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Sanità Pubblica
Ma sono proprio essenziali oggi i LEA?
Parliamo ovviamente dei livelli dell'assistenza e delle prestazioni, LEA e LEP, che oggi vengono definiti "essenziali" ma che in passato erano stati chiamati "uniformi" o considerati "garantiti" o "compatibili".
La legge 833 del 1978, all'art. 3 recita "La legge dello Stato, in sede di approvazione del piano sanitario nazionale di cui all'articolo 53, fissa i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini"
Il decreto legge 502 del 1992, allari, 1.3 stabilisce che " l'individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dal Servizio sanitario nazionale, (...) è effettuata contestualmente all'individuazione delle risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale, nel rispetto delle compatibilità finanziarie"
Il dpcm 12 gennaio 2017, più recentemente, stabilisce all'art. 1 che: " Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso le risorse finanziarie pubbliche e in coerenza con i principi e i criteri indicati dalla legge 23 dicembre 1978, n. 833 e dal decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modifiche e integrazioni, i seguenti livelli essenziali di assistenza: (...) "
Sul sito del Ministero della Salute alla domanda "Cosa sono i LEA? viene risposto: "I Livelli essenziali di assistenza (LEA) sono le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse)."
Ma allora come sarebbe più giusto chiamarli questi livelli di prestazioni?
Essenziali ovvero uniformi o garantiti o assicurati o compatibili? E innanzitutto "essenziale" che significa? É un termine che assume diverse sfumature di significato. Significa legato all’essenza della persona? Oppure fondamentale e non accessorio o non complementare? Ovvero è sinonimo di indispensabile, a cioè non ci si può rinunciarci. Ma a che fine li consideriamo irrinunciabili? Come si dice: "quoad vitam aut quoad valetudinem"? Cioè indispensabile per non morire o solo per star meglio?
È però difficile, se non impossibile, tracciare un confine tra ciò che in sanità è veramente essenziale e irrinunciabile ed invece ciò di cui si potrebbe forse anche farne a meno.
Ciò che serve per la sopravvivenza, o per eliminare e ridurre, seppur transitoriamente, le invalidità o ciò che può mitigare il dolore può considerarsi essenziale, ma serve che ci sia un consenso scientifico sulla reale efficacia della prestazione, e non è semplice sempre determinare cosa abbia questo consenso e chi lo debba garantire.
Ma ci sono oggi prestazioni che possono considerarsi efficaci ma che hanno un costo molto elevato o che sono difficoltose da procurare. Allora per definire l'essenzialità è anche necessario usare criteri di rapporto tra costi e benefici? Ed è sufficiente che i benefici siano appena maggiori dei costi o lo devono essere in maggior misura? E se non ci sono risorse economiche per fornire queste prestazioni a chi ne ha bisogno? Allora non basta definire l'essenzialità ma occorre anche affiancare la compatibilità finanziaria, e quindi si dovrebbe parlare di livelli essenziali e compatibili. Ma per chi, e in che misura? ed allora era giusto affiancare come nei precedenti decreti il termine di uniformi per indicare che devono erogarsi in modo uniforme e proporzionale ai reali livelli di bisogno.
Ma questi criteri definiscono cosa può o cosa deve essere erogato dai servizi sanitari? i LEA sono fatti per escludere da ciò che viene erogato ciò che non è LEA o per garantire che vengano erogasti? E' un "menù" di prestazioni erogabili o è un elenco di prestazioni esigibili? e come viene definita l'esigibilità? in che tempi, in che luoghi ed in che misura?
Il criterio dell'essenzialità non può essere distinto dai tempi e dai luoghi in cui una prestazione può essere erogata! In un Pronto Soccorso si deve ad esempio poter accedere senza dover aspettare e quindi se una prestazione la si ritiene essenziale si devono definirne bene le condizioni di erogazione.
La 833 non parlava di prestazioni essenziali bensì garantite ma successivamente sembrava fosse meglio non usare il termine garantite perché permetteva di escludere delle prestazioni che invece fossero ritenute essenziali. In realtà, però, il termine "garantito" comporta l'esigibilità da parte dell'utente, cosa invece non altrettanto stringente con il termine essenziale.
Con la crescita sempre maggiore di nuove prestazioni sanitarie, accompagnata anche dall'aumento dei loro costi e da bisogni e richieste sempre maggiori, è evidente che difficilmente si può pensare che i consumi sanitari crescano senza controllo e diventino inconciliabili con risorse pubbliche sempre più in sofferenza.
È necessario allora che ci siano sempre più controlli sull'appropriatezza dei consumi e sulla loro essenzialità, ma è quasi inevitabile che si debbano introdurre dei criteri di limitazione se non addirittura di razionamento. L'importante è che le regole siano chiare e di conseguenza che tutti, erogatore e utente, le rispettino. I criteri di equità e di uguaglianza dovrebbero in ogni caso venire rispettati. Si dovranno anche frenare delle nuove prestazioni che non dovessero comportare reali miglioramenti significativi ed invece comportassero aumenti insostenibili di spesa.
Tristemente, allora, dovremmo rassegnarci a cambiare la dizione di LEA in Livelli Consentiti di Assistenza, cioè livelli di prestazioni che è consentito che vengano erogate, definendone però i tempi, i luoghi e le misure con cui le situazioni locali sono in grado di farlo senza purtroppo poter necessariamente rispettare l'uniformità dell'erogazione.
Però sicuramente sarà preferibile accettare delle modalità di razionamento, purché esplicite e con garanzie di esigibilità, piuttosto che avere tutte o quasi le possibili prestazioni erogabili teoricamente, ma poi praticamente di difficile accesso nei tempi, nei luoghi, nelle modalità. E comunque si dovrà cercare in ogni modo di rispettare i criteri di equità con maggiori attenzioni per quegli utenti che hanno minori possibilità di accedere ad altre forme di assistenza. Cioè dovremmo riuscire a garantire tutto il vero indispensabile a tutta la popolazione che ne abbia veramente bisogno.
1.
LIVELLI EROGABILI DI ASSISTENZA
Al di là della (pretenziosa, anche se indefinita) terminologia utilizzata nei diversi documenti nazionali di programmazione sanitaria (essenziali, uniformi, garantiti, compatibili, …), di fatto la attuale definizione di LEA altro non è che l’elenco delle prestazioni che possono essere erogate sotto il cappello (cioè con le risorse) del servizio sanitario nazionale (SSN). Le attività (servizi, prestazioni, …) che non sono comprese negli elenchi LEA (ultimi quelli del 2017) possono essere erogate ma non con le risorse del SSN. Naturalmente questi elenchi possono essere modificati nel tempo, anche se, alla luce di quello che è successo in questi anni e della lunghezza dei percorsi e dei tempi amministrativi, forse è utile trovare una maniera più snella per la semplice manutenzione degli elenchi.
Nota Bene: per le finalità di questo mio contributo non è utile entrare nel merito degli elenchi di prestazioni per valutare se sono completi (incompleti? sovrabbondanti?) o se debbano essere ulteriormente modificati.
La definizione e l’indicazione delle attività erogabili (o come altrimenti le vogliamo chiamare) sono state poi integrate con una metodologia di valutazione, anche questa aggiornata nel tempo, ma la metodologia valutativa (quella oggi in vigore, o qualsiasi altra) non modifica il significato degli attuali LEA. Per esempio, non fa diventare “essenziale” quello che è semplicemente “erogabile”, per cui dalla classifica (o valutazione numerica) che emerge non si può dire che alcune regioni non erogano servizi e prestazioni essenziali (qualsiasi significato si voglia dare al termine “essenziali”) ed altre sì: al massimo si può dire che alcune regioni ne erogano di più ed altre di meno, si può dire che chi ne eroga di più è preferibile a chi ne eroga di meno (o viceversa), si può assegnare un premio o una punizione in funzione dell’esito del processo di valutazione, e così via a seconda degli obiettivi e del percorso di valutazione che si mette in atto.
Stabilito quindi cosa si può erogare (e forse è più facile farlo “ad excludendum” piuttosto che con elenchi positivi) si tratta di pensare se è opportuno alzare il livello della decisione introducendo qualche altro criterio, un criterio però (per superare l’attuale difficoltà) che corrisponda a qualche tipo di definizione esplicita. Su questa strada il contributo di Cislaghi fa chiaramente capire le difficoltà che si possono presentare, e la mia opinione è che non sia possibile (o meglio, non sia opportuno o accettabile) introdurre qualche criterio di valore (essenzialità, indispensabilità, irrinunciabilità, …) che implicherebbe qualche tipo di inaccettabile limitazione.
A questo punto si aprono a mio modo di vedere due questioni, una interna alla definizione dei LEA ed una esterna.
In sintesi. Passare da livelli “essenziali” a livelli “erogabili”; aumentare le garanzie verso i soggetti più fragili; introdurre criteri espliciti di razionamento per raggiungere la compatibilità economica del SSN.
Tutto questo con riferimento esplicito alla definizione di LEA, ed a prescindere dal fatto che sulla mancata erogazione ed il mancato rispetto dei tre principi intervengono fattori non imputabili alla definizione di LEA ma al cattivo funzionamento del SSN.