmente.
che senza disporre di tecnologie diagnostiche a fatica può realmente svolgere compiti clinici?

Forse meglio sarebbe se i pazienti avessero come riferimento un "assistente sanitario", con la preparazione del livello di quella di un infermiere professionale,  e che sia in grado di  dare dei consigli di base e di essere l’interfaccia di una equipe medica che lavora congiuntamente in un poliambulatorio.

L’assistente sanitario potrebbe occuparsi anche di promozione, prevenzione e educazione sanitaria. Potrebbe svolgere per meta tempo il compito di ascolto dei pazienti e per metà essere di supporto ai medici nel poliambulatorio. Il poliambulatorio dovrebbe poter svolgere compiutamente le attività cliniche, diagnostiche e terapeutiche, e potrebbe avere anche compiti di primo pronto soccorso ma in via generale vi si dovrebbe accedere solo su indicazione dell’assistente sanitario.

Non so se queste “fantasie” abbiano senso e possano fornire spunti per un nuovo sviluppo della sanità territoriale. Ma certamente la medicina del territorio, è un settore da ripensare e forse non basterebbe oggi solo aggiustarne i numeri.

E' palese che vi siano molti Enti pubblici e privati che operano per la gestione del problema amianto con funzioni , compiti, competenze, professionalità diverse. Nessuno è così ingenuo da pensare di esaurire nel SSN questa complessità . Detto questo però è necessario affermare che per quanto attiene la salute delle popolazioni attuale e futura il referente istituzionale che ha questa responsabilità di governance e l'autorità sanitaria pubblica che deve svolgere un ruolo di supervisione dei progetti di bonifica e di governance nella gestione del tema.Nessuna preclusione se qualche Onlus vuole partecipare , ma questo deve avvenire sotto la supervisione dell'autorità sanitaria pubblica.

Spett.Le.Rivista

Egregi firmatari,

ho letto con attenzione la vostra petizione sull’attribuzione esclusiva della gestione di una serie di problematiche legate all’amianto agli enti e istituti del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) senza nessuna deroga.

Condivido senza esitazione il "principio" che la centralità pubblica nella gestione del rischio amianto sia determinante, e mi auguro che questa iniziativa possa rappresentare uno stimolo concreto affinché le istituzioni competenti siano finalmente motivate a formare giovani professionisti e applicare in maniera efficace le normative vigenti, che da oltre 35 anni definiscono percorsi, ruoli e responsabilità precise che vi evidenzio non tutte in capo all'SSN come da Voi ipotizzato

Tuttavia, pur comprendendo l’intento, ritengo questa proposta non solo ideologica e probabilmente antitetica alle leggi dello Stato, ma di fatto inapplicabile nella realtà operativa, perché talmente esclusiva da poter passare inapplicabile giuridicamente e fattivamente. L’idea di concentrare tutte le attività nel SSN, escludendo enti specializzati che da anni svolgono queste funzioni, appare una semplificazione che rischia di compromettere l’efficienza e la qualità dell’intero sistema di gestione del rischio amianto, che tutti possiamo condividere ha necessità di una profonda e importante revisione. Etimologicamente Il termine "revisione" deriva dal latino revisĭo, -ōnis, a sua volta derivato dal verbo revidēre, composto da re- (di nuovo, indietro) e vidēre (vedere, guardare). Quindi, etimologicamente, "revisione" significa "guardare di nuovo", "rivedere con attenzione".Accostando 35 anni di percorso che molti di Voi hanno vissuto appieno al significato immediato perciò , credo che un controllo, un esame attento per correggere, migliorare o aggiornare qualcosa, sia ben più profondo di questa petizione. Perché "revisione" porta con sé un senso più profondo legato al concetto di consapevolezza e miglioramento guardando al nuovo.

Entrando nel merito della proposta che ho sottoscritto con profonda vicinanza allo Stato che siamo tutti noi :

Punti critici della petizione e distoglimento di competenze

1. Informazione sui rischi e gestione dei materiali contenenti amianto

Attualmente svolta da ARPA, ISPRA, Sportello Amianto Nazionale su delega di 4000 comuni italiani, e da ordini professionali riconosciuti dallo Stato e dalla Cstituzione

Il SSN non ha attualmente né il know-how né la struttura operativa per svolgere queste funzioni in autonomia.

2. Formazione sulla gestione dell'amianto e sicurezza

Attualmente realizzata da migliaia di enti di formazione accreditati, INAIL, università, associazioni professionali.

Il SSN non ha esperienza specifica e di fatto risulterebbe allo stato attuale anche probabilmente giuridicamente incompetente nell'oscurame la legittimità di enti di diritto pubblico e privato che già fanno questo sia per i privati che per la funzione pubblica.

3. Salubrità e igiene dell’ambiente di vita e di lavoro

Monitorata da ISPRA, ARPA, ASL, enti locali.

Il SSN non ha strumenti per un monitoraggio ambientale sistematico. Non ha squadre preparate a questo allo stato dell'arte e costruire una linea operativa esclusiva in merito costituirebbe una profonda ristrutturazione per altro neppure di competenza dello stato centrale ma per molti aspetti delle autonomie regionali.

4. Vigilanza sul territorio per dispersione di fibre

Svolta da ARPA, ISPRA, laboratori specializzati, forze dell’ordine.

Il SSN non ha la capacità investigativa e operativa per queste attività allo stato dell'arte.

5. Informazione ai cittadini e raccolta di segnalazioni

Oggi gestita da Sportello Amianto Nazionale per delega di 4000, Amministrazioni Comunali Italiane, Regioni, ARPA, ASL.

Il SSN non può sostituire e oscurare canali informativi specialistici già esistenti se non con una legislazione puntuale che per altro porterebbe forse anche aspetti anticostituzionali e comunque il cambio radicale implicherebbe non solo i rami del parlamento ma le autonomie di primo e secondo grado.

6. Gestione dei rifiuti di amianto abbandonati

Competenza di Comuni, aziende municipalizzate, ARPA, forze dell’ordine.

Il SSN non ha competenze logistiche o amministrative per la gestione dei rifiuti. Che per altro si osserva con questo punto della petizione parrebbe che i firmatari vorrebbero anche un SSN che so sostituisce a 15.000 imprese che orbitano nel settore della bonifica e della consulenza amianto in piena osservanza delle leggi dello Stato

Conclusione

Mi auguro fortemente che una gestione pubblica efficace e coordinata possa essere implementata e, come Sportello Amianto Nazionale, restiamo sempre a disposizione del pubblico per supportare cittadini e istituzioni in questa sfida cruciale. Ricordo che la nostra organizzazione è legittimata ad agire per nome e conto di oltre 4.000 amministrazioni pubbliche Italiane e per quanto io stesso nutro la speranza ci possa essere la possibilità di migliorare, oggi è inconfutabile che siamo un servizio di utilità pubblica che collabora legittimamente con Comuni, ed è partner dell’informazione per organi centrali dello Stato, come ente del terzo settore regolarmente riconosciuto ed inquadrato nella legge e nella costituzione.

Inoltre, per quanto mi riguarda personalmente, la mia battaglia per la comunicazione e la sensibilizzazione sul rischio amianto è da sempre al servizio dello Stato e delle sue istituzioni che proteggono il futuro dei nostri giovani e mi auguro di poterle aiutare a farlo meglio di come un sistema amministrativo, burocratico e non politico ha fatto in questi 35 anni. La mia devozione alla repubblica Italiana e il mio umile contributo in tema amianto è per altro riconosciuto ufficialmente per tramite dell'onorificenza conferitami dal Presidente della Repubblica Sergio Mattarella di Commendatore della Repubblica Italiana, per altro comprocedura speciale proprio per alti meriti civili, sociali e lavorativi nell’ambito della tutela dalla fibra killer con grande risalto per la collettività.

Detto ciò, ritengo che questa petizione, pur avendo un fondamento condivisibile, sia totalmente inapplicabile e incompetente nella sua formulazione e forse rappresenti una ideologia di rivendicazione.

Escludere enti come ARPA, ISPRA, INAIL, università, enti di formazione accreditati e laboratori privati significa privarsi di professionalità e competenze che il Servizio Sanitario Nazionale non può sostituire, né per missione istituzionale né per capacità tecnico-operativa, ne per rielaborazione forse dell'intero quadro legislativo.

Questa proposta appare quindi una visione statica e inefficace, che non tiene conto della realtà operativa e dell’interdisciplinarità necessaria per affrontare un problema così complesso che deve passare da un percorso più ampio della visione proposta e forzatamente che piaccia ai firmatari o no, dalla parola COLLABORAZIONE e lo dobbiamo alle famiglie , ai lutti e alle risorse che lo stato ha investito in più di 30'anni. Non partire da qui sarebbe credo troppo egoista ma è un mio umilissimo parere.

Resto comunque disponibile per un confronto anche pubblico per tramite della rivista a cui esprimo grande stima e complimenti per il grande servizio.  

Auguro buona e serena vita a tutti 

Comm. Fabrizio Protti

Presidente – Sportello Amianto Nazionale

Più di trenta anni di rapporto di lavoro e di amicizia. Compilammo insieme nell'autunno 1994 il questionario per lo studio Biomed in via Santena a Torino. Da quella volta in poi i contatti sono stati frequentissimi, soprattutto telefonici dovuti alla distanza quando ancora non potevamo collegarci online. Ore ed ore a discutere di mesoteliomi e di come classificarli in termini di esposizione, terminavamo con le orecchie rosse. Ultimamente abbiamo lavorato per il Brasile dove colleghi ci hanno chiesto collaborazione intrecciando le nostre professionalità. Mi mancherà molto aumentando la solitudine che accompagna chi sopravvive con l'avanzare dell'età.

Mi rifiuto ancora di credere che non sentirò più la sua voce clama, gentile piena di competenza scientifica e pratica di igiene e medicina del lavoro.

Un dolorosissimo addio!  

Ormai da diversi anni suona sempre più prepotentemente e fragorosamente l’allarme di una presunta “insostenibilità” del Servizio Sanitario.

Cosa intendiamo per sostenibilità?  Non è un concetto univoco, dipende dalle priorità del paese che intende perseguire, tenendo conto dalle garanzie che s’intende offrire alla popolazione. Per citare Roy Romanow (politico canadese, membro della commissione d’inchiesta sul futuro della sanità canadese ): “non vi è alcuno standard di spesa per la salute, la scelta riflette la storia, i valori e le priorità. Il sistema è tanto sostenibile quanto vogliamo che lo sia, in sostanza è una scelta politica.” Questo basterebbe a chiudere la questione.

Ma volendo scendere nell’agone delle motivazioni che fanno risuonare l’allarme della insostenibilità mi limito ad affrontare tre questioni: il finanziamento del SSN, l’accessibilità, l’equità.

Il finanziamento

Il nostro SSN viene finanziato attraverso la tassazione generale, la “proiezione” dei costi del SSN prodotta dalla Ragioneria Generale dello Stato nella sua ultima relazione, secondo lo scenario base ( parità di consumi per classe di età, costi che crescono in relazione al PIL, tenendo conto delle dinamiche demografiche) prevede di arrivare massimo al 7,2% del PIL nei prossimi 40 anni (+1% rispetto ad oggi). Si tratta di meno della metà di quanto Trump ci chiede di aumentare in termini di spesa per gli armamenti, e comunque di una quantità di risorse (circa 23 miliardi) che certo non fa paventare la bancarotta dei conti pubblici.

Accessibilità delle cure

Le   cure primarie e a quelle ospedaliere si possono ritenere ancora oggi  accessibili ed eque. Il problema riguarda soprattutto l’accesso alle visite specialistiche e agli accertamenti diagnostici. Qui ci sono diversi problemi, scarsità di offerta rispetto alla domanda (non in tutte le regioni per fortuna), e appropriatezza prescrittiva. È evidente comunque come ci sia stato una progressiva riduzione dell’impegno della sanità pubblica nella specialistica ambulatoriale. Il nuovo decreto sulle liste di attesa sembra introdurre degli elementi che fanno ben sperare come le nuove linee guida per l’appropriatezza delle prescrizioni e un sistema di monitoraggio delle attese centralizzato, cui anche i cittadini potranno accedere.

Il tema centrale in tutti i livelli di cura è quello dell’appropriatezza, che si basa su tre aspetti chiave: efficacia, accessibilità (nel setting adeguato), tempestività /continuità. Molte prestazioni erogate non sono appropriate (parto cesareo, uso eccessivo di antibiotici – siamo i primi in Europa; RMN al ginocchio, test genetici e allergologici senza prescrizione, MOC ogni due anni, inibitori pompa protonica ad alti dosaggi). L’informazione di pazienti su questo aspetto è cruciale. È  necessario investire in promozione della salute e in particolare nella l’alfabetizzazione sanitaria, ruolo che la sanità pubblica ha tutto l’interesse ad enfatizzare , al contrario di quella privata che invoglia i consumi.

La rinuncia alle cure e l’incremento della spesa out of pocket sono segnali di una tendenza del sistema a garantire sempre meno le cure necessarie. Ma i dati che vengono diffusi e strumentalmente commentati (4,5 milioni di Italiani che non si curano e 40 miliardi di spesa out of pocket, elementi in netta crescita nel 2023 rispetto all’anno precedente) vanno correttamente interpretati. I 4,5 milioni di Italiani “che non si curano”, la metà per motivi economici e l’altra metà per le file d’attesa, in realtà  hanno rinunciato ad una prestazione nell’anno di cui avevano bisogno (di questo si tratta), e non certo a curarsi. Spesso si tratta di una tra le decine di prestazioni richieste. Comunque per questo indicatore siamo al di sotto della media Europea. Il dato che deve preoccupare semmai è il numero di famiglie che deve affrontare spese per la salute catastrofiche (oltre il 40% dei livelli di spesa), si tratta di il 2,8% delle famiglie residenti, corrispondenti a 731mila nuclei.  Per quel che riguarda la spesa out of pocket, sicuramente una fetta dell’incremento è dovuto al crescente ricorso alle polizze sanitarie, tema che meriterebbe un blog dedicato. A proposito di appropriatezza, una vecchia indagine Agenas rilevava che una buona metà della spesa out of pocket delle famiglie è dedicata a prodotti e servizi di dubbia o nessuna efficacia. Anche questo aspetto va quindi considerato “cum grano salis”.

L’equità

I LEA costituiscono il principale strumento attraverso il quale sono equamente garantite le cure. Si tratta di un’ampia lista di prestazioni  considerate efficaci, che di recente è stata ampliata con, ad esempio, alcuni screening genetici, quello visivo neonatale, dispositivi per la telemedicina, la consulenza genetica, nuovi vaccini (come: anti-Papillomavirus, anti- Pneumococco, anti-Meningococco).

I LEA costituiscono un’assunzione di responsabilità dello Stato. Se ci sono poche risorse per ridurre il gap di salute bisogna investire sull’accesso alle cure dei più poveri, che hanno rischi più elevati di incidenza e minore capacità di scelta fra le diverse opzioni di cura disponibili. A dirlo è l’organizzazione mondiale della Sanità. A dire il vero nel nostro paese possiamo affermare di avere livelli di equità nell’accesso alle cure elevato, se confrontato con altri paesi europei: ad esempio a la differenza nella prevalenza di malattie croniche tra ricchi e poveri è tra le più basse d’Europa. Inoltre, attraverso I programmi che comportano una reale presa in carico dei pazienti di fatto si azzerano la disuguaglianze di salute tra persone con alto e basso status socioeconomico. Tuttavia, preoccupano le profonde differenze tra le regioni del Nord e quelle del Sud sia in termini di morbosità (prevalenza di malattie croniche, disabilità) sia di accesso ai servizi, in particolare quelli di prevenzione, che sono cruciali. Su questo aspetto è necessario intervenire, possibilmente in direzione uguale e contraria ai principi dell’autonomia differenziata.

Il servizio sanitario è malato e necessità di interventi,  Costa, Cislaghi e Zocchetti hanno ben illustrato problemi e possibili rimedi, Ma il SSN non è un malato terminale. Titoli allarmistici sulla tenuta del sistema sanitario da parte di chi si erge a paladino del SSN temo non facciano altro che portare per mano i cittadini verso la disaffezione del SSN e, chi può, a rifugiarsi nel sistema delle assicurazioni sanitarie, strumenti di provata inefficienza e inequità

Poichè la “Tempesta perfetta” citata da Costa è già tra noi (invecchiamento della popolazione, aumento del costo dei processi diagnostici e di alcune tipologie di farmaci, consumismo sanitario – e medicina difensiva- con conseguente aumento di prestazioni inappropriate), sì: la riorganizzazione del SSN è indispensabile, e non serve solo un aumento del finanziamento.

E’ una situazione estremamente complessa quella che i tre interventi tratteggiano in cui i vari temi si interconnettono e si fatica a districarsi per individuare da dove partire. Soldi in più sì, ma per metterli prioritariamente dove? In relazione all’invecchiamnto della popolazione e al conseguente carico di cronicità, spesso multiple, a me pare che uno dei punti cruciali sia la figura del MMG, ora prevalentemente prescrittore di interventi proposti da vari specialisti, mentre dovrebbe essere la figura che fa sintesi, indirizza, ha una relazione privilegiata con il paziente. Come fare per fargli cambiare sostanzialmente ruolo? Dipendente invece che convenzionato (FIMMG dissenziente), lavoro nelle Case di comunità (per fare che cosa?), robusto intervento formativo, già in Università? Forse tutto ciò insieme. E forse l’attenzione dell’epidemiologia sul suo lavoro (esiti, appropriatezza) potrebbe dare una mano al cambiamento.

Non sono onestamente in grado di distinguere quale tra i principi fondanti del SSN, dalla sua nascita ad oggi, si sia affievolito maggiormente. Credo che tutti, complessivamente, si siano ridimensionati nella loro essenza e siano, pertanto, destinati a sfumarsi progressivamente nel tempo. Faccio riferimento, più puntualmente, a due questioni:

- al senso politico che quei principi hanno rappresentato nel contesto storico in cui sono stati definiti;

- alla possibilità che quella visione sia, se non rilanciabile, quanto meno difendibile nell'attuale contesto.

Mi sono laureato un anno prima della riforma e quei principi sono stati una sorta di imprinting ideologico e deontologico, per me così come per gran parte delle generazioni di medici che quel processo hanno favorito con un impegno politico diretto, o di cui hanno condiviso il valore o nel quale, più semplicemente, si sono formati. Il SSN ha rappresentato, alla sua nascita, un'ipotesi nella quale si sono riconosciuti non solo i nuovi medici ma anche un vasto schieramento di forze politiche e sociali dei lavoratori, di associazioni culturali e scientifiche. Medicina democratica, la Società di Verifica e Revisione della Qualità, il Tribunale per i diritti del malato, la Società per la Analisi Partecipata della Qualità, Donna e Salute sono solo alcuni esempi di quella galassia (oramai in estinzione). Il cemento che univa tutti era una visione "ideologica" (in senso epistemologico) orientata verso i principi, appunto, di equità, universalità e uguaglianza per il diritto alla salute. 

In ambito medico ci fu una vera e propria rivoluzione di ruolo: da antica professione liberale privatistica a moderna professione sociale. Gli stessi Ordini dei medici, in quegli anni, furono investiti da quella mutazione generazionale.

La riforma Mariotti degli ospedali, il riordino della Medicina di Base (con l'abolizione delle mutue e l'individuazione degli ambiti territoriali per i MMG) e l'istituzione del SSN con la 833 sono state, in un decennio dal 1968 al 1978, le tappe di quella rivoluzione. È bene ricordare che in ognuna di quelle fasi si sono verificate infornate massive di operatori sanitari, favorite anche dall'accesso di massa alle facoltà mediche e scientifiche. Generazioni di medici e professionisti sanitari ormai quasi tutti in pensione o quasi, con il loro bagaglio culturale oltre che professionale.

Il contesto storico attuale, purtroppo, è profondamente mutato e la tensione politica e sociale per la tutela dei principi fondanti del SSN si è, già da molti anni, allentata. E così è cambiato anche il modo di intendere il proprio ruolo professionale da parte dei nuovi operatori sanitari, con un reflusso sempre più riconoscibile verso una concezione e interessi di tipo privatistico. In assenza di memoria storica e di tradizione dell'essenza del SSN, di una formazione adeguata sui principi, ordinamento e organizzazione dei servizi nei quali si viene inseriti, è inevitabile lo smarrimento di senso della missione del SSN. 

Si può stare a discutere su quali livelli della assistenza soffrano di più in questo processo di sgretolamento, ma è evidente che:

- di prevenzione del rischio ambientale e professionale, fortemente enfatizzati nella 833/78, non vi sia più cenno alcuno nelle nuove norme ordinamentali del SSN (per rischio si intende, ormai, solo quello clinico);

- il ruolo di governo delle comunità locali e la partecipazione civica per il controllo della qualità dei servizi sono un'ipotesi dell'irrealtà;

- piuttosto che una promozione della salute in tutte le politiche, si è verificata una diffusa promozione politica per i quadri dirigenti;

- la medicina di base e primaria sta abdicando dal suo ruolo essenziale di regolazione dell'accesso ai LEA e, soprattutto, di gestione e presa in carico della cronicità, ormai orfana in quanto espulsa anche dall'assistenza ospedaliera, perché "rea" di inappropriatezza organizzativa;

- le prestazioni chirurgiche LEA, trasferite obbligatoriamente al regime ambulatoriale ordinario o di day service, sono sostanzialmente inesigibili sia in ambito ospedaliero che territoriale e, a causa di lunghe e oscure liste d'attesa e di oggettive carenze organizzative, rappresentano il terreno di caccia privilegiato per le prestazioni a pagamento.

Probabilmente, il settore che reggono ancora sono quelli dell'assistenza alle gravi acuzie e dell'emergenza ospedaliera. Ma sino a quando, visto lo stato di grave sofferenza (e di crisi vocazionale) di questi servizi e il definanziamento progressivo a cui è destinata la sanità pubblica? 

Eppure, continuo a sperare che, se insieme alla difesa di ciò che regge ancora della sanità pubblica, almeno si potesse sviluppare il Chronic Care Model per la presa in carico e la gestione appropriata dei pazienti cronici e fragili nei nuovi presidi previsti dal PNNR, potremmo ancora testimoniare l'esistenza dei principi di universalità, uguaglianza e equità nell'assistenza sanitaria e sperimentare una via per la sostenibilità di una sanità pubblica.

Al di là della (pretenziosa, anche se indefinita) terminologia utilizzata nei diversi documenti nazionali di programmazione sanitaria (essenziali, uniformi, garantiti, compatibili, …), di fatto la attuale definizione di LEA altro non è che l’elenco delle prestazioni che possono essere erogate sotto il cappello (cioè con le risorse) del servizio sanitario nazionale (SSN). Le attività (servizi, prestazioni, …) che non sono comprese negli elenchi LEA (ultimi quelli del 2017) possono essere erogate ma non con le risorse del SSN. Naturalmente questi elenchi possono essere modificati nel tempo, anche se, alla luce di quello che è successo in questi anni e della lunghezza dei percorsi e dei tempi amministrativi, forse è utile trovare una maniera più snella per la semplice manutenzione degli elenchi.

Nota Bene: per le finalità di questo mio contributo non è utile entrare nel merito degli elenchi di prestazioni per valutare se sono completi (incompleti? sovrabbondanti?) o se debbano essere ulteriormente modificati.

La definizione e l’indicazione delle attività erogabili (o come altrimenti le vogliamo chiamare) sono state poi integrate con una metodologia di valutazione, anche questa aggiornata nel tempo, ma la metodologia valutativa (quella oggi in vigore, o qualsiasi altra) non modifica il significato degli attuali LEA. Per esempio, non fa diventare “essenziale” quello che è semplicemente “erogabile”, per cui dalla classifica (o valutazione numerica) che emerge non si può dire che alcune regioni non erogano servizi e prestazioni essenziali (qualsiasi significato si voglia dare al termine “essenziali”) ed altre sì: al massimo si può dire che alcune regioni ne erogano di più ed altre di meno, si può dire che chi ne eroga di più è preferibile a chi ne eroga di meno (o viceversa), si può assegnare un premio o una punizione in funzione dell’esito del processo di valutazione, e così via a seconda degli obiettivi e del percorso di valutazione che si mette in atto.

Stabilito quindi cosa si può erogare (e forse è più facile farlo “ad excludendum” piuttosto che con elenchi positivi) si tratta di pensare se è opportuno alzare il livello della decisione introducendo qualche altro criterio, un criterio però (per superare l’attuale difficoltà) che corrisponda a qualche tipo di definizione esplicita. Su questa strada il contributo di Cislaghi fa chiaramente capire le difficoltà che si possono presentare, e la mia opinione è che non sia possibile (o meglio, non sia opportuno o accettabile) introdurre qualche criterio di valore (essenzialità, indispensabilità, irrinunciabilità, …) che implicherebbe qualche tipo di inaccettabile limitazione.

A questo punto si aprono a mio modo di vedere due questioni, una interna alla definizione dei LEA ed una esterna.

• La questione interna. Come si rapportano i LEA con i principi di equità, uguaglianza, ed universalismo (e questo a prescindere dall’inadeguato funzionamento dell’attuale SSN: lunghezza dei tempi di attesa, mancanza di servizi, cattiva qualità delle prestazioni erogate, …)? Tre esempi. Le prestazioni ambulatoriali non sembrano porre ostacoli ai principi grazie al meccanismo delle esenzioni totali; i consumi farmaceutici pongono dei problemi (a chi è povero) perché il meccanismo esentivo è incompleto; molte prestazioni sociosanitarie pongono dei problemi economici perché non c’è un meccanismo di esenzioni ed il cittadino deve contribuire con il 50% della tariffa della prestazione. Queste differenze andrebbero riviste se si vogliono garantire (dal punto di vista della sola definizione di LEA) i tre principi.
• La questione esterna. La definizione dei LEA come prestazioni erogabili e la necessità di rispettare i tre principi pone un problema generale di sostenibilità economica del sistema. Se non ci sono, e non si trovano dentro il SSN (esempio: sprechi, inefficienza, inappropriatezza, medicina difensiva, …) o fuori dal SSN (incremento del PIL, recupero evasione fiscale, maggiore tassazione, riduzione debito pubblico e relativi interessi, tassa di scopo, …) le risorse necessarie per l’erogazione dei LEA occorre introdurre qualche tipo di razionamento esplicito (riduzione prestazioni, aumento compartecipazione, esclusione di soggetti, …), però in una forma che protegga i soggetti deboli e fragili (questi ultimi ovviamente da definire).

In sintesi. Passare da livelli “essenziali” a livelli “erogabili”; aumentare le garanzie verso i soggetti più fragili; introdurre criteri espliciti di razionamento per raggiungere la compatibilità economica del SSN.

Tutto questo con riferimento esplicito alla definizione di LEA, ed a prescindere dal fatto che sulla mancata erogazione ed il mancato rispetto dei tre principi intervengono fattori non imputabili alla definizione di LEA ma al cattivo funzionamento del SSN.

Cominciare con "concordo pienamente" non è di moda ma, stavolta, è dovuto.

Non è solo una questione di "coperta corta", problema reale in peggioramento, è un problema di prospettiva: qualcuno (non credo nei "poteri forti", i "colpevoli" sono persone) non da oggi sta spingendo per un disamoramento verso il pubblico a tutti i livelli. Il primo e rivoluzionario passo dovrebbe essere far sentire medici ed operatori quello che sono: una risorsa vitale per la salute della società. Utopia? Forse si ma se non si comincia con un sogno è difficile trovare energie per un'opera lunga e per nulla facile

Non c’è dubbio che, a causa delle lunghe liste d’attesa, venga tradita la promessa di equità, uguaglianza e universalità delle prestazioni sanitarie del SSN.

Potremmo chiederci, come siamo stati invitati a fare, il perché del tradimento e come sia possibile cercare di mantenere questa promessa disattesa. A proposito del perché, non è tanto una questione di finanziamenti, così come ci suggerisce Cesare Cislaghi. I cambiamenti da invocare devono essere ben più radicali. Non ci si può limitare a correggere singoli difetti o ad aggiustare in modo incrementale i bilanci della sanità. E’ folle, infatti, così come sosteneva Einstein, voler risolvere un problema ricorrendo alla stessa mentalità e alle stesse logiche che hanno contribuito a crearlo. La logica di fondo che va cambiata, perché non consentirà mai di raggiungere un appropriato equilibrio tra domanda e offerta di prestazioni sanitare, ha a che fare con un modo sbagliato di pensare ai servizi sanitari. Essi non vanno più concepiti come un settore importante dell’economia di mercato: un settore caratterizzato da un’alta intensità tecnologica, trascinato da continui progressi scientifici e suscettibile di una domanda sconfinata. In una prospettiva di economia di mercato queste caratteristiche dei servizi, per chi vuole approfittarne, alimentano una fonte sicura e inesauribile di buoni ritorni economici, anche a scapito di potenziali guadagni di salute. La sanità è ormai entrata a far parte della sfera della produzione, del consumo e della pubblicità.

Ma il posto della sanità non è nel mercato perché deve rispondere a bisogni eminentemente sociali, non solo a bisogni individuali. E’ nell’interesse di tutta la società prevenire e curare le malattie. Se si ammala il componente di una famiglia stanno male, in qualche modo, anche i suoi familiari e ne risentono, per certi versi, tutte le persone appartenenti alla rete di relazioni cui il malato è legato. Ne viene, poi, colpito anche la produzione.

I servizi sanitari devono, perciò, essere concepiti come elementi essenziali di un sistema di sicurezza sociale, non più come un settore importante dell’economia di mercato. Questo cambiamento di prospettiva ha delle implicazioni profonde sugli scopi dei servizi che non sono più identificabili con la salute dei bilanci aziendali, ma con la salute dei cittadini e dei malati. Negli ospedali non devono essere più selezionate, ad arte, le patologie che rendono maggiormente, i casi meno problematici e i trattamenti a maggior margine di profitto, anche perché, così facendo, si finisce per snaturare il ruolo tipico delle professioni di aiuto. Va cambiata la logica di fondo, vale a dire l’etica e la politica che presiedono al funzionamento dei servizi sanitari.

Ci accorgiamo, così, che nell’ambito di un sistema di sicurezza sociale assumono una pregnanza diversa i significati di alcune parole che devono costituire le basi fondamentali su cui costruire un Servizio sanitario nazionale rinnovato nelle sue finalità e nelle sue funzioni. Le basi su cui far leva sono, soprattutto, tre: la prevenzione, la definizione delle priorità e l’appropriatezza.

Per quanto riguarda la prevenzione, bisogna adottare un nuovo modo di concepire la salute. E’ stato il nuovo millennio a chiarirci le idee sulle potenzialità della prevenzione, quando ha inaugurato i progressi della epigenetica. I vari fattori ambientali interagiscono coi geni di tutte le cellule del nostro corpo e ne regolano le funzioni. Il libro della vita non è, quindi, tutto scritto nel Dna. Molto è scritto nell'ambiente in cui viviamo, nel cibo che mangiamo, nell'aria che respiriamo, nell'acqua che beviamo, nella qualità dell'accudimento che ha improntato le prime fasi della nostra vita. Alla luce di queste scoperte, si è capito che esistono delle società sane e delle società malate, profondamente inquinate. Ma l'inaugurazione dell'epigenetica tra le nuove discipline scientifiche del terzo millennio deve avere anche delle implicazioni profonde nell'ambito dell'etica e della politica. Le nuove evidenze scientifiche possono contribuire a un miglioramento significativo della qualità della vita se vengono integrate nella gestione politica ed economica della società avviando delle bonifiche coraggiose delle nostre società, impoverite da un eccesso di sperequazioni e a lungo maltrattate dai dispositivi dell'ingiustizia sociale.

La seconda leva su cui puntare è la definizione delle priorità. Stabilire le priorità è una scelta etica e politica, ineludibile in presenza di risorse scarse. I bisogni sanitari, infatti, sono virtualmente senza fondo. Bisogna, allora, stabilire, come ci ha invitato a fare Giuseppe Costa, per quali di questi bisogni esistano dei rimedi efficaci e stilare una graduatoria di questi rimedi sia sulla base dei guadagni di salute apportati che dei costi sostenuti per ottenerli. Intese in questo modo le priorità non possono essere più confuse come un impegno di retroguardia perché “limitano la portata del rispetto di un diritto fondamentale”. Al contrario, definire le priorità garantisce la tutela del diritto alla salute perché mira a ridurre gli sprechi e ad assicurare le risorse per soddisfare i bisogni reali, suscettibili di beneficiare di guadagni di salute.

Passato il filtro delle priorità, le prestazioni devono passare anche attraverso quello dell’appropriatezza: è questa la terza leva su cui puntare per un buon funzionamento dei servizi sanitari. La cultura dell’appropriatezza si combina bene con la definizione delle priorità perché ci invita, a sua volta, a tener conto dei costi e dell’efficacia delle prestazioni nel procurare guadagni di salute. Lo fa nei confronti dei singoli malati, con il corredo delle loro specifiche peculiarità. Perseguire l’appropriatezza significa, infatti, fare le cose giuste alla persona giusta, al momento giusto e nei giusti contesti. Significa anche investire in modo convinto nello studio e nella ricerca finalizzata all’affinamento delle indicazioni di farmaci, esami diagnostici e strumentali, dispositivi medico-chirurgici e interventi. Si tratta di una ricerca molto osteggiata dall’industria della salute, che ha tutto l’interesse nel dilatare le indicazioni (anziché affinarle), vale a dire ad allargare il più possibile la platea dei soggetti da trattare, indipendentemente dal fatto che ne traggano o meno beneficio. Così come succede per la definizione delle priorità anche l’appropriatezza è a rischio di essere trascurata nel caso in cui i servizi sanitari siano concepiti come un settore dell’economia di mercato. I criteri della selezione dei bisogni e della scelta delle prestazioni vengono, infatti, completamente stravolti da una visione mercantilistica della sanità.

C'è qualcosa di radicalmente sbagliato in quello che accade. La politica deve dar prova di riconoscerlo. Si tratta di non tradire un principio molto semplice: la sanità deve giovare prima di tutto ai cittadini e ai malati. In conseguenza dei benefici che arreca, essa è perfettamente in grado di giovare a numerosi altri attori del sistema sanitario. Non è uno scandalo, infatti, che, grazie alle utilità che procura, possano riversarsi sostanziali vantaggi anche su industrie, istituti, società, ospedali e professionisti. Non deve, invece, più accadere che, per saziare l’avidità di qualcuno, medicina e servizi non solo perdano di vista il bene del malato, ma talvolta finiscano, addirittura, per fare consapevolmente il suo male. 

Mi preoccupano le aggressioni al personale sanitario; le liste d'attesa che rimandano a ospedali a 250 km di distanza; l'atteggiamento di molti medici che, depressi dallo statu q quo, lavorano come in catena di montaggio.

E' la Medicina che mi preoccupa: sempre più connessa alla farmaceutica. Vedo vecchietti in farmacia che escono con un sacchetto della spesa pieno zeppo di farmaci, molti dei quali servono a contrastare l'interazione dei farmaci precedenti...

Mi preoccupa che non sia più una Medicina della Cura, una Medicina dell'attenzione e della valutazione. 

Mi preoccupa che oggi l'AI possa fare diagnosi più precise di un Medico esperto che non ha tempo per ragionare sui dati.

Mi preoccupa quanto è sfruttato il personale sanitario...(turni, responsabilità, stipendio)

...e siamo considerati il miglior Sistema Sanitario d'Europa...

Con Marco ho condiviso i miei primi 20 anni di attività di ricerca, dal ‘78 in cui iniziai la mia tesi di laurea su applicazioni di analisi discriminante in antropologia e con lui, mio correlatore, usammo il pacchetto SPSS versione 6 (adesso siamo alla 30). Marco aveva una scrivania in una stanza della Fisiologia Clinica del Cnr, nell’ospedale di Pisa, in cui avevano una scrivania Rodolfo, ormai trasferito a Lione, Mariangela Vigotti, Giuseppe Rossi, Fabio Mariani, Renzo Cristofani e alcuni altri che ruotavano sulle stesse scrivanie o ne condividevano porzioni. Si lavorava con telescrivente, i primi monitor IBM, e schede perforate in una macchina che prendeva metà della stanza contigua. Marco, che tutti i giorni veniva da Firenze, era assistente con incarico di Statistica a scienze Biologiche, arrivato l’anno prima da Statistica medica e Biometria di Milano, dove aveva fatto parte del gruppo dei giovani di Maccacaro, e si trovava lì il 15 gennaio del ‘77 quando venne stroncato da un infarto, da poco conclusa la riunione del comitato di redazione di EP.

Con Marco ho condiviso la stanza in tutte le sedi successive, collaborando sui sistemi statistici per la sorveglianza epidemiologica che Marco proseguirà ad approfondire con Giuseppe Rossi e altri colleghi, sui registri di patologia e in particolare quelli delle malformazioni congenite che stavamo sviluppando in Italia e in Europa, sull’organizzazione degli osservatori epidemiologici regionali, e su diversi altri argomenti. 

Con Marco siamo stati colleghi e amici, anche dopo il suo ritorno a Firenze.

A Marco devo il suo insegnamento di statistica, le lunghe discussioni di politica sanitaria dopo la legge 833, la sua pervicace combattività, la condivisione di tante collaborazioni preziose e formative, un rapporto fraterno mai conflittuale. Con Marco se ne va anche un pezzo di me stesso e sono mortificato di apprendere la notizia mentre sono all’estero e di non poter essere a Firenze e stringermi a tutti i suoi cari.

Solo ora ho saputo che non ci sei più! Cara Nunziella, l’ultima volta ti ho sentito al citofono della tua casa nel 2021. Sapevo dove abitavi e, andando per patronati intorno a Piazza Vittorio per la prossima pensione, non ho resistito all’idea di salutarti e di proporti un caffè. Mi hai risposto che eri immobilizzata con stampelle e non potevi scendere ma eri stupita che, dopo diversi anni, “ti venissi a cercare” semplicemente come ci fossimo lasciate il giorno prima. Ci eravamo lasciate nel 2016 quando eravamo insieme nella giornata in ricordo di Antonio Reggiani all’Istituto Superiore di Sanità (“una “bella figura” di medico del lavoro pubblico, una delle più belle dell’Italia repubblicana”, come ha scritto Franco Carnevale). Così ci siamo brevemente raccontate delle nostre vite a distanza. Il tuo stile era rimasto quello di sempre sintetico per niente cambiato, poche parole bersagli sicuri sul vero, così come la tua feroce e puntuale critica su quanto stava accadendo nella nostra sanità pubblica, passione comune. Ci siamo conosciute e stimate nel servizio territoriale di igiene e sanità pubblica di Aprilia (Latina), tu testardamente e precocemente impegnata nel difendere l’ambiente e contrastare l’inquinamento del fiume Sacco dai pesticidi, io sul fronte della salute al lavoro tra infortuni e malattie. Sono passati poco meno di quaranta anni e i problemi di inquinamento del fiume Sacco, che tu avevi da subito identificato come prioritari, sono ancora lì nell’ultima ora del telegiornale regionale del Lazio …. Sei stata sì una bella persona di grande coerenza con una storia difficile, di poche parole ma di grande sensibilità e onestà intellettuale. Una perla rara e ringrazio Francesco Forastiere che ha saputo preservare negli anni la tua competenza e trovato le mediazioni possibili con un sistema respingente che, mi riferivi con disappunto, ti aveva penalizzato anche nella pensione. Grazie Nunziella per essere stata una “giusta” e aver portato la tua visione autentica in un mondo così difficile esponendo il tuo fragile e forte cuore venuto dalla Sicilia. Ti porto con me. Silvana Salerno

Manteniamo una forma ridotta di uso di carta riciclata. Non priviamoci totalmente dei piaceri cui siamo abituati, soprattutto se sono innocenti.

Difendiamo i diritti delle minoranze, anche di quelli che sospettiamo a volte che l'informatica ci ha complicato la vita e, comunque, la ha resa meno bella o divertente. Sicuramente più efficiente! Ma a volte....

D'altra parte, come amava citare un mio vecchio professore di farmacologia - tra i primi negli anni sessanta del secolo scorso  a fare analisi con giganteschi elaboratori elettronici  e  schede perforate (comprese le tesi di laurea degli studenti!)- : " è meglio una tavola pitagorica in mano ad Enrico Fermi,  che un calcolatore elettronico in mano a un cretino".... 

Valutate per un attimo quanti fastidi quotidiani ci apporta la pur necessaria e benemerita informatica, oppure quante persone, Enti o imprese (banche!!!) ne approfittano: salviamo quindi per noi minoranze arretrate (zoccoli duri!) il piacere di sentire tra le mani notizie e risultati di studi che confermano, trascorsi i decenni, l'utilità di come abbiamo vissuto. Quindi, rimandiamo l'abolizione totale della carta di un altro breve, sopportabile lasso di tempo, in attesa che  i vecchi ruderi saremo definitivamente scomparsi. Cmq:BUON LAVORO e grazie.

Caro Carlo,

grazie per il tuo commento. Io la penso un po’ diversamente dal tuo ragionamento per me troppo « ingegneristico ». Tu parti dai diritti/bisogni e pensi che stimando i costi per soddisfarli si può arrivare a determinare il fabbisogno sanitario.

Ho conosciuto Nunziella nei primi anni Ottanta, periodo di crescita vigorosa dell’epidemiologia in Italia , e in tanti altri Paesi. Di lei ricordo innanzitutto la passione per questa disciplina che offriva una criteriologia elegante per graduare la persuasività scientifica degli interventi di sanità pubblica. Il suo rigore metodologico si coniugava già allora con la forte attenzione per le problematiche etiche sottese alla ricerca in sanità pubblica.

 Nunziella da un lato si misurava con lo studio dell’epidemiologia con un respiro internazionale, e al tempo stesso osservava, nei territori in cui operava, conferme, ovvero mancate conferme, alle indicazioni  fornite dalla letteratura. Tutto questo con semplicità e leggerezza, coinvolgendo i collaboratori e sempre contribuendo alla crescita dei giovani.

Nunziella era forte e sincera e portava avanti con decisione le sue idee, sempre motivandole. Era generosa e tenace, una  vera civil servant.

Caro Cesare,

premesso che i quattro miliardi di cui parli io ce li avrei, anche se non saprei come passarli al SSN (in contanti: ma a chi? con un unico assegno – ma si puo'? – o con tanti assegni da 4.000 € - e questo so che si può; oppure con un bonifico bancario – ma non so se il SSN ha un IBAN), ti dico subito che non li do al servizio sanitario, e questo non perché sono tirchio e ho il braccino corto bensì perché non penso che il problema del SSN di oggi siano 4 miliardi in più (o magari anche 8). Oh, intendiamoci, un po’ di risorse in più fanno certamente bene perché permettono di fare cose che oggi non si fanno o di fare meglio cose che oggi non si fanno bene (come nel lungo elenco di possibilità che hai provato ad esemplificare): la questione fondamentale però è il rapporto che c’è (o che non c’è, come io penso) tra diritti e risorse. Vediamo cosa vuole dire.

Da una parte, i legislatori, diversi nel tempo, che hanno stabilito i diritti che il SSN deve garantire (art. 32 della Costituzione, Legge 833/1978, Dlgs 502/1992, Dlgs 229/1999, Dpcm 29.11.2001, Dpcm 12 gennaio 2017, …) non hanno però saputo indicare quante risorse servono per garantire quei diritti; d’altra parte, i governi che si sono succeduti, anch’essi diversi nel tempo, hanno stabilito le risorse da allocare al SSN ma nessuno di loro è stato in grado di dire se le risorse messe a disposizione permettono effettivamente di garantire i diritti stabiliti dai legislatori. Diritti e risorse sono due oggetti che non si parlano, due linee che non si incontrano, come le rette parallele nella geometria euclidea. Certo, lo so che ci sono anche altre geometrie dove le rette parallele si incontrano (all’infinito, ad esempio) ma queste geometrie non si applicano al caso dei diritti e delle risorse del SSN.

Proviamo (a scopo di ragionamento) a partire dall’ipotesi che sono validi i principi in vigore (universalismo, uguaglianza, equità, …) e che i livelli essenziali di assistenza (LEA) siano i servizi/prestazioni da erogare per garantire i suddetti principi. Quante risorse ci vorrebbero per questa operazione? Giusto per fare le cose semplici visto che si sta ragionando, è evidente che per rispondere occorrono due elementi: un indicatore economico (prezzo, tariffa, costo, …) da attaccare ad ogni servizio/prestazione (chiamiamolo Ti) ed un numero di attività da erogare per ogni servizio/prestazione (chiamiamolo Ni). Con queste informazioni la risposta è matematicamente semplice:

Risorse = Somma di (Ti x Ni)   estesa a tutti i servizi/prestazioni.

Al di là del fatto che questa operazione in pratica non è per nulla banale, cosa si è fatto in realtà? Per alcuni servizi è stata identificata una tariffa o prezzo (si pensi ai DRG per le prestazioni ospedaliere, alle tariffe delle prestazioni ambulatoriali, al prezzo dei farmaci, e così via), ma tale valore economico non è stato identificato per tutte le attività comprese nei LEA (si pensi a tutto il tema della prevenzione, alle attività sociosanitarie, all’emergenza-urgenza, …), da una parte; d’altra parte nessuno si è preso la briga (capisco che è attività complessa) di stimare Ni, cioè il numero di attività che il SSN dovrebbe erogare per garantire i LEA. Ne consegue che partendo dai diritti e dai servizi/prestazioni che li dovrebbero interpretare non si è in grado di dire quante risorse occorrono per garantire quei diritti: di più o di meno di quelle immesse oggi nel SSN? Non si sa.

Facciamo allora il discorso al contrario (cioè dalle risorse ai diritti), che è il vero approccio adottato per il nostro SSN. Non avendo a disposizione i Ti per tutti i servizi/prestazioni LEA è evidente che non si può girare la formula per calcolare gli Ni (che sarebbero l’espressione dei diritti) e valutare se i diritti sono garantiti. Con questo approccio dalle risorse ai diritti, però, è possibile valutare se a partire dalle risorse disponibili si possono individuare segnali che dicono che i diritti sono o non sono garantiti. Propongo degli esempi.

• Da quando è stata attivata la metodologia di valutazione dei LEA un numeroso gruppo di regioni (e quasi sempre le stesse) viene bocciato, e tra quelle promosse nessuna raggiunge il punteggio massimo: quindi in nessuna regione è completamente garantita l’erogazione dei LEA;
• Visto che a causa dei lunghi tempi di attesa un cittadino è costretto a ritardare (o rinunciare ad) una cura essenziale o a doverla comperare con proprie risorse aggiuntive vuol dire che l’erogazione dei LEA lascia a desiderare (cioè non sono del tutto erogati);
• Il fenomeno della migrazione sanitaria secondo il quale per mancanza di adeguata offerta di servizi essenziali si è costretti a migrare anche fuori dalla propria regione è un altro segnale che l’erogazione dei LEA non è garantita;
• La carenza in parecchie regioni di molte delle attività LEA che ricadono nel capitolo prevenzione dice che queste attività essenziali difettano nella erogazione;
• La mancanza (o insufficienza) di offerta, soprattutto di servizi sociosanitari essenziali (vedi il capo IV dell’ultimo Dpcm - 12.1.2017 – che ha definito i LEA), che si osserva in particolare nelle regioni del sud, è un altro dei segnali che l’essenzialità non è garantita;
• La enorme variabilità territoriale che si osserva nella erogazione di tutte le attività sanitarie (ricoveri, prestazioni ambulatoriali, consumo di farmaci, …) e soprattutto sociosanitarie (assistenza domiciliare integrata, residenzialità e semi-residenzialità per diverse tipologie di soggetti fragili, …), al di là di quella che è ragionevole aspettarsi per ragioni epidemiologiche, è indice che tali attività essenziali in alcune aree non sono garantite mentre in altre eccedono l’essenzialità;
• Le diverse regole sui ticket in vigore nelle diverse regioni, in base alle quali i cittadini di diversi territori contribuiscono in maniera differente per ricevere la stessa prestazione essenziale inducono a chiedersi che ne è del principio di uguaglianza;
• Ed infine (ma solo per ragioni di brevità) ci sono molti segnali che anche la seconda parte dell’art. 32 della Costituzione (garantire “cure gratuite agli indigenti”) lascia molto a desiderare nella sua realizzazione, soprattutto se pensiamo alle moltissime attività sociosanitarie residenziali e semiresidenziali per le quali è richiesto al cittadino un contributo economico (anche sostanzioso) senza che sia prevista qualche tipo di esenzione per reddito.

Come si vede, la lista degli esempi e dei segnali di mancata erogazione di servizi e prestazioni essenziali (o di prestazioni gratuite agli indigenti) non solo va ben oltre la semplice valutazione fatta per individuare le regioni che non raggiungono la sufficienza nella erogazione dei LEA, ma dice anche che in sanità siamo di fatto, e da decenni, in un regime che viola sistematicamente i diritti che dovrebbero invece essere garantiti. In altre parole le risorse a disposizione del SSN non sembrano sufficienti per garantire i diritti stabiliti dalle leggi sanitarie.

Certo, la soluzione più semplice (a partire dalla immodificabilità dei diritti) sarebbe quella di aumentare le risorse, ma (nell’ovvia ipotesi che ci siano le disponibilità economiche) di quanto? Chi è in grado di dirlo? Alcuni segnali, come ad esempio la spesa privata, suggerirebbero un aumento sostanzioso delle risorse (decine e decine di miliardi), ma il vero punto è la incapacità di definirne il valore reale (a prescindere poi dalla effettiva disponibilità di tali risorse).

In altre parole, la linea dei diritti e quella delle risorse nella attuale geometria del SSN continuano a non incontrarsi ed a viaggiare ciascuna per proprio conto: o ci mettiamo a lavorare per trovare un punto di incontro tra diritti e risorse (probabilmente dovendo agire su entrambi i fattori) oppure saremo qui continuamente a lamentarci o che le risorse sono poche o che i diritti non sono garantiti, un dibattito sfiancante e, a mio parere, totalmente inutile.

Interessante...la riflessione posta in questo articolo...segnalo un errore di fondo drammatico. Non è vero che mancano i soldi! Per sostenere la tesi che scarseggiano i soldi...bisognerebbe esplicitare alcune questioni essenziali al dibattito. Chi controlla il denaro? La grande finanza...a cui appartiene il controllo pressochè totale dei mezzi di comunicazione, a cui si piegano le sovranità nazionali, che fanno affari con le guerre, preparate decenni prima con i grandi piani finanziari, di approvigionamento delle materie prime, delle risorse energetiche, di quelle alimentari. Bisognerebbe aprire una riflessione sul senso o non senso del patto di convivenza mondiale che è basato sull'ideologia del capitalismo...parola che non è più di moda...sistema che si fonda su un assunto del tutto falso e insensato...ovvero quello dello crescita infinita. Bisognerebbe saper rispondere ad una domanda semplice, che è poi una legge della Fisica: in un sistema finito di risorse (la Madre Terra) una crescita infinità è possibile?Evidentemente la risposta è no...come ha dimostrato anzi ri-dimostrato a distanza di qualche decennio uno studio scientifco attendibile del Club di Roma. Siamo guidati da un manipolo di folli, malati mentali, che pensano ancora di essere i soli a sopravvivere alla catastrofe. La questione dei soldi e della sanità non può prescindere da questo contesto senza rischoare di essere chiacchiere. La salute è anche consapevolezza di come funziona il mondo globale dal quale dipende il futuro e la salute dell'umanità. Grazie

Cara Nunzia,

Non voglio sfuggire a questa tua sfida. Trovare parole alla tua altezza per trattenerti un pó ancora con noi. Sono divisa fra il desiderio e l'impossibilitá di condividere. Perché infondo la nostra amicizia era fondata sulla nostra maniera di essere solitarie.

Mi faccio prestare le parole di un tuo conterraneo per spiegare come di tanto in tanto ti ho cercata, fino a poco tempo fa, per dirti del mio secondo figlio.

"E ti vengo a cercare

Anche solo per vederti o parlare 

Perché ho bisogno della tua presenza

Per capire meglio la mia essenza."

(Franco Battiato, 1988)

Cara Nunzia non so se lo sapevi, ma ero profondamente affezionata a te… avevo anche tantissima stima di te, anche se non lavoravamo nella stessa UOC, ho imparato sempre tanto da te nelle occasioni di lavoro specialmente durante convegni e seminari. Per me non era sempre facile parlarti, ma quando ci riuscivo, superando le mie incertezze, vedevo il tuo viso illuminarsi di un sorriso gentile e la tua disponibilità ad ascoltare e chiedermi delle cose che amavo, mio marito, i miei nipotini, il mio cane. Ti ho sentita sempre vicina, ma era difficile se non impossibile poter ricambiare le tue gentilezze, come è stato detto in questo bellissimo editoriale su di te. Ho un libro che mi hai regalato e che tengo sulla scrivania da quando ho saputo della tua scomparsa. Ogni tanto lo guardo e ti penso. Grazie di tutto cara Nunzia.

manuela

Suppongo che ci siano libri di testo e estesi documenti che indicano come allocare le risorse economiche anche in sanità, ma pur non essendo esperta in questo settore apprezzo la domanda e la provocazione che mette in fila una serie di aspetti molto rilevanti per il nostro servizio sanitario.  Il problema di fondo però è capire su quali dati fare le scelte per allocare risorse e sulla quantificazione dei benefici desiderabili.

Di ogni criterio da adottare è necessario disporre del peso relativo sulla salute degli italiani e così anche prevedere come misurare l'impatto di eventuali interventi.

Sarebbe interessante costruire una tabella in cui il peso di ogni aspetto elencato viene definito in modo quantitativo e altrettanto viene stimato il potenziale impatto di un intervento e anche gli eventuali co-benefici di ogni singola azione e la possbilità di sinergie con istituzioni non prettamente sanitarie.  La tabella servirebbe anche per definire i "buchi" di conoscenza su determinati aspetti e poter rimediare.

I dati su ogni specifico aspetto però devono essere accessibili a tutti e non sepolti nelle stanze delle autorità. La trasparenza sui dati e sui criteri delle scelte (si spera) razionali facilitano il consenso rendendo meno attraenti polemiche ideologiche.  

Ho avuto da fuori Roma la brutta notizia e ne sono rimasto scosso e dispiaciuto profondamente, anche per la tragica modalità. I nostri contatti diretti risalivano agli ultimi anni di Cattolica ed ai primissimi dì lavoro, anche precari, e Nunziella dimostrava da allora  - politicamente e professionalmente- lo stesso rigore e valore che confermano tutti quelli che hanno avuto il privilegio di averla vicina negli anni successivi.
Ho continuato a seguire le sue pregevoli produzioni e, a distanza o per necessità, le sue vicende lavorative che ne fanno la più meritevole tra quanti non hanno ricevuto i meritati riconoscimenti. Credo a causa della sua severa intransigenza che erano pura competenza e serietà, addolcita dalla sua ironia ed autoironia che a volte ho condiviso in alcune circostanze.  
Penso che dovunque si trovi sarà compiaciuta di tutti i sinceri e profondi apprezzamenti che le rendono omaggio, mai abbastanza per Nunziella.

Cara Nunzia,

• il ricordo di te parte dal 2005 con il progetto di studio sull'Utilizzo degli archivi sanitari elettronici in epidemiologia e successivamente con gli studi sulla BPCO. Da due anni erano rimasti gli auguri di Natale e qualche "come stai?", "tutto bene?". Da adesso neanche questo. Mi mancherai!
• Ben tratteggiata dai ricordi di chi ti ha conosciuta.
• Intelligenza e perspicacia sono state le tue doti, rigore metodologico e competenza la tua eredità. E' stato un privilegio conoscerti.
• Ti magnifica la foto riportata in "memoria di Nunziella", e così mi piacerà ricordarti.
• Ciao Nunzia, ti si aprano spazi immensi di Luce.

L'aumento della spesa sanitaria privata (=non finanziata dal SSN) è un trend storico che parte almeno dal 1980, il primo anno del SSN. Secondo l'ISTAT (Conti della Protezione Sociale e di contabilità nazionale per l'OOP) nel 1980 la percentuale sul totale nazionale di 11,6 mld di € era del 17,8% e nel 2022 del 24,6% su 171,6 mld di €. Alla stessa conclusione si arriva prendendo i Conti della sanità (SHA) dell'ISTAT, come mostra questo prospetto (appena elaborato in vista di una lezione) per gli anni più recenti. Piaccia o non piaccia, i dati ufficiali confermano questo trend, che sembra accentuarsi negli anni più recenti

Nunziella cuginetta cara, dovremo fare a meno della tua intelligenza vivace e della tua sottile, lucida ironia caratteristica di molti illuminati della tua terra sicula.

So di non essere stato un buon cugino, che per tanti anni, dopo la fanciullezza, non ci siamo più frequentati, lontani nello spazio e nelle idee dei nostri anni più burrascosi. Ho cercato di recuperare in questi ultimi anni e ho cercato di starti il più vicino che ho potuto negli ultimi tempi, sia pure da isolano d'adozione anch'io, ormai. Ovviamente non ci sono riuscito come avrei voluto. Soprattutto non volevo che andassi via da sola, e non sono riuscito nemmeno a questo, nemmeno a tutelarti a sufficienza e a stemperare la severità nei confronti di te stessa che hai sempre avuto.

Chissà se ti saresti infuriata quando, in occasione dell'ultimo saluto, mi sono commosso tanto quando ho abbracciato forte Giovanna, la tua vicina di casa, perché in questi giorni ho avuto la netta sensazione che lei ti volesse bene con la più grande naturalezza e spontaneità. Abbracciando lei ho abbracciato te, notoriamente restia a ogni contatto fisico.

Ora voglio credere che il tuo spirito voli via, libero, lontano da tutto. Comunque e ovunque.

Innanzitutto desidero ringraziare Francesco e Antonio per aver condensato nel loro messaggio i tratti fondamentali professionali, umani e personali di Nunziella, una testimonianza che solo chi l’ha conosciuta e apprezzata poteva scrivere. Poi ringrazio la redazione di EP per averci regalato una foto così bella e fedele.

Avevo conosciuto Nunziella negli anni ’80 ma è nel mio periodo romano dal 2004 al 2014 che ci eravamo frequentati, grazie all’amicizia di vecchia data che Nunziella aveva con Liliana Cori.

Ricordo con piacere le chiacchierate a casa sua su politica, sistema sanitario, epidemiologia, AIE, e molto altro, sempre utili e quasi sempre con ampia convergenza di vedute, il quasi è d’obbligo discutendo con una persona in cui il rigore scientifico e insieme etico era tratto distintivo e stile di vita.

Talvolta parlava, specie con Liliana, anche di cose personali, opportunamente dosate da Nunziella, secondo me in virtù di una stretta combinazione tra sua riservatezza costitutiva e valutazione sulla potenzialità di incidere effettivamente sui problemi.

Una decina di anni fa convocò Liliana in un bel negozio romano per acquistare un regalo per noi di un oggetto che ci fosse utile nel tempo: da allora tutti i giorni usiamo una bella scaletta di design per accedere ai piani alti di armadi e librerie e tutte le volte ci viene da pensare a Nunziella, con piacere e serenità in netta prevalenza rispetto alle asperità della vita.

Concordo con Cesare sulla opportunità di non concentrarsi sulla solo quantificazione della crescita del privato per cercare di entrare nel merito delle eventuali cause ed effetti. Sulla crescita a mia conoscenza non c'è una analisi che la dimostri a tipo pistola fumante, come testimoniato anche dal capitolo sui consumi proivati nell'ultimo Rapporto OASI della Bocconi (2023). Ci sono però tanti segnali che vanno in quella direzione. Sulle cause e sugli effetti di tale crescita vorrei  sottolineare due cose. Tra le cause a mio parere e nella mia esperienza gioca un ruolo fondamentale  la perdita progressiva di qualità della componente pubblica del Ssn sempre più condizionata dall'intreccio tra una politica scadente e una classe dirigente acritica. Tra gli effetti ricordo la perdita di attrattività del lavoro nelle strutture pubbliche. Ultima annotazione: temi così ampi e rilevanti mal si prestano a essere approfonditi con un articolo introduttivo e successivi commenti. Meglio un forum o come lo si vuol chiamare perchè i commenti per stare entro le 2.500 battute offrono assaggini su un argomento da affamati. 

Ho saputo quasi per caso della morte di Nunziella. Di lei ho un ricordo antico, degli anni '70, all'Università Cattolica di Roma, dei vari appartamenti che abbiamo condiviso per almeno 7 anni, prima nelle palazzine "studentato" dell'università, poi nel "mitico" appartamento di Via dei Savorelli. Poi mi sono trasferita in Lombardia, siamo rimaste in contatto per qualche anno poi ci siamo perse di vista. La riconosco com'era, nel ritratto di lei che emerge dai ricordi che leggo, intelligenza e sensibilità rare, rigore fino alla severità......Nelle discussioni infinite era lei che alla fine "dettava la linea". Però allora c'era anche la leggerezza, la quotidianità  sbrindellata e comica, l'ironia siciliana impagabile, le prelibatezze siciliane che sua madre, donna meravigliosa e bizzarra, ci faceva avere ogni tanto e divoravamo insieme con grandi feste.... e  mille altri ricordi.  Ciao Nunziella, è stato un grande privilegio averti conosciuta. 

Per evitare che la discussione su questo post diventi un confronto sterile, alleghiamo per i nostri lettori le tabelle elaborate sui dati dall’ISTAT, sistema dei Conti della Sanità, che illustrano separatamente per il 2016 e il 2022, per ogni voce di spesa (funzioni), il tipo di finanziamento per l’assistenza sanitaria. In fondo a ogni tabella è indicata la percentuale del totale della spesa spesa non-SSN sul totale della spesa sanitaria. La tabella riassuntiva fornisce l'incremento percentuale del 2022 rispetto al 2016.
Appare chiaro che rispetto ai finanziamenti, non cresce la spesa diretta delle famiglie mentre crescono in modo importante i finanziamenti volontari e le assicurazioni volontarie.
Rispetto alle funzioni invece non cresce la spesa privata nell'assistenza ospedaliera in regime ordinario mentre cresce principalmente in day hospital e nell'assistenza ambulatoriale.
Invitiamo i lettori e le lettrici ad arricchire il dibattito sulla spesa sanitaria del nostro Paese segnalando analisi utili ad approfondire il tema. Per esempio segnaliamo la relazione su "pubblico e privato in sanità" presente nei materiali pubblicati da Laboss 2023 e la sintesi dei vari contributi che potete leggere qui.

Cara Nunzia... anzi no, non vorresti che io parlassi ad un "anima" da solida laica quale mi ti ricordo. Parlerò a chi la conosceva ricordando cose divertenti, malgrado la sua immensa serietà. Quando entrai all'OER con una borsa di ricerca ricordo che mi venne "anticipata" come un Babbau, persona dura e difficilmente tollerabile. Ricordo che i primi mesi furono molto duri con lei ma imparai un mare di cose e il modo giusto di farle. Col tempo imparai ad apprezzarla e con il mio compagno di lavoro dell'epoca, Paolo, imparammo a farla sorridere e, talora, anche qualcosa di più. Da lì il lavoro fu tutto facile e in discesa fino alla separazione delle nostre strade lavorative. Mi mancherà, anche se non la vedevo da qualche anno, per la sua onestà intellettuale e mi dispiace non poter dire arrivederci, vista la nostra laicità, ma sono contento di dire che è stato bello.

Sottoscrivo parola per parola. Sono stato per molti "inquilino" della stanza accanto, al quarto piano in via di Santa Costanza. E talora ho ricevuto rimproveri per il mio tono di voce quando eccedevo... ma Nunziella era una donna di una Onestà senza pari, senza sconti, "giacobina", innanzitutto con se stessa. Quando fui vittima di un "torto" doloroso, fu l'unica che si espose pubblicamente per sostenerlo. Mi rimprovero di averla persa di vista, di non aver fatto nulla per lei in questi ultimi anni della sua vita. Nunziella, hai scelto di vivere non nella maniera più semplice, hai evitato ogni scorciatoia. Che un oceano di luce, per citare un tuo concittadino, sia lo spazio della tua nuova vita.