Ma sono proprio essenziali oggi i LEA?

Parliamo ovviamente dei livelli dell'assistenza e delle prestazioni, LEA e LEP, che oggi vengono definiti "essenziali" ma che in passato erano stati chiamati  "uniformi" o considerati "garantiti" o "compatibili".

La legge 833 del 1978, all'art. 3 recita "La legge dello Stato, in sede di approvazione del piano sanitario nazionale di cui all'articolo 53, fissa i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini"

Il decreto legge 502 del 1992, allari, 1.3 stabilisce che " l'individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dal Servizio sanitario nazionale, (...) è effettuata contestualmente all'individuazione delle risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale, nel rispetto delle compatibilità finanziarie"

Il dpcm 12 gennaio 2017, più recentemente, stabilisce all'art. 1 che: " Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso le risorse finanziarie pubbliche e in coerenza  con  i  principi  e  i  criteri indicati  dalla  legge  23  dicembre  1978,  n. 833 e  dal  decreto legislativo 30 dicembre  1992,  n.  502,  e  successive  modifiche  e integrazioni, i seguenti livelli essenziali di assistenza: (...) "

Sul sito del Ministero della Salute alla domanda "Cosa sono i LEA? viene risposto: "I Livelli essenziali di assistenza (LEA) sono le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse)."

Ma allora come sarebbe più giusto chiamarli questi livelli di prestazioni?

Essenziali ovvero uniformi o garantiti o assicurati o compatibili? E innanzitutto "essenziale" che significa? É un termine che assume diverse sfumature di significato. Significa legato all’essenza della persona? Oppure fondamentale e non accessorio o non complementare? Ovvero è sinonimo di indispensabile, a cioè non ci si può rinunciarci. Ma a che fine li consideriamo irrinunciabili? Come si dice: "quoad vitam aut quoad valetudinem"? Cioè indispensabile per non morire o solo per star meglio?

È però difficile, se non impossibile, tracciare un confine tra ciò che in sanità è veramente essenziale e irrinunciabile ed invece ciò di cui si potrebbe forse anche farne a meno.

Ciò che serve per la sopravvivenza, o per eliminare e ridurre, seppur transitoriamente, le invalidità o ciò che può mitigare il dolore può considerarsi essenziale, ma serve che ci sia un consenso scientifico sulla reale efficacia della prestazione, e non è semplice sempre determinare cosa abbia questo consenso e chi lo debba garantire.

Ma ci sono oggi prestazioni che possono considerarsi efficaci ma che hanno un costo molto elevato o che sono difficoltose da procurare. Allora per definire l'essenzialità è anche necessario usare criteri di rapporto tra costi e benefici? Ed è sufficiente che i benefici siano appena maggiori dei costi o lo devono essere in maggior misura? E se non ci sono risorse economiche per fornire queste prestazioni a chi ne ha bisogno? Allora non basta definire l'essenzialità ma occorre anche affiancare la compatibilità finanziaria, e quindi si dovrebbe parlare di livelli essenziali e compatibili. Ma per chi, e in che misura? ed allora era giusto affiancare come nei precedenti decreti il termine di uniformi per indicare che devono erogarsi in modo uniforme e proporzionale ai reali livelli di bisogno.

Ma questi criteri definiscono cosa può o cosa deve essere erogato dai servizi sanitari? i LEA sono fatti per escludere da ciò che viene erogato ciò che non è LEA o per garantire che vengano erogasti? E' un "menù" di prestazioni erogabili o è un elenco di prestazioni esigibili? e come viene definita l'esigibilità?  in che tempi, in che luoghi ed in che misura?

Il criterio dell'essenzialità non può essere distinto dai tempi e dai luoghi in cui una prestazione può essere erogata! In un Pronto Soccorso si deve ad esempio poter accedere senza dover aspettare e quindi se una prestazione la si ritiene essenziale si devono definirne bene le condizioni di erogazione.

La 833 non parlava di prestazioni essenziali bensì garantite ma successivamente sembrava fosse meglio non usare il termine garantite perché permetteva di escludere delle prestazioni che invece fossero ritenute essenziali. In realtà, però, il termine "garantito" comporta l'esigibilità da parte dell'utente, cosa invece non altrettanto stringente con il termine essenziale.

Con la crescita sempre maggiore di nuove prestazioni sanitarie, accompagnata anche dall'aumento dei loro costi e da bisogni e richieste sempre maggiori, è evidente che difficilmente si può pensare che i consumi sanitari crescano senza controllo e diventino inconciliabili con risorse pubbliche sempre più in sofferenza.

È necessario allora che ci siano sempre più controlli sull'appropriatezza dei consumi e sulla loro essenzialità, ma è quasi inevitabile che si debbano introdurre dei criteri di limitazione se non addirittura di razionamento. L'importante è che le regole siano chiare e di conseguenza che tutti, erogatore e utente, le rispettino. I criteri di equità e di uguaglianza dovrebbero in ogni caso venire rispettati. Si dovranno anche frenare delle nuove prestazioni che non dovessero comportare reali miglioramenti significativi ed invece comportassero aumenti insostenibili di spesa.

Tristemente, allora, dovremmo rassegnarci a cambiare la dizione di LEA in Livelli Consentiti di Assistenza, cioè livelli di prestazioni che è consentito che vengano erogate, definendone però i tempi, i luoghi e le misure con cui le situazioni locali sono in grado di farlo senza purtroppo poter necessariamente rispettare l'uniformità dell'erogazione.

Però sicuramente sarà preferibile accettare delle modalità di razionamento, purché esplicite e con garanzie di esigibilità, piuttosto che avere tutte o quasi le possibili prestazioni erogabili teoricamente, ma poi praticamente di difficile accesso nei tempi, nei luoghi, nelle modalità. E comunque si dovrà cercare in ogni modo di rispettare i criteri di equità con maggiori attenzioni per quegli utenti che hanno minori possibilità di accedere ad altre forme di assistenza. Cioè dovremmo riuscire a garantire tutto il vero indispensabile a tutta la popolazione che ne abbia veramente bisogno.