Liste di attesa: occorre capirne di più

Nel febbraio dell'anno scorso avevamo scritto un post sulle liste di attesa però da allora non sembra che il quadro sia di molto cambiato nonostante nel mese di giugno il Governo abbia emanato un decreto per cercare di migliorare la situazione. Ultimamente poi vi è stato anche uno scontro Governo-Regioni su un'altra disposizione che prevede l'intervento diretto del Governo laddove le liste di attesa non siano state ridimensionate. Un provvedimento questo di stampo "centralistico" in netto contrasto con l'atmosfera "autonomista", ma questa è la contraddizione insita nell'attuale compagine al governo. 

Ancora oggi il problema del SSN più sentito dalla gente continua ad essere la lunghezza esasperante di molte liste di attesa. Sono piene le cronache di malati, anche con patologie serie, che si sono sentiti dare appuntamenti anche dopo diversi mesi nonostante l'urgenza clinica. Peraltro, se la stessa richiesta è fatta in regime di extra-moenia, ovvero del tutto privatamente, quasi sempre l'accesso al servizio è dato a distanza di pochi giorni. La domanda allora è inevitabile: servono i soldi per poter avere un servizio sanitario nei tempi dovuti? E servono i soldi per rivolgersi a servizi a pagamento o servono solo soldi per finanziare i servizi pubblici gratuiti del SSN?

Il sospetto non può essere nascosto, vero o falso che sia, e cioè che in molti casi le liste di lunga attesa siano proprio create per costringere i pazienti ad andare a pagamento. Un sospetto spesso contraddetto, ritenuto del tutto offensivo, ma mai del tutto negato in modo convincente. Al di là di questo sospetto le ragioni delle lunghe attese inaccettabili sono numerose: mancanza di risorse economiche, mancanza di strutture, mancanza di personale, eccessiva ed inappropriata domanda, impossibilità a far fronte all'aumento della domanda.

Ma vorremmo saperne di più anche per confrontare diverse situazioni di aree e Regioni differenti.  Purtroppo i dati necessari per capirci qualcosa di più non ci sono o non sono resi disponibili. Forse anche il Governo non ha il quadro completo delle ragioni che portano a crearsi così lunghe liste di attesa. Servirebbe almeno poter avere per ogni ASL una tabella come la seguente, compilata con i relativi dati:

Questa tabella è solo un esempio affrettato e se ci fosse la possibilità di richiederne la compilazione dovrebbe certamente esserne fatta una seria revisione, ma è solo un esempio per chiarire cosa servirebbe sapere per capirne di più e per cercare di risolvere realmente il problema, senza pensare che basti un decreto anche magari con qualche soldo in più, che pure questa volta mancava.

Cosa vorremmo capire e misurare bene, cercando soprattutto di cogliere la variabilità delle situazioni e i fattori che l'hanno determinata? Vorremmo capire cosa nasce dai problemi della domanda, dell'offerta, dell'organizzazione delle attività, ma anche dagli atteggiamenti e dalla formazione dei medici e degli operatori.

Domanda

Sicuramente uno degli aspetti è la domanda crescente, spesso eccessiva ed inappropriata di esami e visite specialistiche. I Medici di base ormai al primo sintomo chiedono batterie di esami o spediscono dallo specialista. In alcuni casi, sia chiaro, fanno bene, ma in altri non fanno altro che scaricare il problema su altri livelli assistenziali.

Anche gli specialisti spesso richiedono innanzitutto batterie di esami senza una precisa ipotesi diagnostica e soprattutto spesso richiedono anche la ripetizione di esami richiesti poco prima magari da un collega. Se un tempo un esame era richiesto per conferma diagnostica ora invece spesso serve per fare una ipotesi diagnostica.

C'è da dire che anche il paziente ormai vuole molti esami, e più ne fa più si sente curato. Se poi invece l'evoluzione della patologia non è stata quella che ci si aspettava, allora ahimè il medico può anche essere accusato di imperizia ed allora melius abundare quam deficere!

Il confronto tra ASL dei tassi di erogazione di veri servizi potrebbe evidenziare situazioni di eccesso, e anche di difetto, di erogazione di esami, visite, interventi suggerendo la necessità di approfondirne le ragioni e magari di suggerire un richiamo dove risulti che l'eccesso sia immotivato.

E potremmo capire quanto stia influendo sulla crescita della domanda l'invecchiamento della popolazione e lo sviluppo di nuove tecnologie diagnostiche.

Offerta

La disponibilità di strutture, apparecchiature, medici, personale tecnico eccetera, è sicuramente molto variabile da una ASL ad un'altra. Ogni ASL ha sicuramente una situazione locale differente dalle altre, ma le diversità dei livelli di offerta dovrebbero essere motivati. Quante apparecchiature servono per coprire il bisogno di una popolazione a seconda del numero di abitanti e della dispersione sul territorio? E quanti medici? Quanti infermieri, tecnici, amministrativi?

E queste differenze derivano da problemi del passato, da mancanza di fondi attuali o da una incapacità di determinazione dei bisogni e di programmazione degli acquisti? Sul territorio sono molte, ad esempio, le apparecchiature obsolete e molte invece anche le nuove inutilizzate per mancanza di personale.

Attività

Sorprende, frequentando alcuni servizi sanitari privati, di trovare una attività intensa con orari distribuiti su tutta la giornata anche serale e su tutta la settimana anche domenicale. Invece in alcuni servizi del SSN capita di vedere apparecchiature e personale utilizzato solo per poche ore al giorno, con ritmi eccessivamente lenti e magari solo per alcuni giorni alla settimana.

Apparecchiature sottoutilizzate per mancanza di personale ovvero personale inattivo per mancanza di apparecchiature adeguate non sono situazioni ahimè rare. La mancanza di capacità gestionali è purtroppo molto diffusa nel SSN, e non sempre, come si vuol far credere, è dovuta ai troppi vincoli normativi.

Risorse

Certamente le risorse oggi sono scarse, ma talvolta è troppo comodo dire che il problema sia solo quello. La specialistica prevede dei ticket che spesso sono addirittura superiori alle tariffe degli ambulatori privati. Il sistema delle compartecipazioni dovrebbe essere rivisto considerando anche le diverse disponibilità economiche degli utenti. Dei ticket proporzionali al reddito, o meglio un livello di franchigia proporzionale al reddito, potrebbe fornire risorse aggiuntive necessarie per ridurre le liste di attesa.

Oggi la popolazione che si protegge con una assicurazione sanitaria privata è sempre più numerosa. Si potrebbero tassare queste assicurazioni con una quota a favore del SSN offrendo dei servizi che le assicurazioni non possono garantire, ovvero si potrebbe pensare ad una sorta di assicurazione sanitaria pubblica aggiuntiva ma con il premio proporzionale alla disponibilità economica dell'assicurato.

La spesa sanitaria privata è in continuo aumento; sarebbe opportuno pensare come meglio intercettarla a favore del SSN e senza mettere però in crisi l'equità di accesso ai servizi sanitari.

Voglia di risolvere

In ogni caso non si riuscirà a risolvere nulla se non cresce la voglia di riuscirci. Il pericolo crescente è la depressione degli operatori che non ci credono più nel SSN, e non solo per le offerte talvolta allettanti del privato e dell'estero, ma anche per un senso di abbandono e di mancanza di ascolto delle problematiche della loro attività.

Serve una nuova fiducia nel SSN e la si può ottenere con programmi innovativi e con maggior considerazione, economica ma non solo, dei medici e di tutto il personale. Il medico deve tornare ad essere orgoglioso del proprio ruolo e del veder che anche gli utenti glielo riconoscono.

Formazione

L'Università forma dei medici senza considerare l'ambito in cui andranno ad operare. Le facoltà di ingegneria ha addirittura creato dei corsi di laurea in ingegneria gestionale. Forse servirebbero dei corsi di laurea in sanità gestionale, e perlomeno un inserimento nella formazione di tutti gli studenti di medicina anche dei temi della gestione dei servizi sanitari. Dove c'è un buon manager è probabile che le liste di attesa siano inferiori rispetto a dove invece la gestione è mal condotta.

Insomma, non cadiamo nell'ovvietà del lamentarsi della scarsità delle risorse, attribuendo a questo tutta la colpa dei problemi del SSN. Serve sicuramente un adeguamento delle risorse, ma servono tante altre cose e soprattutto più entusiasmo nella voglia di risolvere i problemi.

E da parte di tutti, e di noi epidemiologi ed epieconomisti in particolare, servono maggiori analisi, studi e proposte e una richiesta al SSN di disponibilità dei dati delle attività necessari allo scopo. Solo capendo veramente il perché della lunghezza delle liste di attesa si potrà cercare le soluzioni più appropriate conservando necessariamente anche la sostenibilità del nostro servizio sanitario nazionale.