Medicina di base: pochi medici, molti assistiti

In questi mesi i media hanno dedicato molto spazio ai medici di medicina generale (MMG) e ai pediatri di libera scelta (PLS), con discussioni che hanno affrontato quasi esclusivamente due temi: la posizione strutturale del medico all’interno del Ssn (se libero professionista oppure dipendente) e l’utilizzo dei MMG/PLS nelle case di comunità che alcune regioni hanno cominciato ad aprire con le risorse messe a disposizione dal Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR). Due argomenti di sicuro rilievo per la categoria ma non essendo certamente due argomenti di tipo epidemiologico ci sarebbero poche ragioni per parlarne da queste colonne.

Recentemente, però, la Fondazione GIMBE ha proposto un contributo nel quale da una parte si sostiene che sono in notevole aumento i carichi di lavoro della categoria perché è aumentato il numero di assistiti di cui ogni medico si deve occupare, e dall’altra – grazie a stime effettuate a partire dai dati forniti dalla SISAC (Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati) – che nel nostro paese mancherebbero più di 5.000 MMG. Giuste o sbagliate che siano queste informazioni quello che emerge è la necessità che, oltre alla posizione strutturale del medico all’interno del Ssn e all’utilizzo dei MMG/PLS nelle case di comunità, valga la pena di fare un punto quantitativo sulla situazione della medicina di base in Italia, argomento poco frequentato dagli epidemiologi ma che merita la dovuta attenzione. Quanti sono i MMG/PLS nel nostro paese? Come sono distribuiti nelle diverse regioni? Quanti assistiti ha in carico ognuno di loro? Sono esempi di domande le cui risposte partecipano a fornire un quadro numerico della disciplina, e pongono le basi quantitative per eventuali scelte di programmazione sanitaria. La buona notizia è che per rispondere a queste domande i dati ci sono e, per quanto da prendere sempre con le pinze se lo sguardo spazia (come si farà) su un ventennio, si trovano pubblicati sugli Annuari Statistici del Ministero della Salute: nel caso specifico sono stati considerati i dati degli anni 2004, 2013 e 2023.

A livello nazionale nel 2004 i MMG erano poco più di 47.000: sono diventati poco più di 45.000 nel 2013 e si sono ridotti ulteriormente nel 2023 a circa 38.000 (tabella 1), con una perdita secca di oltre 9.000 professionisti (-19%) rispetto al 2004 e di oltre 7.000 (-16%) rispetto al 2013. 

Nella tabella 1 è riportato anche il numero medio regionale di scelte (assistiti) per ogni MMG negli stessi anni, indicatore del carico di lavoro medio che caratterizza i professionisti di ogni regione. Erano 1.107 i pazienti mediamente in carico ad un MMG a livello nazionale nel 2004, sono diventati 1.160 nel 2013 per arrivare a 1.335 nel 2023. La distribuzione regionale della media degli assistiti per MMG rende conto della variabilità con cui le regioni stanno affrontando il tema della medicina di base: da un minimo di assistiti per ogni MMG di 1.015 nel Lazio ed un massimo di 1.686 a Bolzano nel 2004 si è passati ad un minimo di 981 della Puglia e ad un massimo di 1.543 della provincia di Bolzano nel 2013 per arrivare ad un valore minimo di 1.052 nel Molise ed un massimo di 1.547 in Lombardia nel 2023, con le regioni del nord che in generale hanno valori medi di assistiti per ogni MMG più elevati di quelle del sud.

Anche la perdita di forza lavoro, differenza tra i medici che sono usciti per cambio di lavoro, pensione, decesso, …, e quelli che sono entrati non è stata omogenea tra le regioni (tabella 2): se, in termini assoluti sono la Lombardia (-1.645 unità tra il 2004 ed il 2023) e la Campania (-1.041 unità tra il 2004 e il 2023), per ovvie ragioni di numerosità della popolazione regionale, ad avere subito le perdite maggiori, in termini relativi a fronte di una perdita complessiva a livello nazionale che in quasi venti anni è stata del 19,3% vi sono la Sardegna e il Friuli (-31,1%), e la Liguria (-29,7%) a segnalare le più importanti diminuzioni, e la regione Toscana (-8,6%) e la Sicilia (-11,2%) quelle dove la riduzione è più contenuta, con la provincia di Bolzano che addirittura aumenta il suo contingente (+17,7%).

Elevata è anche la variabilità nella variazione del numero medio di assistiti per MMG nelle diverse regioni. A fronte di un livello nazionale che vede nel 2023 un aumento assoluto di 175 unità (+15%) rispetto al 2013 e di 228 assistiti (+20,6%) rispetto al 2004, a livello di regione e con riferimento al 2013 si va dal -0,6% della provincia di Bolzano, +1% del Molise, +1,4% della Sicilia, e +2,6% della Toscana, al +33,1% della Sardegna, +27,5% del Friuli, +23,8% della Puglia e +21,8% della Campania, con valori rispetto al 2004 che a volte sono più alti rispetto a quelli del 2013 (esempio: tutto il nord ed il centro) ed a volte sono più bassi (diverse regioni del sud).

In buona sostanza, in quasi venti anni i MMG sono diminuiti ed i pazienti pro-capite sono aumentati, in maniera molto differenziata tra le diverse regioni, differenze che non riguardano solo le variazioni che sono intervenute nel periodo esaminato ma che erano già presenti nel 2004 e poi nel 2013 e si sono confermate nel 2023.

Gli Annuari degli anni considerati riportano anche la quota di professionisti che hanno in carico più di 1.500 pazienti (quota massima prevista dai contratti di lavoro della categoria, seppure con superamenti ammessi): nel 2004 a livello nazionale erano più di 7.000 (15,8%), sono diventati poco meno di 13.000 (28,3%) nel 2013 e nel 2023 sono stati poco meno di 20.000 (51,7%), con quasi il triplo dei MMG rispetto al 2004 che hanno superato 1.500 assistiti (tabella 3). Anche questa crescita del numero di MMG che hanno un numero elevato di pazienti è un segnale dell’aumento del carico di lavoro. Pure per la quota di MMG che superano 1.500 pazienti si registra una notevole differenza tra le regioni, che nel 2023 vede in cima la Lombardia (74%) e il Veneto (68%) ed in coda il Molise (21,6%) e la Sicilia (25,5%), e con le regioni del nord per le quali ogni MMG ha in carico mediamente più pazienti rispetto ai colleghi delle regioni del sud.

Infine, sempre nella tabella 3, sono riportate le stime, effettuate dalla Fondazione GIMBE su dati messi a disposizione dalla SISAC, dei MMG che sarebbero carenti nelle varie regioni. Non sono note nei dettagli le modalità con cui la Fondazione ha effettuato le sue stime, che porterebbero alla identificazione della carenza di circa 5.500 unità (quasi 15% rispetto ai MMG del 2023), con una particolare concentrazione nelle regioni del nord (P.A. Bolzano 29,11%; Lombardia 28,90%; Veneto 28,40%) mentre sono quasi irrilevanti le mancanze nelle regioni del sud, Campania (19,20%) e Sardegna (15,61%) escluse.

Quella descritta è la situazione dei MMG, ma considerazioni analoghe, seppure su valori più bassi si possono proporre per i PLS, anche se in questo caso manca il supporto delle stime di GIMBE sulle unità carenti. Per evitare una noiosa ripetizione di quanto già scritto ci si limita a segnalare sinteticamente i risultati di maggiore rilievo con riferimento all’ultimo decennio e si riportano le tabelle di dettaglio (tabelle 4-6) per gli interessati.

Negli ultimi 10 anni la diminuzione (tabella 4) ha riguardato a livello nazionale 1.000 medici (-13%), sempre con elevata eterogeneità tra le regioni e con il nord che perde più unità del sud (tabella 5), con un numero medio di assistiti per PLS che passa da 890 nel 2013 a 936 nel 2023 (erano 805 nel 2004) e con una quota di PLS che supera il numero di 800 pazienti per medico (tabella 6) che, pur mostrando sempre una elevata eterogeneità regionale (valori estremi nel 2023: 92,86% Bolzano; 56,43% Sardegna), è sostanzialmente costante nel decennio attorno al 74% su base nazionale (era il 62,7% nel 2004).

Non occorre essere fini statistici, epidemiologi o programmatori sanitari per concludere che è sicuramente interessante ed utile discutere la posizione strutturale del medico di medicina generale all’interno del Ssn (libero professionista o dipendente) oppure ragionare attorno all’utilizzo dei MMG/PLS nelle case di comunità, ma è evidente che il problema della medicina di base è innanzitutto un problema numerico, sia in termini di valori a livello nazionale (numero di medici, numero di assistiti per medico) che, soprattutto, a livello di eterogeneità regionali (dove le differenze sembrano strutturali e non contingenti visto che erano presenti già almeno 20 anni fa). E se la situazione oggi (2023) è già critica lo diventerà ancora di più se sono corrette le previsioni che da una parte indicano che entro il 2027 più di 7.300 medici andranno in pensione e dall’altra che sono sempre di meno gli aspiranti al ruolo di medico di medicina generale o pediatra di libera scelta.

I numeri sono molto chiari e parlano da soli: senza farla molto lunga, è necessario che si creino le condizioni (economiche, culturali, formative, …) perché la medicina di base torni ad essere attrattiva per i professionisti in formazione, oppure … mala tempora currunt per questo livello di assistenza.