Introduzione

La riforma del Sistema sanitario in Italia (e nei diversi Paesi europei) riconosce alla medicina generale un ruolo cruciale nell’ambito delle cure primarie per assicurare appropriatezza e qualità degli interventi di prevenzione e delle cure erogate e la continuità della presa in carico degli assistiti tra ospedale e territorio. Si tratta di un tema rilevante, tanto più all’interno di un quadro socioeconomico che esige, accanto alla sostenibilità del sistema, l’ottimizzazione e l’appropriatezza degli interventi e delle cure e il riavvicinamento della sanità pubblica e convenzionata ai bisogni dei cittadini.

Oggi più di ieri, diventa strategicamente prioritario per i servizi sanitari regionali e soprattutto per le aziende sanitarie locali riuscire concretamente a coinvolgere i medici di medicina generale (MMG) all’interno sia delle attività di governo clinico sia della programmazione e della realizzazione complessiva della nuova rete di offerta territoriale di servizi sanitari e sociosanitari integrati. 

Pertanto, è essenziale valorizzare la centralità delle cure primarie e il coinvolgimento del MMG in ordine all’appropriatezza e all’efficacia della pratica professionale nella gestione dei pazienti cronici, attraverso nuove modalità di gestione e organizzazione dei servizi nell’ambito di un reale “governo clinico territoriale” in stretta collaborazione e coordinamento con l’offerta ospedaliera. I distretti sanitari hanno un ruolo centrale in questo sforzo, di vere e proprie cabine di regia, nella pianificazione, nel coordinamento, nell’implementazione e nel monitoraggio delle varie attività di prevenzione e cura pertinenti alle cure primarie.

In questo scenario, la ASL Roma 1 ha voluto sperimentare, nell’ambito del Programma di rete EASY-NET,1 la metodologia dell’audit&feedback (A&F) come strumento per stimolare la partecipazione attiva dei MMG. Questa metodologia rappresenta uno strumento coinvolgente e ricco di contenuti (epidemiologici, clinici e organizzativi), basato sulle evidenze scientifiche e sul loro aggiornamento continuo, in grado di valorizzare conoscenze, esperienze e competenze dei professionisti coinvolti con particolare riferimento alla responsabilizzazione clinica sui principali percorsi di cura delle patologie croniche (iniziando da diabete e BPCO).

L’audit&feedback nella medicina generale: che cos’è e come viene applicato

L’A&F è una delle strategie più utilizzate per il miglioramento della qualità delle cure. Si tratta di una metodologia che, partendo dalle evidenze scientifiche disponibili, attraverso un’analisi sistematica dell’attività dei professionisti (feedback) e l’implementazione di azioni strutturate (ciclo dell’audit), ha lo scopo di migliorare l’assistenza sanitaria. Può essere applicata in diversi setting di cura e, tra questi, non fa eccezione la medicina generale. 

Tuttavia, dalla letteratura, emerge un’ampia variabilità nell’efficacia dell’A&F,2 secondaria a caratteristiche intrinseche dell’intervento, ma anche a come queste si intrecciano con fattori individuali e di contesto.3,4 Di conseguenza, è facile immaginare come, in un setting particolare come quello della medicina generale, sia di primaria importanza una valutazione approfondita di eventuali barriere e fattori facilitanti.

La prevalenza di pazienti con comorbidità rappresenta una delle principali criticità da considerare quando si parla di A&F nella medicina generale. La presenza di due o più patologie croniche e l’interazione tra queste e i fattori bio-psico-sociali possono rappresentare un limite all’applicabilità delle linee guida cliniche, essendo queste ultime generalmente specifiche per una singola patologia.5 Nelle linee guida, inoltre, non viene considerata la complessità clinica di questi pazienti in termini di interazioni farmacologiche, con possibili contraddizioni tra le raccomandazioni provenienti da linee guida per patologie diverse.6 Perché un feedback sia maggiormente efficace, inoltre, è importante che il professionista che lo riceve abbia la possibilità di implementare le azioni di miglioramento raccomandate,7 evenienza che nel caso del MMG può essere limitata già dalla forma contrattuale da privato-convenzionato con il SSN. Da questo punto di vista, va considerata l’influenza delle prescrizioni di altri professionisti (quali i medici specialisti) sulla sfera decisionale del MMG.8

Infine, in una medicina generale in cui il modello patient-centered dovrebbe trovare la sua compiutezza, il MMG deve considerare nella sua pratica clinica alcuni aspetti della particolare relazione medico-paziente, instaurata anche nel corso di molti anni, nella quale acquistano più rilevanza altre dimensioni della qualità dell’assistenza, più difficilmente misurabili, come la relazione interpersonale e la soddisfazione rispetto alle cure ricevute.9

Per queste ragioni, se l’A&F viene comunemente annoverato tra gli strumenti rilevanti per il governo clinico anche nella medicina generale,10 la sua implementazione presenta sicuramente più ostacoli rispetto, per esempio, al setting ospedaliero. In Europa, oltre al Regno Unito, che ha implementato diverse strategie sia a livello nazionale sia locale, con risultati variabili, anche altri Paesi presentano una certa diffusione dell’A&F in medicina generale.11 Per quanto riguarda l’Italia, invece, la sua diffusione al di fuori del setting ospedaliero è ancora molto limitata. A livello normativo, tuttavia, si possono trovare riferimenti alla metodologia dell’audit sia a livello nazionale sia regionale. A livello nazionale, l’Accordo nazionale della medicina generale stabilisce l’obbligo per la medicina in associazione di condivisione di linee guida e di momenti di revisione della qualità della attività e dell’appropriatezza prescrittiva. A livello regionale, per esempio, il Contratto di esercizio della medicina generale della Regione Veneto sancisce, invece, per i MMG l’obbligo di partecipare ad almeno tre audit aziendali ogni anno riguardanti alcune principali patologie croniche o le cure palliative.

L’esperienza nella ASL Roma 1

Nel contesto del programma di rete EASY-NET, nella ASL Roma 1 è stato realizzato un corso di formazione specifico, accreditato ECM, svolto con i MMG e finalizzato a far loro acquisire la metodologia dell’audit clinico relativo alla propria pratica corrente sulle patologie croniche (iniziando da quelle più frequenti e già oggetto di Delibere regionali del 2015, diabete di tipo 2 e BPCO).12 

L’obiettivo era di favorire la partecipazione attiva in questo studio di una rappresentanza molto significativa dei MMG di 2 dei 6 Distretti di cui è composta la ASL, analizzando le performance, sugli stessi indicatori, dei MMG appartenenti ai medesimi distretti che non hanno preso parte all’intervento, considerati come gruppo di controllo. Infatti, le Direzioni dei 2 Distretti coinvolti hanno invitato tutti i MMG a partecipare al corso di formazione teorico-pratico di A&F con un coinvolgimento di circa il 30% dei MMG di un Distretto e circa il 70% dell’altro, per un totale complessivo di 145 MMG che hanno aderito all’iniziativa formativa ritenendola di apprezzabile interesse professionale. L’età media dei MMG aderenti è stata di 58 anni, con una maggior prevalenza di donne rispetto agli uomini. Rispetto ai MMG non aderenti, i partecipanti sono risultati leggermente più giovani (circa 2 anni) e vi è stata una percentuale di donne lievemente superiore.

Dal punto di vista organizzativo, i MMG aderenti sono stati raggruppati in piccoli gruppi da 10-15 medici, quando possibile in base all’unità di cure primarie (UCP) di appartenenza (articolazione associativa di MMG prevista nella Regione Lazio). Per ciascun gruppo, sono stati individuati uno o due tutor tra i MMG (solitamente i referenti di UCP) e un referente di distretto (individuato tra i dirigenti medici del distretto), entrambi con il ruolo di coordinare e facilitare le attività del gruppo.

Il corso è stato articolato in una parte teorica e in una parte pratica, per un totale di 14 incontri. La parte teorica ha previsto all’inizio incontri monotematici con medici specialisti delle branche interessate (diabete e BPCO), volti all’aggiornamento sulle linee guida e alla discussione sui più comuni indicatori di processo ed esito delle patologie selezionate. Dopo questi incontri, la parte centrale del corso ha previsto la realizzazione delle fasi del ciclo dell’audit da parte dei MMG, che sono stati guidati in questo percorso da un docente esperto nell’A&F e dai referenti distrettuali. Nello specifico, per ogni fase del ciclo dell’audit, sono state previste lezioni e incontri di gruppo per facilitare la realizzazione delle singole attività e il confronto su eventuali criticità. I MMG hanno poi individuato almeno due criteri relativi a una delle due patologie croniche e, a partire da questi, identificato almeno due indicatori con relativi standard di riferimento. Pertanto, anche se l’ambito dell’intervento è stato dettato dalla ASL Roma 1 (patologie croniche: diabete e BPCO), nei gruppi di lavoro l’approccio è stato di tipo bottom-up, in quanto i professionisti coinvolti hanno scelto gli obiettivi più importanti individuando criteri, indicatori e standard di riferimento con cui misurarsi per valutare e migliorare la loro pratica clinica. Anche l’estrazione dei dati per il calcolo degli indicatori è stata svolta in autonomia dai MMG. Quindi, si è passati al confronto dei risultati ottenuti rispetto ai valori medi di ciascun gruppo e allo standard selezionato e, in caso di mancato raggiungimento dello stesso, si è proceduto all’identificazione di cause e possibili soluzioni del problema identificato.

Parallelamente, il Dipartimento di epidemiologia ha calcolato e fornito una serie di indicatori misurabili da sistemi informativi sanitari (in parte corrispondenti agli indicatori individuati dai MMG durante il corso di formazione) ai fini del confronto delle performance tra MMG partecipanti e non. La disponibilità di indicatori misurati sfruttando diverse fonti di dati offre, inoltre, la possibilità di fare alcune riflessioni in merito a vantaggi e svantaggi di ciascuna fonte legate alla natura stessa del dato, alla sua completezza e qualità, alla fattibilità del processo di raccolta e analisi e all’affidabilità dei risultati.

Considerazioni preliminari e confronto con evidenze in letteratura

Gli indicatori selezionati hanno spaziato fra diversi ambiti: prevenzione (sia primaria sia secondaria), diagnosi, aderenza alla terapia e follow-up. Alcuni esempi sono la registrazione dello stato di fumatore nel gestionale del MMG, lo stato vaccinale, il numero di spirometrie ed emoglobine glicate effettuate, l’aderenza alla terapia. Sebbene sia tuttora in corso l’analisi di tipo qualitativo dei fattori facilitanti e delle difficoltà intervenute durante lo svolgimento dell’intervento di A&F, alcune considerazioni preliminari sono possibili. Si può ipotizzare che la modalità bottom-up con cui è avvenuta la scelta di criteri e indicatori, permettendo ai MMG di selezionare aspetti da loro ritenuti rilevanti per la propria pratica clinica, possa aver limitato il drop-out dei medici inizialmente aderenti all’intervento (10% rispetto a un atteso del 20%). 

Infatti, in letteratura è stato mostrato che i clinici possono sentirsi giudicati invece che supportati da feedback ricevuti in modalità top-down. Al contrario, la partecipazione dei professionisti è facilitata dal senso di urgenza percepito rispetto al tema dell’audit.3 Anche la condivisione delle conoscenze e dei processi di cura in gruppi di lavoro (in questo caso, le UCP di appartenenza), nonché la presenza di un local champion che guidi i colleghi durante l’intervento, sono fattori che aumentano il coinvolgimento dei partecipanti. 

Altro elemento che ha determinato la partecipazione al progetto di un numero significativo di MMG è stato l’impegno da parte delle direzioni, aziendale e di distretto, nel progettare e implementare l’intervento. Infatti, gli audit hanno più probabilità di risultare efficaci se vengono condotti con il supporto dell’organizzazione o della struttura in un clima organizzativo che favorisce la cultura del miglioramento della qualità dell’assistenza.13 Sotto questo aspetto, ha avuto un ruolo rilevante l’affiancamento a ciascun gruppo di un medico di distretto. Questa collaborazione tra medici di distretto e MMG è stata prevista anche in prospettiva di un rapporto sempre più stretto tra distretto – inteso come l’insieme di tutti i servizi e di tutte le professionalità ivi presenti – e MMG, in chiave di una presa in carico territoriale, integrata e di prossimità, in favore degli assistiti con patologie croniche. Da questo punto di vista, nell’ottica di una sostenibilità di interventi di questo tipo, è da tenere in considerazione che uno degli aspetti più critici emersi è stato il grande numero di incontri effettuati. Tuttavia, ciò è dipeso in particolare dalla parte teorica iniziale di conoscenza e familiarizzazione con la metodologia dell’A&F che, in vista di una futura ripetizione, non sarà necessario riproporre.

La performance dei medici in relazione agli indicatori è risultata molto eterogenea, anche se in qualche modo attesa, e si è notata una scarsa consapevolezza dei MMG riguardo ai propri dati. Quest’ultimo elemento si è riflesso anche nella scelta dello standard. Quando, infatti, non erano disponibili valori di riferimento in letteratura, la scelta del valore soglia è avvenuta sulla base di un accordo interno tra i MMG del gruppo, portando in alcuni casi all’identificazione di standard distanti, sia in positivo sia in negativo, dalla pratica corrente.

Nell’ultima fase del corso, per gli indicatori per i quali non era stato raggiunto lo standard prefissato, si è proceduto all’analisi di problemi, cause e soluzioni. A questo scopo, sono state condotte per ciascun gruppo riunioni a cui hanno partecipato MMG e referenti di Distretto, che hanno permesso di mettere in luce criticità e proposte di miglioramento. Le proposte di miglioramento hanno riguardato sia azioni sotto il diretto controllo dei MMG – quali un maggiore sfruttamento delle potenzialità dei propri gestionali, in termini di registrazione e di utilizzo dei dati per monitorare il paziente nel tempo – sia azioni riguardanti aspetti organizzativi che richiedono interventi coordinati a vari livelli tra i diversi attori, quali la definizione di interventi e percorsi di cura volti a migliorare la diagnosi precoce e la presa in carico dei pazienti con malattie croniche (in particolare per la BPCO). Inoltre, si è avuto modo di discutere anche dell’affidabilità del dato di partenza, che costituisce un elemento cardine per la riuscita dell’audit, nonché un elemento fondamentale per poter realizzare audit di tipo prospettico, dimostratisi più efficaci di quelli retrospettivi.13

Conclusioni e prospettive future

In conclusione, all’interno del Programma di rete EASY-NET, si è realizzata una formazione e un intervento di A&F in due distretti metropolitani della città di Roma. L’ottimo livello di partecipazione riscontrato risulta promettente affinché questa non rimanga un’attività isolata, ma possa rappresentare la base per ulteriori lavori in grado di coniugare aspetti di monitoraggio delle attività di prevenzione e cura svolte dai MMG con ricadute immediate sulla qualità dell’assistenza fornita ai pazienti. 

A partire dai risultati degli indicatori, nella fase finale del ciclo A&F, i MMG hanno analizzato eventuali problemi legati al mancato raggiungimento degli standard prefissati, con relative cause e possibili soluzioni, tramite la compilazione di un form standardizzato al termine di una discussione partecipata. L’analisi dei risultati degli indicatori sarà approfondita da un punto di vista quantitativo mediante un confronto con le performance che emergeranno dai sistemi informativi sanitari, mentre dal punto di vista qualitativo l’esperienza dei medici sarà analizzata attraverso l’organizzazione di focus group.

Per quanto attiene alla ASL Roma 1, lo scopo di questa iniziativa è stato di inserire sempre più all’interno delle strategie e della programmazione aziendali elementi strutturali di miglioramento dell’appropriatezza e della qualità clinica assicurata dalla nuova rete delle cure primarie, in costruzione, nella gestione della cronicità e nel valorizzare sempre più il ruolo e il punto di vista clinico e organizzativo del MMG in modo che possa divenire il riferimento costante per la riorganizzazione delle cure primarie e, insieme ai “punti di vista” degli altri “attori” del sistema sociosanitario, orientare correttamente verso la costruzione di una nuova rete assistenziale efficiente ed efficace (sanitaria e sociosanitaria, sia territoriale sia fra ospedale e territorio).

Riteniamo che questa esperienza, anche con il supporto delle indicazioni che verranno dalle analisi qualitative e in condivisione con i MMG, possa gettare le basi per riproporre e strutturare con periodicità altri interventi di A&F.

In quest’ottica, la strutturazione di interventi, prospettici e in modalità bottom-up, potrà rappresentare, anche all’interno del rapporto contrattuale attuale tra MMG e ASL, un metodo di lavoro su obiettivi condivisi sia per il miglioramento della qualità delle cure sia di tipo organizzativo per la realizzazione della nuova rete delle cure primarie territoriali (Casa della Comunità, Ospedale di comunità) come indicato nel PNRR/DM77 (2022)14 e nelle recenti normative in materia della Regione Lazio.15,16

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Finanziamento: Questo contributo è stato prodotto nell’ambito delle attività del Programma di rete EASY-NET “Effectiveness of Audit & Feedback strategies to improve healthcare practice and equity in various clinical and organizational settings” (codice progetto: NET-2016-02364191), finanziato dal Ministero della Salute e co-finanziato dalle Regioni partecipanti (Lazio, Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Emilia-Romagna, Lombardia, Calabria). Bando di ricerca finalizzata 2016, fondi 2014-2015.

Bibliografia

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  9. Baruchello M, Gottardi G. L’Audit Clinico in Medicina Generale anche in Italia ?Scenari e metodi. QA 2011;21:39-46.
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  12. Regione Lazio. Decreto del Commissario ad Acta “Piano per la malattia diabetica nella Regione Lazio 2016 - 2018” n.U00581 del 14.12.2015. Delibera del Consiglio dei Ministri del 21.03.2013.
  13. Benjamin A. Audit: how to do it in practice. BMJ 2008;336(7655):1241-45.
  14. Decreto n.77 del 23.05.2022. Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale. Gazzetta Ufficiale Serie Generale n.144 del 22.06.2022.
  15. Regione Lazio. Deliberazione della Giunta regionale n. 643 del 26.07.2022. Approvazione del documento “Linee Guida generali di programmazione degli interventi di riordino territoriale della Regione Lazio in applicazione delle attività previste dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza e dal Decreto ministeriale 23 maggio 2022, n.77”.
  16. Determinazione n. G18206 del 20.12.2022. Approvazione dei documenti integrativi alla deliberazione di Giunta regionale n.643 del 26.07.2022, quale recepimento del DM 77/2022

 

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