Come l’audit&feedback potrebbe colmare il divario tra evidenze scientifiche e pratica clinica: riflessioni dal programma di rete EASY-NET

Definizione del tema

Il divario tra ricerca e pratica si riferisce ai casi in cui la ricerca fatica a essere applicabile in contesti concreti, come quello sanitario, con un notevole impatto sull’organizzazione dell’assistenza, sull’erogazione dei servizi e sugli esiti di salute. Questo aspetto si somma, nei sistemi sanitari come quello italiano, a una forte variabilità nell’accesso ad assistenza di qualità e negli esiti di salute tra le Regioni e nello stesso territorio. Viene usata l’espressione “trasferimento della conoscenza”¹ per spiegare il processo iterativo di sintesi e scambio dai risultati della ricerca sanitaria al miglioramento della qualità nella pratica clinica. Comprendere e applicare tutto ciò risulta essenziale per implementare con tempestività ed efficacia le evidenze scientifiche. 

In generale, l’esistenza di un divario tra le evidenze scientifiche e la loro implementazione nella pratica clinica è ben consolidata e approfondita in letteratura e rientra nell’ambito della cosiddetta scienza dell’implementazione, cioè lo studio scientifico dei metodi per promuovere l’adozione dei risultati della ricerca nella pratica clinica, e, quindi, per ridurre l’inappropriatezza dell’assistenza, migliorare la qualità, contenere gli sprechi e ridurre le disuguaglianze.² 

Tra gli strumenti disponibili, vi è l’adozione delle linee guida il cui successo in termini di miglioramento continuo della qualità poggia sulla pratica dell’audit&feedback (A&F).³ La disseminazione delle migliori pratiche, quindi, è necessaria per allineare i comportamenti e assicurare standard di cura elevati, nonché per supportare lo sviluppo personale e professionale degli attori coinvolti, ma non sempre è sufficiente a garantirne l’attuazione. Pertanto, è necessario abbattere le barriere che impediscono l’effettiva messa in pratica delle conoscenze acquisite dalla ricerca teorica: la mancanza di tempo dei clinici per implementare nuove idee e per leggere i risultati di ricerca; l’inadeguatezza delle conoscenze e delle capacità individuali per valutare, interpretare e utilizzare i risultati della ricerca; la mancanza di interesse e scetticismo sulle potenzialità delle prove di ricerca; la mancanza di risorse come l’accesso limitato ai database di ricerca e alle infrastrutture informatiche.^1,4 Se questo spiega come mettere in pratica la ricerca, in realtà John Walley suggerisce che prima di tutto bisognerebbe mettere la pratica nella ricerca:⁵ l’idea di fondo è di promuovere la ricerca a partire dall’esperienza concreta della pratica clinica.

La ricerca clinica produce continuamente nuovi risultati che possono contribuire a garantire un’assistenza sempre più efficiente ed efficace per il paziente; tuttavia, questa ricerca non porta a un cambiamento nei risultati di salute a meno che i servizi sanitari e gli operatori sanitari non la adottino sistematicamente nella pratica clinica. Robbie Foy, insieme a Martin Eccles e Jeremy Grimshaw, ha esplorato questo tema nell’ambito dell’assistenza primaria, sostenendo che l’individuazione e la gestione dei rischi legati all’ipertensione o all’iperlipidemia sono molto variabili. L’efficacia di interventi di prevenzione secondaria e terziaria, come la somministrazione di farmaci in pazienti che sopravvivono a un infarto del miocardio, è ridotta da questa variabilità, non attribuibile a fattori legati al paziente o alle risorse disponibili a livello di sistema sanitario.⁶

A fronte di aspettative crescenti e della pressione di società scientifiche, di cittadini e di decisori politici, la sfida rimane quella di migliorare l’assistenza attraverso un processo di trasferimento di strumenti dalla ricerca alla pratica clinica per migliorare la qualità dei servizi. La scienza sull’implementazione viene sempre più chiamata in causa per informare le decisioni di sanità pubblica su come utilizzare al meglio le risorse, sperimentando approcci per cambiare il comportamento professionale e organizzativo, ridurre l’inappropriatezza dei trattamenti e migliorare la qualità complessiva dei servizi.⁶

L’esperienza del programma di rete EASY-NET e dei paesi anglosassoni

Questo tema è di particolare rilevo nel Progetto EASY-NET, i cui obiettivi sono stati:

• definire strumenti e metodi per implementare, nell’ambito del nostro Sistema sanitario, le attività di A&F finalizzate al miglioramento dell’assistenza sanitaria e al contrasto delle disuguaglianze;
• sensibilizzare il personale e i decisori aziendali, creando una cultura di collaborazione multidisciplinare e interprofessionale.

Il programma di rete EASY-NET ha interessato un ambito articolato e variegato, sia in termini di contesti assistenziali su cui implementare l’A&F sia in termini di tematiche affrontate. Sette sono state, infatti, le Regioni coinvolte in EASY-NET, ciascuna delle quali ha portato a termine progetti sperimentali in aree cliniche specifiche: l patologie dipendenti dal tempo e croniche (Lazio); l emergenza (Friuli Venezia Giulia); l assistenza oncologica (Piemonte); l diabete mellito di tipo 2 e insufficienza cardiaca cronica (Emilia-Romagna); l patologie cardiovascolari (Lombardia); l tagli cesarei e salute materna (Calabria); l emergenza e riabilitazione (Sicilia).

Proprio nell’ambito della giornata di chiusura del Progetto italiano di ricerca finalizzata EASY-NET, finanziato dal Ministero della Salute e dalle Regioni Lazio, Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Lombardia, Emilia-Romagna e Calabria (NET-2016-02364191),⁷ lo scorso luglio, Sarah Alderson, anche a nome del ricercatore Robbie Foy e dei loro collaboratori, entrambi dell’Istituto di scienze della salute di Leeds, ha dato una testimonianza su come applicazioni locali e nazionali della scienza dell’implementazione possano migliorare il trasferimento di conoscenza e ottemperare alla mancanza di integrazione tra ricerca e pratica. Hanno fatto ciò a partire dalla ricerca ASPIRE (Action to Support Practice Implement Research Evidence), che ha fornito, attraverso l’applicazione di due RCT pragmatici, prove concrete di efficacia e di costo-efficacia legate all’introduzione di pacchetti di raccomandazioni per migliorare la qualità nella gestione di rilevanti problemi di salute. La ricerca ASPIRE si è, infatti, concentrata su pazienti in carico negli studi di medicina generale inglesi per diabete, ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale a rischio di ictus e dolore cronico.⁸ 

Le strategie di implementazione di interventi evidence-based verso cure più efficaci e appropriate consistevano nell’applicazione sistematica dell’A&F integrata in “pacchetti” che comprendevano anche visite di sensibilizzazione da parte di esperti clinici esterni, impiego di sistemi computerizzati a supporto delle decisioni e gestione dei comportamenti nelle équipe cliniche interessate. L’esperienza del progetto ASPIRE ha dimostrato che impatti anche minimi in termini di efficacia e costo-efficacia hanno una magnitudo rilevante se toccano patologie dall’alto burden of disease e se strategie efficaci vengono applicate su più ampie popolazioni, quindi se dalla sperimentazione locale si passa all’applicazione a livello nazionale.⁹

In un anno, a 316 medici di medicina generale con un bacino di utenza di 1,9 milioni di adulti sono stati rivolti alcuni pacchetti di interventi integrati evidence-based centrati sull’A&F secondo la strategia ASPIRE: ciò ha determinato una migliore appropriatezza e sicurezza nella prescrizione di farmaci generalmente impiegati nella gestione del doloro cronico. Si tratta di farmaci il cui impiego – rilevante in termini di sicurezza del paziente – era raddoppiato in cinque anni nell’assistenza primaria del Regno Unito: ebbene, a seguito di questo intervento, in un solo anno il consumo di farmaci oppioidi è stato evitato in circa 15.000 soggetti affetti da dolore cronico. 

In un successivo editoriale, Foy e colleghi sottolineavano che nell’ambito dell’A&F vi sono limitate evidenze che dimostrano l’effettiva messa in pratica dei risultati di ricerca. L’impatto potrebbe essere massimizzato applicando la scienza dell’implementazione, modulandolo sui bisogni e le aspettative di medici e pazienti ed enfatizzando il perseguimento del miglioramento rispetto alla misurazione.9 Incorporare la ricerca su come migliorare l’A&F in programmi su larga scala può migliorare ulteriormente la loro efficacia ed efficienza.¹⁰

Nuove domande di ricerca e prospettive sfidanti per i sistemi sanitari

Quali le “nuove” domande di ricerca?

Lo strumento dell’A&F comprende una famiglia di interventi molto diversi tra loro per le modalità̀ concrete con cui sono poi messi in pratica. Infatti, anche se gli interventi di A&F sono tutti basati sullo stesso principio – fornire un ritorno informativo ai professionisti sulle loro performance – la loro effettiva implementazione dipende da contesti organizzativi, culturali, relazionali e stili gestionali prettamente aziendali. 

Occorre, pertanto, far coincidere, nelle organizzazioni sanitarie, l’implementazione degli interventi di A&F con l’agenda della ricerca,¹¹ superando i deficit conoscitivi e puntando su strategie di change management fondate su tre direttrici: ricerca, implementazione e sistemi di valutazione di impatto assistenziale ed economico-organizzativo. Parallelamente, devono essere definite in maniera trasparente le regole del processo decisionale, quali saranno le domande chiave nell’iter di valutazione e le modalità di incentivazione per le aziende e per i professionisti più virtuosi. Il beneficio dalla ricerca clinica sulla salute dei pazienti dovrebbe avvenire su ambiti direttamente legati alle priorità dei sistemi sanitari e a condizione che i risultati siano incorporati nell’assistenza quotidiana.⁸ Ma come migliorare le condizioni e sviluppare la capacità di tale ricerca? Nonostante i significativi progressi e investimenti nella ricerca sanitaria, tradurre i risultati di ricerca in politiche e pratiche che migliorano la cura del paziente resta una sfida difficile da affrontare.¹²

La rete EASY-NET ha determinato occasioni di scambio formale e informale tra chi fa ricerca e gli attori dei sistemi sanitari: il personale del sistema sanitario possiede importanti conoscenze ed esperienze nella pratica clinica che talvolta chi fa ricerca non coglie, ma può di contro contribuire con la conoscenza e la robustezza metodologica proveniente dal mondo della ricerca. A livello regionale, EASY-NET ha figure leader nelle aziende per promuovere il cambiamento, realizzando “ponti” tra ricerca e implementazione. Questo è avvenuto coinvolgendo le aziende sanitarie in progetti di ricerca sui metodi dell’A&F, attivando al tempo stesso processi di miglioramento dell’assistenza e contribuendo al progresso della ricerca. 

Quali le prospettive?

Sono noti i limiti epistemologici della ricerca, anche in sanità: nonostante la diffusione negli ultimi decenni della evidence-based medicine e la proliferazione di linee guida cliniche, per molti interventi clinici non abbiamo prove scientifiche a supporto della loro efficacia e le prove che esistono sono spesso sorprendentemente deboli.¹³ Inoltre, i circa 400 miliardi di dollari che il settore sanitario globale spende ogni anno in ricerca e sviluppo non risolvono la crisi dell’evidenza, per il semplice motivo che solo una parte considerevolmente ridotta di questo denaro viene investita nell’analisi dell’efficacia comparata di trattamenti o terapie alternative. Anche quando le linee guida cliniche sono scientificamente validate, la loro adozione diffusa è assai lenta, mentre le conoscenze mediche si muovono più rapidamente: così le linee guida hanno una durata di vita relativamente breve e quando vengono pubblicate rischiano di essere già datate e/o superate.¹⁴

Sul versante degli strumenti efficaci di implementazione, emergono due considerazioni di fondo assai rilevanti anche per il nostro servizio sanitario. I modelli lineari di gestione del cambiamento in sanità e l’affidamento a politiche e gerarchie verticistiche si sono dimostrati insufficienti. Di conseguenza, anche il nostro Paese, con il Decreto 70/201515 ha puntato molto sulla governance clinica, della quale l’A&F è strumento di punta. La governance clinica richiede alle nostre organizzazioni di coniugare le idee tratte dalla scienza della complessità e dal miglioramento continuo della qualità con la necessità di promuovere sistemi di utilizzo delle evidenze, invece di concentrarsi esclusivamente sulle evidenze utilizzabili. In altre parole, bisogna pensare a come la conoscenza viene prodotta, mobilitata e utilizzata in un’ampia rete tra pari di organizzazioni sanitarie, legate secondo logiche centrate sulla persona assistita e basate sulle evidenze.¹

È auspicabile la diffusione sempre maggiore a livello nazionale della metodologia di A&F, anche alla luce dell’esperienza del progetto EASY-NET, per accelerare il miglioramento data driven delle performance, ridurre le variazioni ingiustificate, migliorare la trasferibilità dei risultati e misurare l’impatto che l’applicazione di strumenti come l’A&F determina sulla pratica clinica. Per accelerare il cambiamento e generalizzare le esperienze virtuose, sarebbe inoltre necessario cominciare anche nel nostro Paese a valutarne gli impatti economici⁹ e a sperimentare l’introduzione di sistemi di incentivazione finanziaria coerenti con queste strategie di cambiamento.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Finanziamenti: questo contributo è stato prodotto nell’ambito delle attività del Programma di rete EASY-NET “Effectiveness of Audit & Feedback strategies to improve healthcare practice and equity in various clinical and organizational settings” (codice progetto: NET-2016-02364191), finanziato dal Ministero della Salute e co-finanziato da sei delle Regioni partecipanti (Lazio, Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Emilia-Romagna, Lombardia, Calabria).

Bibliografia

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9. Alderson S, Foy R. A&F: embedding research into practice and practice into research –-11 novembre 2021. Disponibile all’indirizzo: https://easy-net.info/alderson-s-foy-r-af-embedding-research-into-practice-and-practice-into-research-11-novembre-2021/
10. Foy R, Skrypak, Alderson S et al. Revitalising audit and feedback to improve patient care. BMJ 2020;368:m213. Disponibile all’indirizzo: https://www.bmj.com/content/368/bmj.m213
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15. Decreto Ministeriale 2 aprile 2015, n. 70. Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera. Gazzetta Ufficiale Serie Generale n.127 del 04-06-2015.