Elenco dei commenti

I segnali non sono incoraggianti, perché a parte le voci di Cislaghi, Vannucci e Tartaglia su questo blog e quelle di Geddes da Filicaia e Maciocco su Salute Internazionale, poche e deboli sono state le manifestazioni di sorpresa, stupore, dissenso all'ipotesi di chiudere l'ARS della Toscana.

Non entro ovviamente nel merito degli aspetti tecnico-scientifici che questi autorevolissimi epidemiologi hanno già toccato: desidero solo manifestare tutto il mio sostegno a favore di ogni iniziativa volta a mantenere l'attività di una così prestigiosa istituzione pubblica indipendente ed aggiungere un modesto contributo, frutto della mia esperienza personale.

Sono un clinico, un cardiologo, che appena pensionato dal Servizio Sanitario Nazionale è stato chiamato dall'allora Direttore di ARS Francesco Cipriani – e poi confermato dal suo successore Andrea Vannucci - a collaborare gratuitamente con ARS al fine di studiare i percorsi diagnostico-terapeutici dei cittadini toscani affetti da cardiopatie con particolare attenzione alla continuità ospedale-territorio ed all’impatto dei modelli organizzativi sugli esiti di salute. Sono stati anni molto fecondi, caratterizzati anche dalla pubblicazione di articoli scientifici su riviste internazionali, frutto di quell’incontro felice tra professionisti con formazione differente, dalla statistica all’economia, dalla sociologia alla medicina. Non ero certo il solo, altri clinici provenienti da aree diverse della Medicina erano presenti nella sede di ARS ed era un piacere incontrarsi e scambiarsi idee, da cui poi scaturivano spunti di ricerca e di miglioramento delle tante banche dati di ARS. 

Poi, dall’oggi al domani, questi contratti di collaborazione gratuita sono stati aboliti senza suscitare particolari reazioni. Certo, ora è in gioco ben altro, e proprio per questo ho sentito il dovere morale di dire la mia. “Vuolsi così colà dove si puote ciò che si vuole, e più non dimandare”: invece no, dobbiamo continuare a “dimandare” al Potere…l’alternativa è finire bolliti come la rana.

Sono molto d'accordo con le considrazione di Cesare Cislaghi e Andrea Vannucci sul ruolo delle agenzie regionali nell'attuale sistema sanitario. Svolgono una funzione fondamentale, soprattutto quando non sono organismi che rispondono solo alla Giunta ma anche, ed è il caso dell'Agenzia Regionale di Sanità Toscana, al Consiglio Regionale, rendendo accessibili dati e documenti prodotti a Comuni e cittadini.  Abbiamo sempre più bisogno di organismi tecnico-scientifici pubblici che siano messi in grado di svolgere una informazione così delicata con un ruolo di maggiore terzietà. La questione inoltre non riguarda solo le agenzie regionali di sanità ma anche i centri per la gestione del rischio sanitario e sicurezza del paziente, istituiti dalla legge 24/2017. Tali centri hanno nella maggior parte dei casi trovato la loro collocazione non solo funzionale ma anche fisica all’interno delle regioni. Trasferire organismi tecnico-scientifici o di governo clinico (centri gestione rischio sanitario) all’interno di una istituzione politica-amministrativa non può che influenzarne negativamente l’attiva, per varie ragioni:  la visione burocratico-politica di qualsiasi problema tende molto a influenzare e limitare la ricerca e la valutazione della performance delle strutture sanitarie, basate su presupposti culturali e competenze differenti; gli organismi tecnico scientifici hanno inoltre bisogno costante di stimoli culturali in genere meno presenti in contesti con funzioni amministrative.

Nella mia personale esperienza il Centro gestione rischio clinico, che ho diretto per quindici anni, ha trovato il suo maggior sviluppo quando è stato collocato, dopo alcuni anni trascorsi in Regione Toscana, nello stesso edificio sede dell’Agenzia Regionale di Sanità e dell’Istituto Regionale Programmazione Economica. Il contesto culturale in cui ci siamo trovati ha comportato per tutti noi una maggior indipendenza e possibilità di confronto con altri operatori sanitari mentalmente più vicini al nostro modo di operare. Per dirla in termini sociologici, credo si tratti di un problema di prossemica ovvero dell'uso che le varie culture fanno dello spazio e dell'interazione comunicativa interpersonale.

Il fatto di essere rimasti dipendenti di una azienda ospedaliera-universitaria, ci ha però continuato a creare problemi di altro genere relativi alla nostra funzione di analisi degli eventi sentinella. Rispetto ai dati che pubblicavamo e alle inchieste che svolgevamo sugli incidenti (sempre in una ottica di “just culture”), il Consiglio Regionale ritenne di approvare all’unanimità una mozione in cui si chiedeva la nostra trasformazione in authority regionale.  Ovviamente la Giunta non ha mai preso in considerazione questa indicazione anche se sottoscritta da tutti i consiglieri regionali. Ho provato in altre occasioni a chiedere un ruolo di maggior terzietà, come del resto ha anche la Scuola Superiore Sant’Anna nella valutazione della performance delle aziende sanitarie, ma senza successo. Oggi sembra che anche il Centro Rischio Clinico sarà trasferito in Regione Toscana. Riccardo Tartaglia Già direttore del Centro Gestione Rischio Clinico della Regione Toscana

Il SSN disegnato dalla legge 833, i cui valori sono universalismo ed equità, va aggiornato in considerazione dei cambiamenti della società e della evoluzione della medicina che hanno caratterizzato gli ultimi 30/40 anni.

Un Sistema Sanitario gratuito per gli indigenti e compartecipato da tutti gli altri cittadini significa andare verso il modello americano che certamente non garantisce l’equità dell’accesso e produce disastrose rinunce alle cure.

Il finanziamento del SSN deve essere posto a carico della fiscalità generale impostata su aliquote progressive tarate sulla capacità contributiva rispetto al reddito. Il che risolve alla radice la questione del costo sanitario in base al reddito.

La ripartizione del FSN deve avvenire utilizzando gli indicatori epidemiologici oggi disponibili grazie all’investimento PNRR in tema di centralizzazione dei dati sanitari contenuti nel FSE: il fabbisogno di cure soddisfa tutti i criteri previsti dalla legge non solo quello della incidenza della popolazione anziana.

Credo che per affrontare le criticità del SSN sia necessario intervenire sul modello organizzativo, poiché le Aziende Sanitarie, finanziate dalle regioni di fatto rispetto al solo pareggio di bilancio, non rispettano la ripartizione prevista per i tre macrolivelli : Prevenzione 5%, Ass. Ospedaliera 44%, Ass. Territoriale 51%. Con il risultato di sottofinanziare la Prevenzionee l’Assistenza territoriale per garantire prioritariamente e prevalentemente la spesa ospedaliera: ospedali non strategici finanziati a scapito di quelli strategici ( costo garantito a prescindere dalla produzione) e assistenza territoriale insufficiente e inefficiente.

Una soluzione potrebbe essere quella di attribuire ad un’unica Azienda Regionale la gestione della rete ospedaliera, con vantaggi per gli approvvigionamenti, la gestione del personale e gli investimenti tecnologici. Una Azienda Ospedaliera Regionale favorirebbe la organizzazione di Dipartimenti Ospedalieri Regionali che potrebbero allocare le risorse (medici, infermieri, tecnici di radiologia, ecc.) in modo dinamico: risposte assistenziali in ragione dei bisogni, utilizzo di tutte le sale operatorie da parte di equipe formate utilizzando tutti i professionisti disponibili e garantendo, in tal modo, una reale formazione continua.

Questa soluzione consentirebbe un controllo centrale capace di rilevare criticità e incongruenze e conseguentemente intervenire a tutela dei diritti di tutti gli utenti regionali e non.

Le lunghe liste di attesa e il ricorso al PS anche per interventi non urgenti dimostrano che vi è la necessità di un cambiamento radicale dell’Assistenza Territoriale. Servono ambulatori di medicina generale attivi 24/24 ore, nei quali un team di medici generalisti assicuri l’assistenza a 10/15 utenti, iscritti non più al singolo medico, con la possibilità di richiedere per appuntamento una visita ad un singolo medico. L’ambulatorio deve garantire le visite specialistiche in loco o, in ragione dei volumi programmati, anche presso gli ospedali e soprattutto la prenotazione diretta degli approfondimenti diagnostici. I medici potrebbero essere remunerati come gli specialisti ad ore e per le prestazioni domiciliari. In considerazione dell’importante turn over in atto e previsto per i prossimi due anni, questo è il momento più favorevole per il cambiamento organizzativo della medicina generale, senza sconvolgere le abitudini dei medici prossimi alla pensione.

Anche per l’Assistenza territoriale una sola Azienda Territoriale Regionale alla quale fanno capo i Distretti socio-sanitari.

L’intramoenia deve essere svolta solo nelle strutture pubbliche o private di appartenenza e deve prevedere a carico del richiedente la sola tariffa professionale o di equipe, mentre all’Azienda va contabilizzato il DRG o la tariffa nazionale con il FSR. No a stanze a Pagamento. Per le strutture convenzionate valgono le stesse regole del pubblico e la gestione delle prestazioni attraverso il CUP. I medici pensionati non possono essere assunti o svolgere consulenze nelle strutture convenzionate.

Le strutture private devono rispettare i requisiti generali previsti dalla normativa nazionale e operano al di fuori del SSN e conseguentemente dell’accreditamento.

Cosa manca alle interessanti riflessioni e interrogativi del Prof. Cislaghi? A mio modesto avviso una più dettagliata analisi del ruolo del fattore definito imprenditoriale già nella sua prefazione del marzo 2024 ( cito: L'imprenditoria italiana ha individuato nel settore sanitario una crescente possibilità di sviluppo. Sono sorti diversi ospedali privati, diversi centri diagnostici e laboratoristici, si è sviluppato soprattutto il settore assicurativo integrativo che ha permesso a molti di accedere alle prestazioni erogate privatamente ).

Gli interrogativi posti in questo ultimo intervento nel capoverso “Pubblico o Privato, nella tutela e/o nella produzione?”  poi, presuppongono l’abbandono dei postulati principali espressi dalla 833. La tutela della salute non è solo una funzione ma un dettato costituzionale. Già il modello Lombardo formulò la tesi della funzione come pubblica anche se svolta da privato. Ora nella nuova legge regionale, la Lombardia ha decretato l’equivalenza. (Legge Regionale 30 dicembre 2009 , n. 33 art 2 Principi b) scelta libera, consapevole e responsabile dei cittadini di accesso alle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, per il percorso assistenziale di prevenzione, di diagnosi, cura, assistenza, presa in carico e riabilitazione, in un’ottica di trasparenza e parità di diritti e doveri tra soggetti pubblici e privati che operano all’interno del SSL che, entro sei mesi dall’entrata in vigore della legge regionale recante “Modifiche al Titolo I e al Titolo VII della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)”, devono garantire agende dedicate per il percorso di presa in carico del paziente cronico e con fragilità;b bis) equivalenza e integrazione all’interno del SSL dell’offerta sanitaria e sociosanitaria delle strutture pubbliche e private accreditate, garantendo la parità di diritti e di obblighi per tutti gli erogatori di diritto pubblico e di diritto privato e promuovendo l’applicazione dei CCNL di riferimento sottoscritti dalle organizzazioni datoriali e sindacali maggiormente rappresentative;). Al di là delle dispute giuridiche, qui non opportune, l’intenzione insita nella norma è affermare che la tutela della salute possa essere svolta da strutture private, indipendentemente dalle loro finalità. La definizione generica “privato” adottata non vuole, intenzionalmente o meno, affrontare la natura e lo sviluppo di cosa è il privato e la sua evoluzione negli ultimi anni. La crisi fiscale degli Stati,  la diminuzione drastica del prelievo fiscale, l’ampio ricorso al debito (con crescita degli oneri finanziari ecc.) di fatto determinano un’asfissia cronica riparata a stento anno per anno. I sistemi sanitari con terzo pagante finanziato dalla fiscalità sono tra quelli più in sofferenza (salvo quelli scandinavi). Ad esempio, se si analizza la composizione della spesa sanitaria, nel tanto lodato sistema tedesco Bismark, la componente di finanziamento  a carico della fiscalità è solo del 11%, in Francia del 4% con assicurazione obbligatoria rispettivamente del 75% e 81%. Sempre, partendo dal dato tedesco di una spesa pro-capite di circa 8000 euro, circa 6000 euro (500 mensili) sono forniti e aggiornati costantemente per coprire i rischi con polizze assicurative offerte da circa 200 fondi locali e nazionali (con elevati costi amministrativi). I contributi sono ripartiti a carico sia dei datori di lavoro sia dai lavoratori stessi (57%).  Tra i valutatori della resilienza temporale dei due sistemi e della loro ibridazione) Il dibattito infuria e a volte riemerge. Certo è che l’Italia, con l’handicap della popolazione più anziana in crescita in Europa, non ha certo il reddito medio per permettere a una famiglia di sopportare questi livelli di contribuzione. Non a caso la spesa privata (registrata), come per la copertura assicurativa integrativa volontaria e aziendale  è tripla in Lombardia rispetto alla Calabria (che detiene il record negativo reddituale regionale europeo). Già ora la parte di popolazione avente una copertura assicurativa integrativa non è quella più esposta a rischi sanitari catastrofici e in una specie di assistenza inversa riceve quote di spesa sanitaria aggiuntiva tramite la defiscalizzazione. Grazie anche a queste scelte governative passate e attuali, è avvenuto, silente, il processo di concentrazione dell’offerta assicurativa ramo malattia. I quasi attuali 20 milioni di coperture assicurative di fatto non sono più gestiti dai circa trecento fondi, ma ampiamente riassicurati da pochi Gruppi assicurativi nazionali ed internazionali. Viene generato un flusso continuo finanziario che oltre a determinare diritti di accesso differenziati, fa crescere l’accumulazione finanziaria e la sua concentrazione.

  L’altro fattore esterno influente, non considerato dal Prof. Cislaghi, forse il più dirompente e destabilizzante, è la crescita degli investimenti finanziari nella sanità, a fini di profitto o di rendita finanziaria. L’ultimo rapporto Mediobanca di maggio è illuminante della situazione Italiana. Capisco coloro che immaginano e si immagino di vivere in una Free Zone sanitaria, nella quale ogni considerazione economica sia bandita e rifuggita, ma a decorrere dalla Grande Crisi del 2008 ed anche prima, ingenti capitali finanziari hanno scelto di dirottarsi nei settori sanitari e assistenziali. Alla privatizzazione sanitaria di fine secolo ( vedasi Lombardia in primis) è subentrata l’onda d’urto della finanziarizzazione, ossia l’acquisizione e il controllo da parte delle società finanziarie di settori produttivi. Nel settore sanitario, assistenziale ecc. è avvenuto in crescendo.  Singolare che in Italia non sembra avere destato nessun allarme ma molti silenzi con l’assenza di  studi accademici con questo oggetto di studio. In Europa, mentre su autorevoli riviste a noi note (Lancet ecc.), sono apparsi studi e ricerche per rispondere ai quesiti: il tipo di proprietà e i fini gestionali determinano diversi livelli di qualità assistenziale? i processi di concentrazione e ristrutturazione proprietaria, la commercializzazione di intere catene assistenziali ecc. quali effetti ha sui sistemi sanitari statali e regionali? Ad esempio, nella Lombardia di Zocchetti, dove in un territorio altamente abitato, come Milano e d’intorni un Gruppo internazionale ha un controllo dell’offerta delle diagnostiche (RMN), il suo potere di mercato controllerà l’accesso, alias liste di attesa in buona parte. Vengono così a crearsi sottosistemi sanitari autonomi con strategie indipendenti di occupazione territoriale, totalmente indipendenti da ogni programmazione pubblica di garanzia dell’equità di accesso e di fruizione. Sistemi con elevata disponibilità di finanziamenti, indispensabile  per il balzo e l’ammodernamento tecnologico. I dati di questa attività da parte del privato, soprattutto  ambulatoriale, sono ignoti sia per la parte fornita finanziata dal SSN, sia quella remunerata dai paganti in proprio o coperta da polizze individuali e collettive. Agenas stessa non ritiene rilevante la distinzione. Tantomeno il Ministero della salute. I flussi informativi obbligatori rimangono insabbiati nel fantomatico NSIS, o rappresentati sinteticamente da AGENAS. Per non parlare dell’anagrafe dei Fondi “integrativi” solo ora con qualche maggiore registrazione. Cecità pubblica voluta accompagnata da rapporti istituzionalizzati tra Agenas e AIOP che generano analisi secondo cui il peso medio DRG rappresenta la complessità della casistica non il suo costo ponderato. Analisi da cui risulterebbe che gli Ospedali privati trattano una casemix più complesso ecc. E’ vero? Mi scuso per questo intervento  “economicista” con il Prof. Cislaghi a qui rinnovo stima e grande apprezzamento per i suoi interventi e studi.

Alcuni riferimenti bibliografici:

Ana Carolina Cordilha “Public Health Systems in the Age of Financialization Lessons from the Center and the Periphery”  2023

Chiapello, E., 2020. "Financialization as a Socio-Technical Process", in: Mader, P.rtens, D., Zwan, N. van der (Eds.), The Routledge International Handbook of Financialization. Abingdon and New York: Routledge. pp. 81-91.

Bayliss, K., 2016. "The Financialisation of Health in England: Lessons from the Water Sector". FESSUD Working Paper Series,131.

Batifoulier, P., da Silva, N., Domin, J.-P., 2018. Economie de la Sante. Malakoff (Hauts-de­Seine):

 Armand Colin.Assa,J. and Calderon, M., 2020. "Privatization and Pandemic: A Cross-Country Analysis of covrn-19 Rates and Health-Care Financing Structures", The New School for Social Research Working Papers, 08/20.

Streeck, W., 2013. "The Politics of Public Debt: Neoliberalism, Capitalist Development, and the Restructuring of the State". MPIJG (Max Planck Institute for the Study of Societies) Discussion Papers, 13/7.

Lapavitsas, C., 2011. "Theorizing Financialization". Work, Employment and Society, 25(4), pp. 611-626.

Grazie, Cesare, per le tue considerazioni e i molteplici interrogativi che suscitano ulteriori riflessioni. Mi trovavo anch'io pochi mesi fa a riflettere su questi stessi temi, durante la stesura di un capitolo del mio libro "Curare la sanità. Per una nuova politica della salute". Mi sembra che le considerazioni che seguono possano accompagnarsi utilmente alle tue. La crisi attuale è legata soprattutto al modo in cui sono stati interpretati i problemi della sanità. Essi sono stati confusi con questioni legate all'organizzazione e al funzionamento dei servizi sanitari. Non sono stati inquadrati in una prospettiva sistemica. Vengono attribuiti a un deficit di efficienza, risolvibile tramite gli strumenti dell'economia di mercato.  Sulla base, invece, di una diversa interpretazione, i problemi possono essere rappresentati in altro modo: ci troviamo di fronte a un continuo incremento di bisogni sanitari percepiti, senza che sia stata escogitata una strategia politica adeguata ad affrontarli. Questa strategia non può ridursi all'efficienza e all'aggiornamento incrementale del repertorio di farmaci, interventi e dispositivi medici e chirurgici. Seguendo questa strada si rischierebbe, oltre tutto, di violare altri diritti che concorrono, a loro volta, al benessere complessivo. Una nuova strategia per affrontare la crisi deve nascere dall'analisi approfondita di tutto ciò che influenza la salute e la qualità della vita. Il problema della sanità consiste, quindi, nella rinuncia attuale della politica ad affrontare con un approccio sistemico la questione della salute nel suo complesso, facendo leva su prevenzione, priorità e appropriatezza.  La sanità si trova di fronte a un bivio. Può smarrirsi nell'immenso mercato dei beni di consumo, rivaleggiando con gli altri settori economici e lasciandosi dominare dal profitto. Oppure può risorgere a nuova vita, rinnovando la sua tradizionale ispirazione umanitaria e utilizzando al meglio le risorse della scienza e della tecnologia. E' questa la strada da percorrere.  Lo scopo della sanità non è, infatti, creare profitti per una élite minoritaria, ma promuovere e tutelare la salute, tenendo conto dei vincoli di compatibilità economica. Va intesa come un elemento essenziale di un sistema di sicurezza sociale. A questo fine occorre puntare, oltre che sulle competenze più tecniche del personale sanitario, sulla statura morale dei diversi professionisti, affinché perseguano, prima di tutto, i guadagni di salute di cittadini e malati. La fede spropositata nel mercato, anziché risolvere i problemi della sanità, li ha acuiti perché crea falsi bisogni e ingigantisce quelli esistenti. Nonostante questo, si continua a credere che il mercato sia il migliore strumento regolatore nella distribuzione dei beni e dei servizi. Lo si crede anche relativamente a settori che, per la loro natura, non gli appartengono, dal momento che non riguardano bisogni di tipo individuale, ma bisogni sociali, come la salute o l'istruzione. Tuttavia,  è difficile ridimensionare il ruolo del mercato e rafforzare quello dello Stato, puntando sui saperi propri della sanità pubblica, che hanno adottato, nel tempo, una concezione sistemica del benessere. Il benessere fisico, psicologico e sociale emerge come esito dell'impegno di ogni settore della società, dell'economia e del lavoro, in sinergia con tutti gli altri, affinché la gente stia bene, si senta sicura e venga curata tutte le volte che diventa necessario. Nonostante i vantaggi legati a queste prospettive sistemiche, l'intervento pubblico continua a essere osteggiato, in nome della libertà individuale. La sanità pubblica ha pochi simpatizzanti, perché si interessa di ciò di cui la popolazione ha bisogno, non di ciò che desidera l'individuo. I suoi benefici, inoltre, non sono immediati, ma si proiettano nel futuro, in contrasto con la moda del tutto e subito. Essa, per di più, viene messa in cattiva luce perché si oppone a potenti interessi economici: basti pensare a quelli legati all'alcol, al tabacco, all'industria farmaceutica, a quella agro-alimentare e del gioco d'azzardo. Contro i suoi provvedimenti si insinua, ad arte, la minaccia dello Stato "etico", ogni volta che si cerca di condizionare favorevolmente i comportamenti individuali, dall'obbligo delle vaccinazioni alla tassazione delle bibite zuccherate.  Ci sono anche altri ostacoli che si oppongono a una riforma radicale del sistema sanitario. E questi sono i più difficili da superare. Esiste la difficoltà di smantellare una rete fittissima di interessi consolidati in decenni di relazioni affaristiche.  Quanto tutto ciò giovi effettivamente al malato, completamente ignaro di essere ormai diventato una pedina in una complicatissima rete di interessi, sembra preoccupare troppo poco la politica. Ma, così, si stanno completamente snaturando le professioni di aiuto, perché il criterio decisionale delle varie scelte non si basa più sul bene del malato, ma sull'interesse dei vari "erogatori". La crisi della sanità è eminentemente etica. C'è qualcosa di radicalmente sbagliato in tutto questo. La politica deve dar prova di riconoscerlo. Si tratta di non tradire un principio molto semplice: la sanità deve giovare prima di tutto ai cittadini e ai malati. In conseguenza dei benefici che arreca, essa è perfettamente in grado di giovare a numerosi altri attori del sistema sanitario. Non è uno scandalo, infatti, che, grazie alle utilità che procura, possano riversarsi sostanziali vantaggi anche su industrie, istituti, società, ospedali e professionisti. Non deve, invece, più accadere che, per saziare l'avidità di qualcuno, medicina e servizi non solo perdano di vista il bene del malato, ma finiscano, talvolta, per fare consapevolmente il suo male. 

Grazie per aver riportato all’attenzione anche il tema della motivazione legata agli utenti.

Accanto alla sempre maggior attenzione degli italiani nella gestione della propria salute, si affianca una sempre maggior sfiducia nei confronti del SSN. Un’indagine svolta in Italia da Engage Minds HUB su un campione rappresentativo di italiani (https://engagemindshub.com/engagement-monitor/) riporta infatti che il 51% degli utenti non si fida del SSN e questo è maggiormente vero per le regioni del Sud Italia. La metà degli intervistati considera i medici del servizio pubblico poco competenti e non si fida delle diagnosi ricevute, ma il principale problema rilevato (da 9 italiani su 10) è proprio quello legato ai tempi di attesa, per una prima visita, per esami diagnostici o di controllo, o per un eventuale intervento.

Questa scarsa fiducia nel SSN è però accompagnata da una sfiducia generalizzata nella scienza e nelle istituzioni in generale. Lo scarso livello di “health literacy” della popolazione e le difficoltà nella comprensione delle informazioni relative alla salute di sicuro non aiutano.

In questo contesto è sicuramente necessario coinvolgere la popolazione più dal basso, cercando di fare capire i vantaggi del SSN e quali sono i potenziali effetti collaterali di un sistema su base privata.

Grazie Cesare per l’analisi estremamente articolata ed interessante che hai fatto!

Le domande e gli spunti di riflessione che poni sono tanti ed è difficile immaginare una soluzione al problema o avere un’idea precisa degli interventi necessari. Di seguito ti riportiamo alcuni spunti di riflessione che ci sembra utile sottolineare.

Sicuramente la situazione richiede una riflessione approfondita anche dal punto di vista demografico. Nei prossimi 10 anni si prevede una riduzione della popolazione italiana del  3%. La riduzione interesserà le classi di età più giovani, ma si osserverà un aumento del 20% della popolazione 65+ e del 23% della popolazione 85+ (Fonte ISTAT). Ancora più difficile quindi immaginare che il SSN attuale possa venire incontro alle future necessità di una popolazione ancora più bisognosa di assistenza a tutti i livelli. Pensiamo per esempio quanto questo invecchiamento potrà comportare in termini di aumento di popolazione cronica e multi-cronica. Lo sforzo da fare è quindi anche quello di proiettare le attuali necessità ad un prospettiva futura (non troppo a dire la verità, perché parliamo solo di 10 anni).

L'ideale sarebbe mantenere un sistema sanitario universalistico ed equo, in cui non ci sia bisogno di ricorrere al settore privato per ottenere cure adeguate. Come epidemiologi il nostro compito è quello di stimare i bisogni della popolazione, ma anche di valutare l’assistenza sanitaria che viene offerta. È molto importante, però che la valutazione della performance venga sempre affiancata ad un’analisi dell’equità. Il miglioramento medio delle performance ospedaliere, per esempio, non basta se non è accompagnato anche da una riduzione dell’eterogeneità di tali performance per struttura ospedaliera, per area di residenza, per titolo di studio, per livello socioeconomico o per genere del paziente. Molto più complesso è valutare quali cure non sono state garantite adeguatamente a livello di popolazione.

Per tutti questi motivi l’Associazione Italiana di Epidemiologia sta da tempo ragionando sul contributo che l’epidemiologia può offrire a supporto dell’efficacia del Servizio Sanitario Nazionale, avviando un percorso di discussione e ricerca che possa contribuire a evidenziare potenzialità e limiti del Servizio Sanitario Nazionale in termini di copertura, di equità e in relazione ai bisogni attuali e futuri della popolazione.

Infine, la questione dell’accesso ai dati è di particolare rilievo attualmente ed è certamente auspicabile che si possa definire al più presto ed in maniera chiara limiti e possibilità di accesso in ambito di ricerca sanitaria ed epidemiologica. È, infatti, di recente pubblicazione la  modifica al Codice privacy e ricerca epidemiologica (https://www.garanteprivacy.it/home/docweb/-/docweb-display/docweb/10015453#1) che alcuni colleghi e colleghe dell’Associazione stanno già seguendo.

Commentare i temi proposti da Cesare non è facile anche perché sono tanti.

Ma accetto la richiesta ed ecco le mie idee. Basate su esperienze maturate in anni di lavoro in vari settori sanitari , anche se non tutti.

Cerco di toccarne qualcuno

1. autonomia differenziata nelle regioni.

Facendo il master in gestione aziendale per direttori di asl ero stato colpito dalla lezione sull’autonomia differenziata in particolare relativa alla spesa sanitaria delle regioni.

La docente, famosissima ed ex ministro, aveva spiegato la vicenda con una metafora.

Quella di un papà che stanco di pagare ogni momento le spese dei figli (si dice a piè di lista) decide di istituire una paga mensile a cui i figli si devono adattare e oltre le quali non devono chiedere nessun extra (tranne casi eccezionali) in modo tale da responsabilizzarli ed insegnare loro a gestire oculatamente le risorse economiche disponibili.

Idem lo Stato decise il finanziamento per la spesa sanitaria delle regioni sulla base dei LEA minimi da garantire a tutti, con l’accordo che non ci sarebbero stati altri finanziamenti oltre alla cifra pattuita  e che le regioni erano libere di adattare il loro sistema sanitario (la devolution) al budget assegnato per farlo funzionare al meglio. E basta al ripiano dei conti fuori controllo.

Così nacquero i sistemi sanitari regionali.

La storia ha insegnato che ci sono state regioni virtuose che hanno gestito oculatamente le risorse garantendo tutti i LEA e anche ulteriori prestazioni e regioni molto meno virtuose che non sono riuscite né a garantire i LEA né a stare entro il budget. Non è il caso di dire qui quali regioni sono in un gruppo e quali in un altro (chi vuole può consultare i dati di Agenas) ma il risultato è che a seconda della regione in cui si vive i cittadini godono di alcune prestazioni anche aggiuntive uniche o non riescono ad accedere neanche a quelle dovute per legge. Si è sviluppata la migrazione sanitaria per poter usufruire di prestazioni presenti solo in alcune regioni e si sono concordati i rimborsi da versare alle regioni con il SSR più avanzato.

E’ stato un bene ? Dal punto di vista economico la spesa sanitaria non è diminuita (anzi cresce continuamente) e i disagi si sono diffusi in modo diseguale nel paese (contravvenendo ai principi di equità nelle cure) ma almeno è controllata a livello centrale.

Ma dal punto di vista dei cittadini i problemi sono aumentati, non diminuiti. Di chi la responsabilità? La docente disse che la colpa nelle regioni problematiche era dei dirigenti degli assessorati regionali alla sanità incapaci perché eletti sulla base di accordi politici e non delle competenze necessarie. Ma questo vale anche per i DG delle ASL, anch’essi nominati dalla politica. Per cui la mia risposta è che la politica deve stare fuori dalle nomine in sanità che vanno date per concorso e per merito e non per tessera elettorale. E credo che i risultati si vedrebbero dopo pochi anni.

2) assicurazioni pubbliche e private

Le assicurazioni private si stanno estendendo, spesso offerte dai datori di lavoro. Facendo rientrare prestazioni non LEA (quali le spese dentistiche o per occhiali ad es) con accesso privato a prestazioni specialistiche in tempi rapidi. I medici valutano quanto è conveniente restare nel pubblico o nel privato, e più aumentano le assicurazioni private e le richieste di visite private a pagamento, più i medici lasciano il SSN per darsi alla libera professione. Per cui su questo non ci sono soluzioni se non altamente impopolari per salvare il SSN universalistico gratuito, in prospettiva destinato ad essere modificato nel migliore dei casi, ad essere sostituito nel peggiore. Chi mi conosce sa che sono tendenzialmente pessimista.

3) USL o ASL?

Più e’ vasta un’azienda e peggiori sono le comunicazioni col pubblico ma migliore e’ l’efficienza e la dotazione minima di risorse di personale per la sua gestione ottimale. Che è diventata molto complessa, per cui il ritorno a piccole USL (in cui si dovrebbero  lasciare fuori i presidi ospedalieri) può essere possibile solo a patto che alcune funzioni complesse (acquisti, assunzione di personale, accordi sindacali) vengano attribuite a livello regionale centrale e non alle singole USL. Insomma una via di mezzo tra la soluzione iniziale e quella attuale.

4) Prevenzione e Assistenza

La prevenzione e l’assistenza operano in mondi che si toccano ma sono lontani uno dall’altro. La prevenzione nelle ASL o USL per mia esperienza è oggi avulsa dalle altre attività delle ASL, sta in un mondo a sé e non dialoga con la medicina di base.

L’idea che mi sono fatto è che la prevenzione andrebbe quindi ridefinita nei compiti, tolta alle ASL  e strutturata in agenzie regionali per la prevenzione in cui inserire anche la prevenzione ambientale e parte dei zooprofilattici , come in Francia ad es. , lasciando alle ASL il governo dell’assistenza sanitaria ospedaliera e l’organizzazione delle cure primarie (cioè quella erogata dai MMG).

5) MMG

Renderli dipendenti o liberi (fino ad un certo punto) professionisti)?

Per me dopo averci lavorato per anni cercando con enormi difficoltà a collaborare andrebbero tutti assunti come dipendenti delle ASL, la gestione attuale è un caos e le disuguaglianze generate nei mutuati sono enormi, la loro gestione necessita  di un lavoro immane spesso senza risultati, con zone scoperte dove non vuole andare nessuno, e orari di accesso strampalati e difficili per l’utenza. Per me sarebbe ora di dire basta a questa situazione che peggiora di anno in anno.

Dipendenti pubblici come altri con orari di apertura uguali e retribuzioni uguali.

6) assistenza ospedaliera

Non commento, non me la sento, non ne so abbastanza

7) Dati e Controlli

Risposta semplicissima. Osservatori epidemiologici regionali in ogni regione e servizi epidemiologici in ogni ASL anche con compiti di controllo di gestione e compito di indirizzo alle direzioni aziendali basate sui dati dell’assistenza.

8) Scuole di Specialità

Devono rimanere in Università. Ma l’accesso alla laurea deve essere senza test di ammissione per aumentare il numero di medici necessari al Paese. E la possibilità di lavorare come medico anche senza specialità come era una volta (l’assistente medico).

E Specialità invece a numero chiuso con aumento dei fondi per la retribuzione degli specializzandi in modo da poterne aumentare il numero futuro.

E Specialità pagate anche per non medici, con ingresso di molte più figure non mediche (biologi chimici psicologi statistici ) in sanità, perché funzionano benissimo quasi dappertutto e sono una risposta alla carenza di medici.

E anche se i sindacati medici mi salteranno addosso per aver tradito la congrega ricca di privilegi, la verità è che in tantissimi posti i medici non sono indispensabili e abbiamo personale non medico a sufficienza per coprire il fabbisogno, soprattutto nella prevenzione.

Grazie Cesare per il dibattito aperto

Mi limito a esprimere una mia opinione che avverto e specifico non è definitiva ma il semplice frutto di sensazioni e valutazioni che giacciono da tempo nella mente in attesa di essere confermate e smentite. Vengo al punto. Credo che il welfare aziendale e in generale tutta la materia del "finanziamento privato" abbia contribuito in negativo al ssn. Le intenzioni erano buone, al pari di quelle riguardanti lintramuraria. Ma gli effetti negativi. I dati oggettivi, i fatti, mostrano che oggi il ssn ( non quello delle cosiddette funzioni indivisibili,prevenzione e via dicendo) in senso stretto è diventato il servizio dei "poveri" o meglio di quelli che non hanno alle spalle un terzo pagante, a prescindere da come si chiama. Un terzo pagante può essere un impresa di assicurazione, un fondo sanitario ( la maggior parte dei fondi funzionano da raccoglitori di iscritti che poi assicurano tramite l'acquisto di polizze  collettive), un datore di lavoro che in base al contratto garantisce prestazioni e simili arrangiamenti. Sono 20 e più milioni gli individui che hanno queste coperture. Non è un caso che i principali produttori di servizi (medici) escono dal Ssn per lavorare nel privato allargando la platea di quelli che già in precedenza operavano intramuraria. Peraltro le regole pensionistiche sono tali che pur in pensione si continua a lavorare. Concludo qui perché sul tema dovrei scrivere un saggio con i relativi dati statistici...ma è cosa lunga. In effetti, ho l'impressione che già dall'epoca della 229 ,il cui intento era quello di rafforzare il ssn,la regolamentazione del cosiddetto secondo pilastro, come si chiamava in quel tempo, fu, seppur non voluta e non auspicata,la base da cui parti il cambiamento in senso contrario...il welfare aziendale, anche esso a prescindere dalle buone intenzioni, ha fatto il resto. Pezzi di legislazione che come tessere di un mosaico hanno prodotto quello che è oggi visibile. Chiedo a chi mi legge di considerare quanto scritto un semplice pensiero provvisorio.

Grazie Cesare per gli stimoli che proponi. Mi sono occupato nella mia carriera professionale di programmazione e valutazione partecipate, contribuendo a redigere due piani sanitari regionali in Umbria e valutandone uno su contesto, organizzazione, processi ed esiti, ora sono il responsabile nazionale del PCI per il Dip Welfare Salute Sanità e Servizi Sociali.

Brevemente direi che:

1) indicazioni preziose vengono come sempre dalle evidenze disponibili: in letteratura continuano ad essere pubblicate revisioni sistematiche sull'impatto del privato in sanità che depongono per una sua sostanziale inferiorità al pubblico, non ho ancora trovato uno studio epidemiologico serio che dica il contrario.

2) Noi del PCI su questa base abbiamo costruito un framework che riassume gli esiti per il paziente e l'ecosistema socio sanitario del privato in sanità assemblando le relative aree di misurazione in un unico prospetto (fig.2) che può essere consultato su https://www.ilpartitocomunistaitaliano.it/2024/04/26/il-privato-nella-sanita-nazionale-e-umbra-dimensioni-sviluppo-nei-processi-assistenziali-impatti-su-paziente-e-sul-sistema-socio-sanitario/;

3) il terzo elemento che terrei presente riguarda i numerosi "lacci e laccioli"  finanziari, organizzativi e programmatici che sono stati imposti al nostro Ssn dallo stato neoliberista, che, come è noto, fa politiche di servizio al privato. Così si è reso conveniente per il cittadino mettersi le mani in tasca e "scegliere" un erogatore privato;

4) ancora va tenuto presente che le condizioni epidemiologiche prevalenti rendono necessari interventi di presa in carico multi disciplinari, intersettoriali e continuativi nel tempo, un impegno che richiede integrazioni impensabili perché onerose, per il privato...

Certo, "indietro non si torna" e la società odierna non ha molto in comune con gli anni in cui è nata la riforma sanitaria.

 Ma per andare avanti nella costruzione di una moderno ed efficace servizio sanitario, serve tenere conto delle evidenze e programmare in modo partecipato un piano socio sanitario nazionale che affronti organicamente e scientificamente le aree problematiche da te evidenziate perché il mercato non alloca appropriatamente le risorse necessarie a dare risposte efficaci e sostenibili ai bisogni di salute, ci vuole una seria programmazione socio sanitaria per fare queste cose.

Dr Carlo Romagnoli  Responsabile Dip PCI Welfare Salute Sanità e Servizi Socialisurfcasting.dakhla@gmail.com

mi scuso per refusi ma ho braccio dx ingessato...

Complimenti e grazie di cuore Cesare, si sentiva proprio il bisogno di una proposta di lavoro. Sei riuscito a rendere benissimo  l'idea della complessità del tema ma anche a focalizzare, con una lucida sintesi, quasi tutti i problemi interdipendenti e la necessità di affrontarli partendo da un'analisi oggettiva dei dati, dei bisogni, delle aspettative e dei valori.Io sono sempre stata dell'idea che se si crede in qualcosa bisogna agire, dal basso, senza aspettare...ben venga una discussione dalle pagine di EP, e costituire dei gruppi di lavoro per incominciare a scriverla questa nuova riforma?

Già pochi anni dopo la istituzione del servizio sanitario nazionale, è iniziato il susseguirsi di interventi normativi con l’obiettivo di coniugare i principi ispiratori universalistici e la sostenibilità del sistema. Ricordiamo tutti ad esempio la svolta che fu introdotta con la riforma del 1992 attraverso l’introduzione della logica di tipo manageriale e l’aziendalizzazione, proprio per favorire l’equilibrio dei bilanci e allontanare la politica, per quello che poi si è rivelato possibile, dalla gestione della sanità. Ancora oggi ci troviamo di fronte ad un dilemma, in quanto le due dimensioni, nei fatti, si sono dimostrate antitetiche, almeno fino a quando non saranno garantite appropriatezza e qualità delle prestazioni. Possiamo dire quindi che le varie riforme abbiano contribuito a ridurre o contrastare le criticità emerse fin dai primi momenti di vita del nostro sistema sanitario? A giudicare da quello che è accaduto negli anni verrebbe proprio di rispondere di no… anzi forse le differenze e disparità tra e in popolazione si sono acuite. Per decenni la gestione della sanità nel nostro Paese è stata assoggettata a logiche economicistiche e a vincoli di contenimento della spesa. Forse queste logiche non possono integralmente applicarsi nel campo della salute senza pagare un costo da parte del cittadino in termini di servizi non fruiti e potenzialmente di mancata qualità della propria vita? E d’altra parte sarebbe anche venuto il tempo di una serena revisione dell’impostazione generale basata su principi che seppure totalmente condivisibili in astratto nel concreto poi conducono a carenza di risorse e limitazioni nell’accesso alle cure ? Ad esempio riguardo il ruolo del pubblico e del privato nella tutela o nella produzione della salute… alla luce dei fatti non se ne dovrebbe più fare una questione ideologica o un tabù nel momento in cui, sulla base di programmi organizzati di comprovata efficacia, sotto il controllo delle istituzioni governative centrali, vengano effettivamente garantite efficacia , e quindi parallelamente volumi, ed appropriatezza nelle attività. Si potrebbe richiamare in tal senso l’esperienza portata avanti negli Stati Uniti dal Kaiser Permanente che conduce routinariamente tutti i programmi di prevenzione raccomandati , insieme a programmi assistenziali, con l’obiettivo di ridurre i costi legati alla diffusione di patologie nella comunità dei propri assistiti.. Se il prezzo da pagare è costituito dalla rinuncia alle cure, specie tra la popolazione più vulnerabile e a rischio, forse sarebbe il caso di rimettere in discussione qualcuno dei meccanismi di finanziamento che ci portiamo dietro ormai dal secolo scorso . In ogni caso , per chiudere in proverbio, “senza soldi non si canta messa”, e quindi non serve lamentarsi sulle innumerevoli criticità dell’attuale sistema ma forse una iniezione di risorse in più potrebbe per alcuni aspetti contribuire a risolverle.

Molto interessante come sempre, soprattutto per chi ha seguito sempre da 4 anni a questa parte l’epidemia da Sars-Cov2.

Dall’esame dei dati si evince che i dati di incidenza e prevalenza, che dipendono dalla registrazione dei tamponi positivi, sono soggetti alla correttezza della segnalazione, anche dei tamponi fatti in casa, cosa che evidentemente non c’è. Le persone positive non hanno segnalato sempre in passato e non segnalano ancor più ora la loro positività o non effettuano tamponi se sintomatici. Concordo che gli unici  dati certi su cui basarsi sono il tasso di ricovero e soprattutto il tasso di mortalità, che sono meno soggetti a sotto notifica. Ormai i tamponi sono effettuati in rarissimi casi e quasi solo nei reparti ospedalieri.

Per cui usare i dati dei casi positivi segnalati come denominatore e’ una pratica da abbandonare. E credo fosse questo il messaggio di questo articolo.

Il Sars-Cov2 continua a circolare ma la percentuale di vaccinati limita finora la diffusione, almeno fino a quando la copertura vaccinale e il titolo anticorpale rimarranno sufficientemente elevati. Tra qualche anno in assenza di richiami vaccinali temo che parleremo di nuovo di ondate, ma almeno mi auguro che avremo piani pandemici adeguati.

Grazie Cesare e colleghi

Sono stato tra i Dirigenti dei servizi sociali del Comune di Torino, anche sul loro sistema informativo, e reagisco a questo articolo con queste osservazioni:

1) È preoccupante la crescente tendenza a costruire i processi di valutazione del SSN basandoli soprattutto su indicatori che rilevano “volumi di interventi” o “presenza di servizi”, e molto meno mirati a monitorare “riduzioni di problemi” e/o “crescita di salute”. I secondi sono certo più difficili da costruire, ma è chiara la diversa utilità. Sul tema meriterebbe una revisione profonda anche il sistema di monitoraggio dei LEA , le cui criticità sono state ad esempio accennate da questi articoli di Claudio Maria Maffei e di Andrea Angelozzi su “Quotidiano Sanità”

https://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=120309

https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=94877

2) Questa inadeguata attenzione agli esiti è presente anche nei sistemi informativi (peraltro pochissimo usati e costruiti in modo caotico) su problemi nei quali si intrecciano esigenze sanitarie e socioassistenziali, come il drammatico problema della non autosufficienza, che vede in crescita milioni di famiglie senza risposte. Al di là di “come riordinare quel sistema” esiste infatti una carenza di attenzioni a “che cosa è prioritario valutare”, ed (con un epidemiologo) ho provato a metterlo a fuoco in questo breve articolo: https://www.welforum.it/come-valutare-le-riforme-su-disabilita-e-non-autosufficienza/

3) Siamo tuttavia in una stagione che potrebbe aprire scenari interessanti, ad esempio in seguito all’attuazione delle leggi delega di cd. riforma (brutta) della disabilità e della non autosufficienza degli anziani (che prevedono anche appositi riordini dei loro sistemi informativi), allo sviluppo di tecnologie e banche dati, alle intenzioni crescenti di interoperabilità, a qualche azione in atto dell’ISTAT per rivedere qualche suo flusso informativo (ad esempio quello sui ricoverati in RSA).

Ma sono scenari che possono evolvere in direzioni diverse. Dunque questo momento richiederebbe azioni  per muovere verso sistemi di monitoraggio del welfare (sanitario, sociosanitario e socioassistenziale) più efficaci e davvero “utili per governare” e per “verificare i risultati”. Però non solo nel dibattito tecnico scientifico, ma entro “la politica” e anche “i decisori tecnici dei sistemi”

Maurizio Motta

Desidero che si rispetti la Costituzione della Repubblica Italiana in vigore dal 1° gennaio 1946 e naturalmente i principi e i valori della riforma sanitaria del 1978(legge 833/78). Chiedo che le leggi regionali sulla sanità illegittime e di dubbia costituzionalità siano impugnate presso la competente Corte Costituzionale. Penso che la sanità della Regione Emilia Romagna e forse anche della Regione del Veneto siano migliori delle Leggi Regionali della Lombardia: Formigoni(1996), ***(2015), Fontana-Moratti(2022). Molte Regioni specie del Meridione e delle Isole andrebbero dopo verifica attenta commissariate. Il SSN va urgentemente difeso e migliorato altrimenti entro breve tempo la più importante legge sociale della Repubblica fallirà.

Milano, 10/04/2024

Vittorio Carreri, medico igienista.

A fronte dell'esteso e molto condivisibile intervento di Costa, mi permetto di commentare l'affermazione secondo cui nel panorama rimarrebbe l'epidemiologia dell'ISS a presidiare un ruolo di indirizzo. Purtroppo la capacità di svolgere questo ruolo è stata fatta letteralmente a pezzi dal riordino dell'ISS del 2016, che ha frammentato qualsiasi massa critica di ricercatori dedicati all'epidemiologia, alle sorveglianze epidemiologiche e alla promozione della salute come attività trasversali. Nell'indifferenza generale di chi non era direttamente coinvolto, la capacità  dell' ISS a svolgere un ruolo anche di coesione e riferimento operativo per molti argomenti, è stata azzerata. Nella discussione sul futuro dell'epidemiologia nel SSN bisogna anche disegnare quali istituzioni siano critiche e come possano sostenere le funzioni epidemiologiche nel SSN.

Ho lavorato per alcuni anni a Firenze con Enzo nel settore dell'epidemiologia occupazionale e dei registri di patologia associati al lavoro. Ricordo la sua intelligenza, vivacità, il suo entusiasmo, la sua dedizione a un'epidemiologia al servizio dei lavoratori, il suo interesse per un'epidemiologia che cogliesse gli aspetti umani, antropologici, sociali. Ricordo che portava nel suo ufficio quintali di testi e documenti che gli permettevano di approfondire la conoscenza sulle condizioni di lavoro, sulla vita dei lavoratori, di quelle "coorti" di cui si studiava l'incidenza di malattia. Le sue pubblicazioni parlano in tal senso. 

Non sempre, come capita, siamo stati d'accordo sulle priorità da affrontare e gli argomenti da sviluppare, ma ho sempre apprezzato il suo pensiero libero e lungimirante.

Ho avuto modo di conoscere Enzo anche al di fuori dell'ambiente di lavoro, dato che il mio compagno ha vissuto a casa di Enzo e della sua famiglia per diversi mesi; abbiamo quindi potuto apprezzare il suo modo di essere, di vivere, il suo "stile" e soprattutto la sua amicizia, generosa e leale.  

 Adele Seniori Costantini

Firenze, 18 Marzo 2024

Come curatori della rubrica suggeriremmo i seguenti testi che possono rispondere, almeno in parte, alle aspettative:

1) Nel sito dell'editore Castelvecchi è possibile acquistare i volumi della "Storia del Lavoro" usciti di recente. Lì si trova veramente tutta la storia del lavoro dagli esordi in tempi storici (Età greco-romana), al Medioevo, all'Età Moderna, fino a quella contemporanea. Abbiamo scritto per i due volumi dedicati ai tempi più recenti, dei saggi che descrivono la salute al lavoro.

2) Per il periodo che va da Ramazzini a Devoto ('700-'800) è consultabile il nostro testo "Malati di lavoro", reperibile su Academia.edu

3) Per un'approfondita analisi del testo di Ramazzini si può consultare il libro di Franco Carnevale "Annotazioni su De Morbis" edito da Polistampa.

4) L'articolo della rivista "Ricerche storiche" 2012, n.3 Archeologia del lavoro: la salute dei lavoratori in Italia attraverso immagini simbolo dell'800 e del 900

Mi interesserebbe un testo che affronti il tema dell'evoluzione storica del lavoro, anche attraverso le testimonianza letterarie e artistiche e gli accadimenti che hanno riguardato la salute e la sicurezza del lavoro e lo sviluppo delle conoscenze mediche e scientifiche. Questa interessante opera mi pare che segue questa impostazione ma, non essendo io un insegnante bensì un medico, e non avendo un interesse didattico bensì una intenzione solo di studio e conoscitiva, mi piacerebbe di più un testo libero da schede finalizzate a progetti didattici. Molto mi piacque "Mal da lavoro" che però mi ricordo che partiva dall'epoca del lavoro industriale. Comunque grazie di tenere questa rubrica che seguo e leggo sempre con molto interesse. Saluti

Mi sono occupato del problema dei tempi d'attesa sin dal 2004, partecipando alla stesura dei primi tre piani nazionali per il governo dei tempi d'attesa e dei conseguenti piani regionali nella mia regione. La definizione di un metodo di monitoraggio nazionale dei tempi di attesa per i percorsi diagnostici dei pazienti con patologie oncologiche e cardiopatie ischemica (di cui sono, anamnesticamente, un grande esperto) è stato affidato a me nel Progetto Mattoni e, successivamente, adottato dal MS, dopo una sperimentazione con il gruppo di lavoro sui Tempi d'Attesa presso Agenas, di cui è stato responsabile l'ottimo dr. Liva.

Penso che, se un direttore generale volesse dotarsi di una bussola e, contemporaneamente, di un cruscotto fedele per orientare e valutare le sue scelte di governo e di gestione su una quota rilevantissima dei processi organizzativi della ASL, dovrebbe senza dubbio scegliere la questione delle liste d'attesa.

In essa confluiscono una moltitudine di processi, che impattano sia sulla visione che si ha dell'approccio all'erogazione dei LEA, sia sulla missione di ciascuna delle componenti professionali e organizzative.

Ed è per questa ragione, quindi, che inorridisco quando leggo interventi di pseudo esperti o rivoluzionari politici del popolo, sempre alla vigilia di scadenze elettorali, che banalizzano e semplificano la questione, proponendo soluzioni sempre sul versante dell'offerta di prestazioni, mai su quello della domanda. Tutta la letteratura internazionale è concorde sul fatto che agire solo incrementando la quantità di prestazioni da offrire, senza governo degli accessi, induce nuova domanda e peggiora i tempi di attesa. D'altra parte, come sottolineato da Cislaghi, è molto complicato definire correttamente il fabbisogno appropriato (domanda teorica) di prestazioni, anche perché, in genere, per calcolarlo si fa riferimento ad un'analisi dell'offerta storica, fortemente condizionata da elementi distorsivi. La concessione dell'accreditamento per le prestazioni ambulatoriali sulla scorta del fabbisogno reale e della sua localizzazione resta uno degli aspetti irrisolti, tanto che nella definizione degli accordi contrattuali la definizione dei vincoli orientati al contenimento delle liste d'attesa è quasi assente o generica (quantità e qualità di prestazioni da erogare, inserimento nelle agende del CUP, rispetto dei criteri di priorità...).

Una parola chiave, per affrontare questa complessità, è "prendersi cura".

In una situazione ideale, ad esempio, se funzionassero adeguatamente gli screening oncologici per la prevenzione secondaria e se i soggetti a rischio non fossero abbandonati al loro destino nei meandri del percorso diagnostico terapeutico, ma immediatamente presi in carico e inseriti in processi di gestione appropriata del problema clinico, una delle componenti delle liste, forse la più dolorosa, sarebbe controllata. Si eviterebbero duplicazioni di indagini, pellegrinaggi e perdite di tempo di cura.

Per quanto riguarda l'analisi della domanda, più in generale, le liste di attesa, in base alle analisi fatte anche a livello regionale nel corso dei monitoraggi periodici, sono composte per circa il 60% da richieste di visite/esami di controllo, per la maggior parte per pazienti con patologie croniche e noti al sistema, mentre l'altro 40% per persone che accedono per la prima volta nel SSN per situazioni destinate a risoluzione ovvero che esitano nel riconoscimento di una patologia a lunga decorrenza.

Il Governo della domanda, quindi, dovrebbe essere garantito, per i pazienti cronici che accedono per controlli periodici, con modelli organizzativi di presa in carico dai Mmg e di gestione dei Pdta con lo/gli specialisti di riferimento. Ancora una volta prendendosi cura.

In Puglia abbiamo sperimentato con grande successo un modello organizzativo di C&DM (Progetto Leonardo e Programma Nardino), in cui un infermiere care manager affianca il team di cura per assicurare l'effettiva realizzazione del piano di cure dei pazienti cronici presi in carico, sulla scorta di LG di riferimento EBM per patologia. Per questi pazienti, l'uso di agende dedicate serve ad affrontare in modo efficiente ed appropriato i tempi di attesa (in Puglia abbiamo osservato una riduzione significativa nei distretti dove il modello di Care Management era diffuso), anche con una riduzione dei ricoveri. Soprattutto, serve a garantire migliori livelli di cura.

Per i primi accessi diagnostici, il tempo di attesa non può essere determinato come in salumeria con il salva coda. È necessario assolutamente utilizzare criteri clinici condivisi per determinare chi ha priorità d'accesso rispetto ad altri. Nè deve scandalizzare il fatto che in molti casi sia ragionevole attendere molti giorni per problemi senza rischio di evolutività. In regione, in un progetto di ricerca ex art 12, anni fa verificammo che circa il 70% di richieste di RMN della colonna erano inappropriate per motivazione e classe di priorità. In alcuni casi, anche dopo poco tempo di attesa, i pazienti non erano in grado di ricordare esattamente il motivo della richiesta, peraltro assente nell'impegnativa. 

Il ricorso ai RAO (raggruppamenti d'attesa omogenei) è stato l'ultimo impegno in Ares Puglia prima di andare in pensione, nel 2013. Quel documento fu proposto nella speranza che potesse servire a migliorare l'appropriatezza prescrittiva, essenziale per il governo della domanda di prestazioni, soprattutto nel primo accesso. Anche perché i MMG accampavano come scusante alla mancanza di scelta di priorità il fatto che non esistessero indicazioni omogenee di riferimento, da utilizzare anche come strumento "burocratico" per contenere la pressione dei pazienti.

Per questo fu adottato il modello dei Rao. All'epoca, la percentuale di impegnative con indicazione di una classe di priorità ed un sospetto diagnostico per il primo accesso era pari a circa il 3%. Quale sia oggi non lo so, ma temo che non lo sappia nessuno e, ahimè, non interessi a nessuno.

Sul versante dell'offerta di prestazioni, ovviamente, valgono tutte le considerazioni di Cesare Cislaghi e dipendono dalle capacità e potenzialità organizzative dei servizi. Purtroppo, queste sono fortemente condizionate e complicate dal progressivo smantellamento del SSN.

Ma tutti i politici hanno una ricetta semplice e sicura per la soluzione del problema. Problema, invece, complessissimo.

Ripercorrere le tappe dell'introduzione e delle modifiche dei livelli di assistenza sanitaria che da "uniformi" sono diventati "essenziali" e dopo 20 anni dalla loro adozione sono ancora regolarmente disattesi in molte regioni (quasi tutte al Sud) mi sembra doveroso anche per tentare di immaginare che riuscita potrebbero fare i LEP evocati a garanzia contro disuguaglianze nell'eventuale autonomia differenziata su 23 materie diverse.  

Parlare di adempimento dei LEA potrebbe sembrare solo un problema burocratico se non fosse che il loro non rispetto va di pari passo con profili di salute sfavorevoli. Sembra assurdo che si ritenga accettabile una differenza di speranza vita molto diversa tra le regioni e una mobilità sanitaria che non fa altro che incrementare i finanziamenti di chi riesce a curare meglio gli assistiti a scapito di regioni meno attrattive.  

Mi sembra importante continuare a parlarne.  

Buongiorno Cesare. Leggo da tempo commenti sull'autonomia differenziata ed ovviamente si dice tutto ed il suo contrario. Parto da una riflessione personale basata sulla mia vita professionale che da 5 anni si svolge in sanità nella Provincia autonoma di Bolzano, per eccellenza la più autonoma realtà italiana perché governata da leggi speciali, tanto da essere evocata come possibile modello per risolvere la questione ucraina. Conosco questa realtà da oltre 25 anni e posso certamente affermare che nelle materie come i trasporti e la mobilità piuttosto che l'energia, l'ambiente, questa ricchissima provincia italiana ha fatto molto ma se tocchiamo i temi della ricerca o della sanità allora le cose si complicano, e non poco. Per anni la Provincia è risultata ultima nella griglia LEA non solo perché non trasmetteva i flussi informativi, ma perché non li produceva efficacemente e regolarmente. Il costo delle prestazioni è altissimo ed il bilancio sfiora il miliardo e 600 milioni con anche un aumento del debito negli ultimi anni. Per alcuni indicatori la provincia va bene ma per altri è davvero in difficoltà. E poi tanto autonoma non è visto che ultimamente la Consulta ha bocciato i concorsi di 52 primari perché non condotti secondo le leggi nazionali e il TAR ha cancellato la delibera di conferma del Direttore generale per cui è stato nominato un commissario. Il PNRR poi ha introdotto regole ferree per le missioni ed in particolare per la missione 6 di cui sono la referente unica di parte (responsabile per la Presidenza), regole che uniformano a livello nazionale le procedure di esecuzione dei lavori e l'adozione dei regolamenti e leggi locali. Esattamente all'opposto della PA di Bolzano vi è quella di Trento che ha un grado di autonomia appena inferiore: prima spesso su tutti i fronti sanitario, sociale etc. Cosa vuole dire questo? Che non sappiamo a dire il vero cosa succederà nelle regioni ordinarie per tutte le materie esclusa la sanità dove il LEP non sono affatto definiti (che migliorino i trasporti? Magari). Per la sanità ci sono i LES e da qui non si scappa ed esiste il nuovo sistema di monitoraggio con oltre 80 indicatori: voglio proprio vedere cosa succederà e se sarà possibile revocare l'autonomia se gli indicatori non fanno emergere miglioramenti. Ecco perché in PA di Bolzano si corre... Rimane la questione risorse del fondo sanitario nazionale e come vengono distribuite!!!! A presto

Oltre ai graditi commenti al mio post qui inseriti, ci sono sul web molti altri interventi interessanti e tra questi vi segnalo quelli pubblicati da “Forward”, progetto de Il Pensiero Scientifico: [https://forward.recentiprogressi.it/it/il-progetto/about/]  Può sorprendere che le valutazioni sull’autonomia differenziata siano alquanto differenti e vanno dal pericolo che favorisca una sorta di secessione a che invece permetta di trovare  della soluzioni per migliorare la sanità. Ho la sensazione però che non tutti abbiano in mente lo stesso scenario, e questo perché per il momento si possono ipotizzare diverse modalità con cui l'autonomia verrà implementata. Quindi credo sia importante evidenziarne i pericoli e invece, se ci sono, coglierne le opportunità cercando di farle fruttare. E ... speriamo in bene!

Il modello di autonomia differenziata è frutto ancora una volta della visione economicistica che pervade, direi pesantemente , la sanità nel Paese da alcuni decenni, nel momento in cui il finanziamento dei servizi sanitari regionali viene parametrato sulla base di standard che nulla hanno a che vedere con i reali bisogni di salute, questi sì da differenziare all’interno della popolazione. L’emergenza pandemica ad esempio ha messo in evidenza tutti i limiti di un approccio che per lungo tempo ha privilegiato il pareggio di bilancio nel momento in cui sono venute alla luce le carenze, in particolare di risorse umane, sul territorio, a cui si è dovuto frettolosamente porre rimedio. Si fa un gran clamore, a parole, in documenti di programmazione di livello centrale sulla necessità di programmi di intervento improntati all’equità mentre di contro, sul piano legislativo, si perseguono logiche che non tengono conto delle differenze in termini di esiti di salute tra regioni e sulle modalità per ridurle. Eppure disponiamo ormai di svariati indicatori sintetici che potrebbero esprimere in maniera efficace lo stato di salute della popolazione e che potrebbero essere introdotti per mitigare l’effetto di politiche di distribuzione del fondo sanitario ispirate a parametri economici. L’epidemiologia valutativa (e i professionisti del settore) potrebbero fornire un valido contributo al riguardo. Purtroppo sappiamo bene quanto tempo sia stato necessario per iniziare ad introdurre il concetto di deprivazione socioeconomica tra i criteri di riparto e non si può essere ottimisti sulla eventuale ricorso ad ulteriori misure riassuntive dei bisogni di salute a livello regionale, dato lo scarso livello di sensibilità sul tema registrato persino all’interno dello stesso tavolo tecnico di confronto interregionale. Programmare per obiettivi di salute oggi si può, pur tenendo conto dei vincoli di natura economica imposti dalle regole della sostenibilità, ma la voce della sanità pubblica, e di chi per professione se ne occupa, è percepita molto lontanamente dalla politica che privilegia l’economia, in un settore, quello sanitario, che dovrebbe viceversa tenere conto di particolari prerogative.

Per immaginare come sarà il diritto costituzionale alla salute all'epoca dell'autonomia differenza (AD), è utile capire come ci si arriva. In particolare, in relazione a ciò che rimane dei principi cardine a cui si è ispirato il movimento riformatore che ha portato all'approvazione della 833 ed, in secondo luogo, alle disparità ”strutturali” tra sistemi sanitari delle regioni del nord vs quelle del sud.

Quanto alla prima questione, ha ragione Tommaso Fiore che c'è stata una progressiva derubricazione ("svalorizzazione") del concetto di diritto alla salute. Da principio assoluto su cui orientare tutte le scelte, con riferimento a categorie filosofiche di stampo razionalistico ("La salute in tutte le politiche"), si è man mano transitato verso una condizione di esigibilità "relativa" di tale diritto (attraverso i LEA), assoggettata a criteri pragmatici di compatibilità, soprattutto di carattere finanziario.

La modifica dell'assetto istituzionale, dalla Usl alla Asl, ha comportato la progressiva emarginazione del ruolo di governo delle comunità locali (i Comuni) e delle organizzazioni del lavoro, con alcune conseguenze rilevanti: 1. non c'era più un luogo di democrazia rappresentativa della civitas dove governare le politiche per la salute; 2. la funzione di controllo sulla garanzia dei diritti è stata genericamente assegnata a forme di partecipazione diretta dei cittadini (art. 14 della 502), sostanzialmente fallimentare; 3. la visione preventiva per la tutela della salute è progressivamente scemata, se non quasi scomparsa. A proposito, un indicatore simbolico: provate a fare una ricerca della parola 'rischio' a partire dal testo della 833 e progressivamente nelle principali norme successive. All'inizio era associata al concetto di prevenzione del rischio professionale/ ambientale, oggi esclusivamente a quello di gestione del rischio clinico.

Durante gli anni del finanziamento pro capite alle regioni, con ripiano centrale dei deficit a consuntivo, in fondo c'è già stata una prima sperimentazione di "autonomia", tenuto conto del fatto che le regioni del centro nord hanno avuto una capacità di spesa più rilevante rispetto a quelle del sud, con il risultato di aver strutturato i propri sistemi sanitari regionali in maniera ben più robusta (sia per dotazioni strutturali/ tecnologiche sia di personale). E questo grazie, soprattutto, alla presenza in quelle regioni sia di una più radicata cultura dell'organizzazione sanitaria, sia di una classe politica di governo ben più preparata e robusta (tanto da aver costruito forti e condizionanti gruppi di potere all'interno dei partiti della prima repubblica, ma questa è un'altra storia).

Alla vigilia del Trattato di Maastricht (con gli impegni a garantire il Patto di stabilità), del d.lgs. n. 56 del 2000 (con il superamento del finanziamento secondo il vecchio meccanismo della spesa storica), e della modifica del Titolo V della Costituzione, che ha riformulato l’art. 119 Cost. e che ha assegnato alle regioni la responsabilità di governo della spesa, ciò che rileva è che a questa nuova stagione del SSN, iniziata con il nuovo millennio, si è arrivati senza alcuna visione equitaria, universalistica e solidaristica del diritto alla salute per tutti e già con un profondo squilibrio tra regioni del nord e del sud, per condizioni strutturali, prima ancora che per disponibilità di risorse finanziarie disponibili.

Con ciò che si sta disegnando con il processo di autonomia differenziata, viste le premesse che ho sinteticamente tracciato e considerate le prospettive indicate dagli altri interventi, non vedo alcuna speranza per le regioni del sud e per le loro popolazioni di poter aspirare al diritto costituzionale di tutela della salute, anche se potessero disporre della migliore classe politica e dei più competenti tecnici per la gestione dei servizi.

Preliminarmente si tratta di decidere se vogliamo parlare di autonomia differenziata in astratto, prefigurandone potenziali pregi e difetti, ovvero se ne vogliamo discutere con riferimento al testo appena approvato al senato e che deve ancora completare il suo percorso parlamentare.

Mi spiego con un esempio concreto: il finanziamento. Nel primo caso (astratto) si possono indicare (come nei contributi che mi hanno preceduto) i rischi che il finanziamento nel contesto dell’autonomia differenziata possa portare all’aumento delle differenze tra nord e sud, tra regioni ricche e regioni povere, o i benefici anziché i rischi; nel secondo caso (concreto) non si parla del finanziamento e quindi il rischio o beneficio (astratto) configurato è solo una ipotesi da tenere in considerazione. E per proseguire nell’esempio: è possibile una autonomia differenziata che, in termini di finanziamento, eviti (o riduca) le differenze attuali tra regioni? Sempre solo a titolo di esempio ricordo che circa un quarto di secolo fa Formigoni (allora al suo primo mandato da presidente ed all’alba della riforma della sanità lombarda) propose una versione di autonomia differenziata che non prevedeva spostamento di risorse aggiuntive tra regioni, autonomia che per ragioni di primariato politico venne bocciata proprio dalla Lega di Bossi che riteneva di essere stata scippata di un proprio cavallo di battaglia.

Ciò premesso, e con l’obiettivo (astratto) di allargare il dibattito ma anche consapevole che per ogni argomento si possono trovare soluzioni (concreto) che massimizzino i pregi e minimizzino i difetti (o che trovino un accettabile compromesso tra pregi e difetti) provo sinteticamente a mettere sul tavolo qualche (astratto) opportunità che il tema della autonomia differenziata può offrire.

Un primo gruppo di argomenti riguarda il tema della efficienza e della qualità delle prestazioni erogate. Ci si chiede: per le materie per le quali viene attivato il principio della autonomia le regioni possono essere più efficienti dello stato nella erogazione dei servizi? E possono erogare servizi con maggiore qualità? A questo livello di argomenti tutto si gioca quindi sulla capacità di buon governo delle regioni rispetto allo stato, cioè sul fatto che una regione (ad esempio senza intervenire su una diversa distribuzione delle risorse) risulti capace di amministrare una determinata competenza in maniera migliore rispetto a come lo fa lo stato centrale. E’ una scommessa che la regione fa con lo stato sulla sua capacità di dar vita ad una scuola, una sanità, un altro servizio, che sia migliore (rispetto al modo con cui lo fa lo stato centrale). E’ una scommessa dove l’autonomia spinge le regioni ad essere virtuose, ad essere migliori, perché si tratta di una sfida dove chi rischia è la regione stessa: a vincere o a perdere in questo caso è la regione (e di conseguenza i suoi cittadini).

Un secondo gruppo di argomenti ha a che fare con il tema della sussidiarietà, intesa come tentativo di far corrispondere il livello della risposta sociale, politica e amministrativa con il livello dell’interesse e/o del bisogno del cittadino. E’ l’idea di prossimità e di vicinanza al bisogno, più facilmente esercitabile da chi (pubblico o privato, non profit o profit, individuo o associazione, …) al bisogno è più vicino. Ed è un principio di intervento che non riguarda solo il rapporto tra il livello regionale ed il livello centrale ma, soprattutto per le regioni più grandi (Lombardia, Emilia Romagna, …), si applica anche a livelli di aggregazione inferiori (ASL, Distretti, …), al fine di evitare di riproporre a livello di regione il centralismo che si intende superare a livello di stato centrale.

Se al cuore del SSN si pone la centralità della persona, il criterio sussidiario è particolarmente adatto nella organizzazione, erogazione e gestione dei servizi sanitari e sociosanitari (oltre che sociali). Ad esempio, può trovare facile applicazione nella costruzione di reti di prossimità aiutando ad individuare esperienze (e competenze) distribuite sul territorio che possono essere valorizzate e proficuamente usate per la cura a domicilio del paziente fragile. Sempre ad esclusivo titolo di esempio, la Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) può essere erogata in forme e modalità che si caratterizzano localmente, sfruttando le diverse opportunità esistenti nei singoli territori. La scelta sussidiaria è capace di coinvolgere nei servizi sanitari e sociosanitari il volontariato, che ha dimostrato di saper intervenire in situazioni diverse anche complesse. E così via con gli esempi. Non sono le occasioni che indirizzano verso la applicazione di un approccio sussidiario che mancano: mancano invece gli strumenti legislativi (normativi) che permettano di individuare e di favorire l’implementazione di soluzioni sussidiarie. La realizzazione del PNRR (case ed ospedali di comunità, …) e le proposte possibili sul tema della autonomia differenziata, ad esempio, se stiamo sul livello nazionale, offrono l’opportunità di introdurre strumenti favorevoli alla adozione di interventi sussidiari; ma anche a livello regionale si possono individuare forti soluzioni normative.

Un terzo gruppo di argomenti ha a che fare con i Livelli Essenziali di Prestazioni (LEP). Su questo punto l’esperienza della sanità ha molto da insegnare, ma a mio modo di vedere l’insegnamento più importante che ne deriva è che i LEP (o meglio i LEA nel linguaggio sanitario) non hanno nulla a che fare con l’autonomia differenziata. Concepire i LEP come parte del progetto di autonomia differenziata sarebbe come dire che in sanità questa autonomia è già stata realizzata perché di fatto i LEA ci sono già da tanti anni. Come per i LEA, i LEP (ed anche i costi standard) saranno senza dubbio uno strumento interessante che se non prenderà esempio dalle magagne e dai problemi già sperimentati in sanità non farà altro che riprodurli in tutte le altre materie.

Da ultimo, ma solo per necessità di sintesi, sempre prendendo spunto dall’esperienza sanitaria sarà fondamentale pensare ad un sistema di monitoraggio e valutazione, sistema che preveda non solo di misurare ma anche di identificare azioni da intraprendere all’esito della valutazione.

Comunque si valutino la attuale situazione di eterogeneità territoriale del SSN e le sue cause potenziali, è evidente che la sanità ha molto da insegnare a proposito di autonomia differenziata, nel bene o nel male: sarebbe un grave errore non tenerne conto. In questa direzione non mi sembra che la attuale versione del “Decreto Caldiroli” faccia un passo avanti.

Certo il tema dell’autonomia differenziata si inserisce in un contesto più generale, e rimaniamo esemplificativamente solo al tema sanità, costituito da tanti problemi (inutile ripetere l’ennesimo elenco) che dimostrano l’eterogeneità territoriale che caratterizza il nostro paese: in questo contesto è possibile pensare ad una autonomia che garantisca i principi fatti propri dal SSN (universalità, uguaglianza, equità), e oggettivamente spesso in pratica oggi disattesi anche se non siamo in regime di autonomia differenziata, in maniera migliore rispetto alla situazione attuale? Non si tratta di essere ottimisti ovvero pessimisti ma io credo che questa possibilità esista.

Che poi questa possibilità sia veicolata dal cosiddetto “Decreto Calderoli” quando (e se) uscirà dall’iter parlamentare sarà tutto da vedere: allo stato attuale, e se lasciamo perdere la polemica politica tra contrapposti schieramenti, a me sembra di poter dire che il percorso previsto sia molto lento e lungo, quasi si voglia preferire “sventolare una bandiera piuttosto che garantire forme concrete di maggiore competitività ed autonomia” (Cattaneo, Tempi, 27/1/2024).

Carlo Zocchetti

31 gennaio 2024

"Mogli e buoi dei paesi tuoi" recita un vecchissimo proverbio ad indicare che ogni area ha caratteristiche, usi e bisogni diversi.
Proverbio indubbiamente valido se riferito a macro aree molto diverse tra loro (pensiamo ai land tedeschi dove hanno perfino confessioni religiose diverse) ma poco più che folcloristico in realtà come quella italiana dove, ad ascoltar bene, nemmeno i dialetti esistono più.
Il sospetto quindi è che la sbandierata autonomia sia solo un modo per non condividere risorse e moltiplicare poltrone e poltroncine.
La sanità come altre istituzioni (penso principalmente a sicurezza ed istruzione) devono beneficiare di una certa elasticità locale per aderire meglio alle esigenze ma non possono prescindere da un controllo/coordinamento centrale che ne ottimizzi i costi e purtroppamente (come direbbe un comico) garantisca almeno un livello accettabile di minimo.
Consigli? Ho solo il buon senso (che notoriamente non porta voti): tagliare gli sprechi ed il malaffare non i fondi.
Sembra di assistere ad una di quelle pantomime politiche tristemente abituali; l'acquedotto ha troppe perdite? Affianchiamogli un servizio di acqua in bottiglia privato porta a porta al 50% a carico del consumatore ed al 50% a carico dello stato. Così il povero non beve ma, in compenso, contribuisce alla spesa del ricco.
Utopia? Forse si ma sarebbe bello

Le posizioni preliminarmente ideologiche mi lasciano sempre perplesso soprattutto di fronte all'evidente degrado o involuzione dell'Istituzione Regione, del Ministero della Sanità e, in generale, di molti servizi pubblici.

La Sanità è sicuramente la principale competenza e il terreno in cui le Regioni - piccole e grande, in ogni caso molto diverse - danno prova della capacità o meno di Governo del Servizio Sanitario Nazionale già da alcune di esse declassato a Sistema Sanitario Regionale.

Il rapporto tra salute, sanità (intesa come apparato e regole di funzionamento) e politica è condizionato, se non determinato, dai corporativismi (vedi caso MMG), dalle cordate e dalle clientele che fanno passare in second'ordine l'efficacia e la qualità del servizio pubblico da assicurare. 

Per questo ritengo che, preso atto da parte di tutti della legge approvata dal Parlamento, l'attuazione dell'utonomia differenziata possa essere anche l'occasione di un cambiamento se viene perseguito con tignosità e metodo il principio: AUTONOMIA SOLO SE PIENA RESPONSABILIZZAZIONE DEL PIENO FUNZIONAMENTO DEL SERVIZIO PUBBLICO ALLE VARIE COMUNITÀ LOCALI.

A questo fine serve una vera AUTORITY nazionale indipendente in grado di gestire il dispositivo di responsabilizzazione con accertamenti e commissariamenti sia di tutto il territorio regionale, sia di parti di esso.

Nelle ultime cinque decadi, negli USA si è verificata una significativa trasformazione socioeconomica. Il dato emergente è la contrazione della classe media e l'aumento dei redditi alti.

Questo fenomeno, che non colpisce solo i singoli individui ma anche diverse regioni geografiche, si caratterizza per variazioni di reddito medio familiare che toccano picchi come nel District of Columbia (127.629$) e valli in Mississippi (62.802$).

Anche la salute risente di queste differenze. L'aspettativa di vita varia drasticamente in base allo stato e alla classe economica, con quasi 10 anni di scarto tra alcuni stati.

Questi dati sollevano, a mia opinione, una questione cruciale su cui la politica dovrebbe riflettere: può l'autonomia differenziata prevenire o mitigare simili disparità? E dovrebbe farlo pensando che questo non andrà ad incidere solo sui modelli di telefonini che i cittadini potranno permettersi ma sulla loro aspettativa di vita.

Se è vero, però, che sta alla politica scegliere che modello di Paese darsi (certamente non ad un tecnico come me) osservando cosa succede negli Stati Uniti devo/dobbiamo ipotizzare cosa succederà nel prossimo futuro anche nel nostro Paese.

Secondo me dovremmo chiederci seriamente ed urgentemente che meccanismi di garanzia dei LEA adottare in uno scenario di autonomie differenziate.

Le regioni ricche diventeranno sempre più ricche ed aumenteranno anche le regioni povere. Come ce la gestiamo per evitare che siano ancora più evidenti le disparità sull'aspettativa di vita?

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«Dio, concedimi la serenità di accettare le cose che non posso cambiare, il coraggio di cambiare le cose che posso, e la saggezza per conoscere la differenza.»

Caro Cesare, non che prima fossi ottimista, ma la realtà supera le previsioni e sono seriamente preoccupato per gli indirizzi di governo e la sopravvivenza di una sanità pubblica più che residuale e lungimirante.

Dalla autonomia regionale che aumenterà le disuguaglianze e non permetterà livelli uniformi di prestazioni, all' attacco del piano pandemico e al ruolo dei vaccini con affermazioni sconsiderate sulla prevalenza della politica sull'evidenza scientifica,e il ministro della sanità costretto a fare ammenda dichiarando che di tratta di una bozza, per non parlare dell' ultima dichiarazione della lega sull'interruzione del finanziamento italiano alla organizzazione mondiale della sanità, che a loro dire non fa nulla per gli italiani, e che con quei soldi "si potrebbero fare ospedali". Ma nessuno gli ha mai sentito parlare di salute globale e del fatto che i problemi sanitari vanno affrontati in modo sistemico a livello mondiale - la pandemia non ha insegnato nulla?- si pensa di risolvere i problemi sociali, sanitari, ambientali, i rischi infettivi con il posto letto in più a Brembate?

Con l' età mi è forse calato l'udito ma non sento la voce dei rappresentanti della sanità pubblica che difendano con forza il suo ruolo. I tempi sono oscuri a livello planetario, ma nel nostro paese sono proprio neri, siamo al cupio dissolvi.

La tutela della salute dovrebbe essere espunta dalle materie su cui le Regioni possono richiedere maggiori autonomie. Perché la loro attuazione finirebbe per legittimare normativamente il divario tra Nord e Sud, violando il principio costituzionale di uguaglianza dei cittadini nell’esercizio del diritto alla tutela della salute. Ed esistono almeno sei buone ragioni per farlo.

Primo. Il SSN attraversa una gravissima crisi di sostenibilità e il sotto-finanziamento costringe anche le Regioni virtuose del Nord a tagliare i servizi e/o ad aumentare le imposte per scampare al Piano di rientro. E guardando alla crescita economica del Paese, all’impatto atteso del nuovo Patto di Stabilità e all’assenza di misure concrete per ridurre evasione fiscale e debito pubblico, non ci sono risorse né per rilanciare il finanziamento pubblico della sanità, né tantomeno per colmare le diseguaglianze regionali. Inoltre, con l’autonomia differenziata le Regioni potranno trattenere il gettito fiscale, che non sarebbe più redistribuito su base nazionale, impoverendo ulteriormente il Mezzogiorno.

Secondo. Il Comitato istituito per definire i livelli essenziali delle prestazioni (LEP) ha ritenuto che non sia necessario assolvere tale compito in materia di salute, perché esistono già i LEA. Una pericolosa scorciatoia, visto che il DdL Calderoli rimane molto vago sul finanziamento oltreché sulla garanzia dei LEP. Ed è evidente che senza definire, finanziare e garantire in maniera uniforme i LEP in tutto il territorio nazionale è impossibile ridurre le diseguaglianze regionali. 

Terzo. In sanità il gap tra Nord e Sud è sempre più ampio da configurare una vera e propria “frattura strutturale”, come dimostrano sia i dati sugli adempimenti ai LEA sia quelli sulla mobilità sanitaria. Il monitoraggio 2021 dei LEA documenta infatti che delle 14 Regioni adempienti solo 3 sono del Sud (Abruzzo, Puglia e Basilicata) e tutte a fondo classifica: alla maggior parte dei residenti al Sud non sono dunque garantiti nemmeno i LEA. E queste diseguaglianze alimentano il fenomeno della mobilità sanitaria: nel 2021 € 4,25 miliardi scorrono prevalentemente dalle Regioni meridionali verso Emilia-Romagna, Lombardia, Veneto, le Regioni che hanno già sottoscritto i pre-accordi per le maggiori autonomie e che complessivamente raccolgono il 93,3% dei saldi attivi. Di conseguenza, l’attuazione di maggiori autonomie in sanità nelle Regioni con le migliori performance sanitarie e maggior capacità di attrazione inevitabilmente amplificherà le diseguaglianze già esistenti.

Quarto. Le maggiori autonomie già richieste da Emilia-Romagna, Lombardia e Veneto ne potenzieranno le performance sanitarie e, al tempo stesso, indeboliranno ulteriormente quelle delle Regioni del Sud, incluse quelle a statuto speciale. Alcuni esempi: la maggiore autonomia in termini di contrattazione del personale provocherà una fuga dei professionisti sanitari verso le Regioni più ricche in grado di offrire condizioni economiche più vantaggiose, impoverendo ulteriormente quelle del Sud; così come l’autonomia nella determinazione del numero di borse di studio per scuole di specializzazione e medici di medicina generale determinerà una dotazione asimmetrica di specialisti e medici di famiglia. Ancora, le maggiori autonomie sul sistema tariffario, di rimborso, remunerazione e compartecipazione rischiano di rendere i sistemi sanitari regionali delle entità con regole proprie, sganciate anche da un monitoraggio nazionale, agevolando anche l’avanzata del privato.

Quinto. Nonostante gli entusiastici proclami sui vantaggi delle maggiori autonomie anche per le Regioni del Sud, in sanità è certo che non ne esistono affatto per una ragione molto semplice. Essendo tutte, Basilicata a parte, in Piano di rientro o addirittura commissariate (Calabria e Molise), non si trovano nelle condizioni di poter avanzare la richiesta, visto che i Piani di rientro di fatto “paralizzano” dal punto di vista organizzativo i sistemi sanitari regionali.

Sesto. Il PNRR, sottoscritto dall’Italia e per il quale abbiamo indebitato le future generazioni, persegue il riequilibrio territoriale e il rilancio del Sud come priorità trasversale a tutte le missioni. Ovvero, l’intero impianto normativo del Ddl Calderoli contrasta il fine ultimo del PNRR, che dovrebbe costituire un'occasione per il rilanciare il Mezzogiorno, accompagnando il processo di convergenza tra Sud e Centro-Nord quale obiettivo di crescita economica, come più volte ribadito nelle raccomandazioni della Commissione europea

Quando nel 2001 venne varata la riforma del titolo V della costituzione con impulso alle autonomie regionali, il principio era quello di un padre che invece di coprire le spese dei figli alla fine di ogni mese, decise di dare una cifra fissa ad ogni figlio/a, in modo che si regolassero da soli. L'autonomia venne principalmente sviluppata nel sistema sanitario e nacquero i sistemi sanitari regionali, uno diverso dall'altro.

Negli anni successivi ci furono figli virtuosi che seppero amministrare la "paghetta" e figli negligenti che continuavano ad andare in debito chiedendo al padre (o madre) di ripianare i conti. Poi arrivarono i LEA per dare un minimo di uniformità di prestazioni nazionali da garantire, con obbligo delle regioni di raggiungere i livelli prestazionali previsti. Anche qui ci sono state regioni che hanno fatto il possibile per raggiungere l'obiettivo e regioni che non li raggiunsero mai, ne' all'inizio ne' in seguito.

Il gradiente sia per l'uso del Fondo Sanitario Nazionale sia per il rispetto dei LEA è nord-sud, con poche eccezioni.

La riforma in discussione può solo portare ad un approfondimento del divario esistente, con le regioni virtuose che avranno di più e le regioni meno attrezzate che avranno ancora meno. Se si vuole parlare di equità abbiamo davanti un sistema che genera disequita'.

Ho maturato la convinzione che siano gli amministratori dei sistemi regionali i responsabili della situazione, con i politici corresponsabili in pari modo. Non si spiega perché regioni in cui le aziende sanitarie non arrivano al 50% del LEA premino i loro direttori come se avessero raggiunto il 100% degli obiettivi.

Se tanto mi dà tanto questa riforma aprirà ancora di più il divario tra nord e sud e la migrazione alla ricerca di migliori cure aumenterà notevolmente.

Cosa cambierà con l’autonomia differenziata in sanità? Le Regioni “differenziate” non avranno più bisogno di defatiganti trattative con lo Stato per assumere un po’ di personale, ma smonteranno quello che resta dei contratti collettivi dei lavoratori nel settore e metteranno le mani sulle mutue integrative. Non molto. Del grande disegno riformatore della 833, la Riforma del ’78, non rimane già nulla. La sanità è stato il campo di battaglia in cui si sono fatte le manovre preparatorie per il gran finale, ha costituito il banco di prova del regionalismo, il primo esempio di derubricazione di diritti fondamentali a “livelli essenziali” di prestazione, l’avvio della aziendalizzazione dei servizi pubblici, la sperimentazione del federalismo fiscale. Una storia che parte dall’istituzione delle Regioni, passa attraverso lo scioglimento degli Enti Mutualistici, la nascita nel ‘78 del Servizio Sanitario Nazionale, la modifica aziendalistica del ’92, in piena fase ideologica di primazia del mercato, i correttivi del ’99 della Bindi, tracimando poi nella riforma del Titolo V della Costituzione (2001): è sorprendente che sia del tutto sfuggito alla società civile il carattere emblematico della vicenda sanitaria, quasi che fosse confinata a un corpo separato, e non prova generale di un disegno più o meno consapevole di nation-debuilding.

Ci siamo appena lasciati alle spalle la pandemia: nessun osservatore di buon senso potrebbe dire che il “Sistema” ha funzionato. La confusione nella catena di comando è stata evidente, l’impreparazione altrettanto. Nel rimpallo di responsabilità, la mortalità elevatissima. E di essa non si ha, caso unico al mondo, una stratificazione per condizione sociale e lavorativa, per condizioni abitative o di reddito. Meglio non sapere. Dopo la fase di affidamento ai Comuni, che costituì un grande esperimento democratico purtroppo naufragato tra lottizzazione e voto di scambio, le Regioni conquistarono trent’anni fa la gestione della sanità. Ad esse fu affidato il compito di amministrare la competizione tra Aziende organizzate e strutturate per attrarre consumatori, in un primo esperimento di trasformazione di un pubblico servizio in una struttura tesa al profitto. La 502 del ’92, la “riforma della riforma”, fu appunto questo ircocervo che coniugò un nuovo centralismo al riconoscimento del mercato come supremo regolatore. L’ideologia che si andava affermando in ogni campo trovò uno spazio di applicazione di grande rilevanza economica, con effetti subito evidenti di gerarchizzazione delle cure, di spostamento delle attività verso quelle più remunerative, di approfondimento delle diseguaglianze territoriali (e regionali). Le Regioni praticarono il terreno che avevano guadagnato con grande determinazione, cercando di scrollarsi di dosso definitivamente il residuo di controllo statale. Vanno così interpretati sia i tentativi di abolizione del Ministero della Sanità, che in quegli anni trovarono ascolto in Bassanini e nella sua furia anticentralista, sia il progressivo impoverimento delle capacità tecniche dell’organo centrale e degli Istituti ad esso connessi. La scoraggiante performance italiana davanti al Covid è derivata anche da questo. E, ovviamente, dalla non robustezza di un sistema modellato su criteri di efficienza aziendalistica.

Il D. L. 229 del ‘99 (la c.d. “legge Bindi”) tentò di rimediare riconoscendo la necessità di erogare “livelli essenziali e uniformi di assistenza”, definiti attraverso un piano nazionale adeguatamente finanziato, ma non smontò l’assetto aziendalistico e regionale del sistema. I LEA (la parola “Uniformi” era rapidamente sparita dal lessico) furono individuati nel 2001 con un semplice DPCM!

Oggi la legge Bindi è ricordata non per aver avviato un percorso di riduzione delle diseguaglianze ma solo per aver meritoriamente costretto i medici dipendenti a un rapporto di lavoro esclusivo e per aver sciaguratamente riaperto le porte alle mutue integrative, che oggi contano 14 milioni di iscritti (quella dei metalmeccanici si chiama Metasalute, un nome evocativo di un vecchio film di Elio Petri). L’idea dei Livelli fu peraltro riversata nella modifica del Titolo V della Costituzione, su cui vale il lapidario giudizio di Gianni Ferrara (“monumento di insipienza politica e giuridica”).

Insomma, non si capì, non si volle capire e si fa finta di non capire neanche adesso che il concetto stesso di “livelli essenziali” riduce il significato e la portata del principio di eguaglianza.

I agree with the soundly based methodological arguments by Berrino et al. In particular they attempt to take care and remove the immortal time bias as far as the data available in the published paper  by Flacco et al. permit: this might itself affect indication bias if this is present because of non-random occurrence of vaccination in the population, as often is the case (Remschmidt et al. Frequency and impact of confounding by indication and healthy vaccine bias in observational studies assessing influenza vaccine effectiveness. BMC Infectious Diseases 2015; 15 : 249). Adjusting for indication bias while taking care of the immortal time bias could be done on  the original individual data by e.g. variants of Cox’s analysis (Karim ME et al. Comparison of statistical approaches for dealing with immortal time bias in drug effectiveness studies. Am J Epidemiol 2016 ; 184 : 325-335). More generally vaccine effectiveness and adverse effects studies may be particularly well suited to the multi-state models approach of analysis (1.Andersen PK.Multi-state models for event history analysis. Stat Methods Med Res 2002 ;11 : 91-115. 2. Martinuka O et al. Target trial emulation with multi-state model analysis to assess treatment effectiveness using clinical Covid-19 data. BMC Medical Research 2023; 23 : 197).

Rodolfo Saracci, Lyon
saracci@hotmail.com

Ringrazio il professor Cesare Cislaghi, che pubblica ancora una volta un articolo mirato a tutelare un diritto di tutte e tutti, ossia il diritto alla salute. Il professore scrive nella piena consapevolezza delle esigenze e delle contingenze che la società  richiede in termini di lavoro e altre necessità e propone alcune minime misure essenziali ad arginare almeno in parte i contagi: le autorità dovrebbero emanare un "invito" all' isolamento per 4 -5 giorni delle persone risultate positive al covid e l' "invito" per tutte e tutti ad indossare mascherine nei luoghi chiusi ed affollati. Perchè tale invito sia accolto almeno da una parte della popolazione, che in gran parte considera il covid un raffreddore o semplicemente non vuole pensarci, sarà dunque necessaria una campagna di informazione sulle conseguenze attuali per l' organismo, dei contagi covid e sulle conseguenze a lungo termine del long covid. Negli U.S.A., in Gran Bretagna, Australia ed altri Paesi le informazioni  riguardo contagi, a ricoveri decessi covid ed effetti del long covid, anche nei telegiornali nazionali, sono da tempo periodicamente aggiornate, molto più che in Italia. Se un' intensa campagna informativa di sensibilizzazione in Italia (qualora dovesse essere avviata, considerato che da oltre un anno e tuttora è lasciato alla responsabilità dei singoli cercare informazioni su alcune testate giornalistiche o agenzie di comunicazione) non dovesse essere sufficiente a far seguire almeno ad una parte delle persone quei comportamenti (peraltro non troppo impegnativi e limitati ai periodi di alta circolazione dei contagi) raccomandati dal professor Cislaghi, la comunità scientifica tutta dovrebbe interrogarsi sul fare raccomandazioni congiunte ai governi affinchè ripristinino, per periodi di tempo limitati, l' obbligo per legge di isolamento (anche per pochi giorni) per le persone positive al covid e l' obbligo di indossare mascherine nei luoghi chiusi ed affollati, a partire da tutti i presidi ospedalieri e dai mezzi di trasporto pubblici. Le persone anziane e le persone immunodepresse rischiano seriamente ricoveri o decessi, e tutti noi rischiamo il long covid, che può essere una condizione debilitante. Cerchiamo di avere rispetto dei valori della salute. Il personaggio di Marta interpretato dall' attrice Fiorenza Marcegiani nel film "Ricomincio da tre" diceva rivolgendosi al compagno Gaetano, interpretato da Massimo Troisi: "Quando c'è l' amore c'è tutto" "- e Troisi replicava: "No, chella è 'a salute".

Ho contratto nuovamente il covid in questi giorni dopo avere fatto pure la quinta dose. Nella mia esperienza, contrariamente alla precedente,  questa volta il decorso non sembra proprio banale come si tende a far credere. Sintomi pesanti con febbre mal di gola astenia disturbi respiratori  catarro e tosse . Insomma molto più che una semplice influenza. Roba sufficiente per mettere fuori uso per alcuni giorni soggetti nel pieno dell'attività lavorativa per non parlare di anziani e fragili. Francamente ne avrei fatto a meno.  Personalmente ritengo che tutte le malattie infettive a trasmissione diretta o aerea andrebbero prevenute con un minimo di precauzioni nella vita sociale specie in occasioni come le festività che implicano un gran numero di assembramenti.  Anche un raffreddore apparentemente banale può essere impegnativo per chi soffre di malattie croniche respiratorie.  E ' una questione di sensibilita' ed educazione ( anche sanitaria ) non essere fonti di diffusione dei contagi. Figuriamoci il covid di cui ancora forse non sappiamo tutto