L’inappropriatezza del non fare

Chi, almeno da bambino, ha ricevuto lezioni di catechismo si ricorderà che ci sono peccati di azione e peccati di omissione. Quando pensiamo all’inappropriatezza delle prestazioni sanitarie ci riferiamo quasi sempre all’erogazione di prestazioni inutili se non addirittura dannose ma tralasciamo spesso di riferirci alle prestazioni necessarie non erogate, ai “peccati di omissione”.

Si dice in gergo che “chi fa, sbaglia” e paradossalmente si potrebbe rifrasare che “chi non fa non sbaglia”; purtroppo nella mal practice burocratica c’è spesso la cattiva tendenza ad astenersi da una azione o da una decisione per non incorrere in eventuali sanzioni a causa di errori. Ma in sanità una mancanza di intervento può essere ahimè l’errore più grave in cui incorrere!

Troppo spesso ci è capitato di constatare che ad una richiesta di visita, di esame, di intervento la risposta sia stata l’assegnazione di un appuntamento in tempi molto dilatati e talvolta anche superiori all’anno. Purtroppo accade ancor di peggio nel sentirsi rispondere che “le liste sono chiuse sino a fine anno” o con frasi di significato simile.

Io avevo una mitica zia (che zia non era perché era solo una collega di mia madre) che era una tecnica dell’Istituto di Patologia Generale di Milano ai tempi del prof. Pietro Rondoni: era la zia LEA. Ne parlo non perché c’entri nulla con il discorso che sto facendo, ma perché mi ritorna sempre in mente ogni volta che sento usare il termine LEA, cioè i Livelli Essenziali di Assistenza. E parlando di LEA non si può non dire che l’accesso ai LEA è assolutamente un diritto per chi ne abbia necessità, e un accesso si può considerare tale solo se garantito nei tempi e nelle modalità appropriati al caso.

Ci sono dei casi, pochi in verità, dove l’accesso non può essere garantito perché manca la struttura in grado di erogare il servizio, ma per lo più accade che se “si paga” (in intramoenia o nel privato out of pocket) si può avere la prestazione ed anche in tempi spesso più brevi di quanto sarebbe clinicamente necessario. Questo è assolutamente intollerabile perché nega i principali presupposti su cui si basa l’istituzione del SSN che sono l’universalismo e l’equità.

Quali possono essere i motivi di una difficoltà ad avere un accesso nei tempi utili? È innanzitutto opportuno precisare che i tempi utili non sono quelli dettati dall’ansia bensì quelli della necessità di arrestare la possibile progressione di una condizione patologica.  Se ad esempio è clinicamente stabilito che un certo esame preventivo debba essere fatto ogni tre anni, sarà l’utente a doversi preoccupare di prenotarlo per tempo e non potrà poi pretendere di ottenerlo dopo pochi giorni perché se ne era dimenticato.

Solitamente se vi è una urgenza associata ad un quadro sintomatico grave il pronto soccorso o l’ospedale non negano l’immediata assistenza. Diverso è il caso in cui la gravità della patologia c’è, o potrebbe esserci, ma la sintomatologia del momento non presenta necessità immediate di assistenza. In queste situazioni purtroppo non accade raramente che i tempi di attesa si dilatino più del giusto. Si deve allora fare in modo che ciò accada il meno sovente possibile e quindi che le prestazioni vengano erogate nei tempi opportuni.

Quali possono essere le cause che invece lo impediscono, e cosa si può fare?

1. Affollamento di domande procrastinabili che bloccano le indifferibili.
2. Carenza effettiva della capacità complessiva dell’offerta nel rispondere alla domanda
3. Carenza di disponibilità basata sull’inefficienza sia produttiva che organizzativa
4. Segmentazione dell’offerta tra prestazioni gratuite ed intramoenia
5. Tetti all’offerta di prestazione presso presidi convenzionati

Che si può fare allora? Innanzitutto si deve rendere obbligatorio l’inserimento della priorità in ogni prescrizione specialistica, e perché questa priorità sia corretta occorre che venga controllata a priori e valutata a posteriori. Il controllo a priori deve avvenire in base alla coerenza con il sospetto diagnostico o con le necessità terapeutiche della patologia dichiarata ed anche in base alla percentuale dei livelli di urgenza dichiarati da ogni prescrittore.  La valutazione a posteriori può essere eseguita valutando i percorsi assistenziali successivi alla prescrizione stessa. Tutto ciò non è facile da realizzare e deve essere messo a punto avendo come obiettivo prioritario non la sanzione del prescrittore infedele bensì l’invito all’autovalutazione da parte dello stesso. Non serve “punire”, che anzi in questo campo rischia solo di incrementare le false dichiarazioni! Serve invece far aumentare la consapevolezza del medico per migliorare il funzionamento del sistema.

Un modo per far sì che la priorità sia correttamente inserita potrebbe anche essere quella che la prenotazione della prestazione possa essere effettuata direttamente all’atto della prescrizione attraverso un sistema informatico capace di analizzarne i contenuti. In ogni caso l’utente che ha una priorità elevata deve avere diritto di poter ricevere gratuitamente, pagando eventualmente il solo ticket, la prestazione prescritta e quindi se la lista “gratuita” è completa deve poter accedere gratuitamente alla lista dell’intramoenia o addirittura deve potersi recare in un servizio privato facendosi poi rimborsare dal SSN sulla base dell’effettiva urgenza verificata.

Il SSN deve rendersi conto che c’è una crescente aggressività del mercato sanitario privato che vuole inserirsi a tutti i costi per produrre profitto e che cerca gli spiragli creati dalle inadempienze del SSN. La presenza collaborativa del privato è certamente utile se non addirittura necessaria e quindi è da accettare, ma come privato produttore e non come privato erogatore, altrimenti la sanità rischia di non esser più la stessa per chi può pagare e per chi non lo può fare.

Gli eccessivi tempi di attesa nel SSN funzionano ahimè come strumenti di razionamento che se in alcuni casi possono disincentivare nel richiedere prestazioni inutili, molto più spesso possono comportare un grave ostacolo all’accesso con una rinuncia alla prestazione o con un ritardo del tutto inappropriato. Dovremmo chiederci infatti quanto un ritardo diagnostico possa comportare sia una diminuzione di sopravvivenza, sia un allungamento dei tempi di guarigione, sia conseguentemente un aumento dei costi di assistenza o dei disagi per gli utenti. Facciamo degli screening per anticipare le diagnosi e invece ritardiamo degli accertamenti che le fanno posticipare?

E nel caso degli interventi chirurgici, anche i meno gravi ma necessari per risolvere delle invalidità, come gli interventi per la cataratta, per alcune patologie ortopediche, ecc. qual è il “costo” per il paziente nel dover ritardare la soluzione del proprio stato di invalidità? Non si dica che tutto ciò succede perché non ci sono soldi e quindi non c’è personale, non ci sono strutture, non ci sono strumentazioni. Una parte della situazione può anche esser peggiorata per motivi economici ma soprattutto è la mancanza di organizzazione efficiente, è la carenza di volontà a migliorare, è l’interesse a deviare verso il privato: queste sono le cause dell’inappropriatezza del non fare.

E se non si risolve questo aspetto la sostenibilità del SSN sarà a maggior rischio più quanto già non lo sia a causa della scarsità delle risorse economiche.