I ricoveri e la pandemia: cosa è successo?

È da poco disponibile il rapporto del Ministero della Salute sui ricoveri effettuati nel 2022: è una bella opportunità, mettendolo insieme a quelli pubblicati negli anni precedenti (e disponibili sempre nelle pagine web del Ministero), per fare qualche ragionamento su cosa è successo in tema di dimissioni ospedaliere a seguito della pandemia da SARS-CoV-2.

In questo contributo, prendendo i dati tal quali dalle tavole (tutti gli anni uguali) dei rapporti SDO, vengono esaminate alcune informazioni relative alle dimissioni in regime ordinario per acuti (escludendo quindi riabilitazione e lungodegenza, oltre ai day hospital) effettuate annualmente dal 2017 al 2022, tre anni pre-pandemici e tre anni in presenza della pandemia, nelle diverse regioni del Paese.

La tabella 1 presenta, per regione, i tassi standardizzati per età e sesso (per 1.000 residenti) relativi alle dimissioni per acuti per qualsiasi patologia effettuate in regime ordinario in ogni anno dal 2017 al 2022; la figura 1 li rappresenta graficamente.

Al di là dei territori dove nel periodo 2017-2022 sono stati registrati più ricoveri (Provincia di Bolzano, Valle d’Aosta, Emilia-Romagna) o ne sono stati registrati di meno (Calabria), nei sei anni si osserva un andamento praticamente identico nelle diverse regioni: una leggera diminuzione nel triennio pre-pandemico (con qualche eccezione, naturalmente), una caduta verticale nel primo anno di presenza del virus e una lenta ripresa nel biennio successivo, con valori che nel 2022 non solo non hanno raggiunto i valori pre-pandemici (che si considerino i dati del 2017 o del 2019 nulla cambia), ma, nel totale del Paese (linea rossa evidenziata), tenendo conto che le dimissioni erano già complessivamente in decremento, si nota che i tassi sono ancora inferiori alla proiezione al 2022 dell’andamento pre-pandemico (linea rossa tratteggiata).

Questo andamento complessivo presenta, però, delle differenze. Proviamo a separare, per esempio, i ricoveri di tipo chirurgico da tutti gli altri: sfortunatamente i dati pubblicati non presentano tassi standardizzati per età e siamo pertanto obbligati a lavorare solo sui valori assoluti, il che richiede una certa prudenza nell’interpretazione dei dati, perché, da una parte, le regioni non hanno la stessa distribuzione per età, dall’altra, sei anni di finestra temporale (2017-2022) hanno sicuramente invecchiato la popolazione, quindi la frequenza degli eventi di ricovero.

La figura 2 presenta l’andamento nel tempo delle dimissioni ordinarie acute con DRG di tipo chirurgico e la figura 3 propone lo stesso andamento per le dimissioni ordinarie acute con DRG di tipo non chirurgico (cioè tutti gli altri). Per meglio evidenziarne l’andamento temporale ed eliminare il problema della diversa numerosità degli eventi nelle singole regioni, si è costruito il rapporto tra gli eventi in ogni singolo anno e gli eventi all’inizio della serie (2017), con l’ovvio significato dei valori superiori a 1 (numero di eventi maggiori rispetto al 2017) e inferiori a 1.

Nel totale del Paese, rispetto al 2017 le dimissioni ordinarie acute con DRG di tipo chirurgico (figura 2) sono costanti o in leggera diminuzione nel biennio 2018-2019, con alcune regioni in aumento (Calabria, Veneto, Sicilia…) e altre in diminuzione (Lombardia, Basilicata, Umbria…). Il 2020 segna un crollo delle dimissioni in tutte le regioni (massimo in Lombardia e in Basilicata, minimo nel Lazio), seguito da una lenta ripresa nel 2021 e 2022, che ha portato il totale del Paese a essere ancora inferiore ai valori pre-pandemici, e così la quasi totalità delle regioni, a eccezione di Lazio, Veneto, Provincia di Trento e Calabria. Anche la variabilità dell’indicatore nel 2022 è più ampia rispetto al 2018.

Diverso è invece l’andamento delle dimissioni ordinarie acute con DRG di tipo non chirurgico (figura 3). Dopo la diminuzione (nel totale e nella gran parte delle regioni) delle dimissioni già nel biennio 2018-2019 e il grosso calo del 2020 (minimo in Piemonte, massimo in Calabria e Campania), i segni di ripresa degli anni successivi (2021 e 2022) sono molto lenti (quasi assenti) in tutte le regioni, con valori nel 2022 che sono largamente inferiori a quelli del 2017 e con maggiore variabilità tra le regioni.

Ulteriori informazioni sull’effetto della pandemia emergono dall’esame della tabella 2, dove le dimissioni ordinarie acute sono stratificate per MDC (Major Disease Category), a esclusione delle pre-MDC, e sono riportate il numero di dimissioni, il numero di giornate di degenza e la durata media della degenza, nel 2017, e, a seguire, i rapporti tra queste grandezze nel 2020 e nel 2022 rispetto alle stesse del 2017.

Per tutte le MDC, le dimissioni del 2020 sono diminuite rispetto al 2017 (di più per le infezioni da HIV e per le malattie e disturbi dell'orecchio, del naso, della bocca e della gola; di meno per le malattie infettive e parassitarie e per le malattie e disturbi del periodo neonatale), con la sola eccezione delle malattie e disturbi dell'apparato respiratorio che sono invece aumentate. Risultato analogo, quanto a diminuzione rispetto al 2017, ha interessato le giornate di degenza (a eccezione sempre delle malattie respiratorie, ma anche di quelle infettive e parassitarie), mentre la durata della degenza è aumentata nella grande maggioranza delle MDC.

Nel 2022, per quanto riguarda le dimissioni tutte le MDC, a esclusione delle malattie infettive e parassitarie, presentano ancora valori inferiori al 2017, mentre le durate medie si alternano tra le MDC dove si osserva un aumento (e tra queste vi è anche il totale delle dimissioni) e quelle dove si registra una diminuzione.
La figura 4 (dimissioni) e la figura 5 (durata media del ricovero) effettuano un approfondimento per il totale delle dimissioni ordinarie acute e per le 10 MDC con il maggior numero di dimissioni nel 2022.

Quanto alle dimissioni (figura 4), si osservano: l’effetto pandemico sull’innalzamento delle malattie respiratorie nel 2020 e 2021, terminato nel 2022; la drastica diminuzione di tutte le MDC e del totale nel 2020; la lenta ripresa del 2021 e 2022 (con valori ancora inferiori al 2017), a eccezione del picco delle malattie infettive nel 2022; l’andamento in calo lineare e senza subire alcun effetto pandemico delle patologie della gravidanza, parto e puerperio.

Quanto alle durate medie dei ricoveri (figura 5), in lieve aumento nel totale e in buona parte delle più numerose MDC già nel 2018 e 2019, si osserva un robusto aumento in tutto il periodo pandemico sia nel totale delle dimissioni sia, soprattutto, nelle patologie respiratorie, in quelle infettive e in quelle del sistema nervoso, con differenze nel 2012 molto più ampie rispetto al periodo pre-pandemico.

Per concludere – e al di là del fatto che per una disamina più precisa e adeguata degli andamenti temporali sarebbe stato necessario avere tassi standardizzati (come in tabella 1 e figura 1) anche per le disaggregazioni (MDC, DRG chirurgici e non) qui analizzate, oltre a una finestra pre-pandemica più lunga per meglio apprezzare gli andamenti temporali naturali del fenomeno delle dimissioni ordinarie acute – l’effetto pandemico sui ricoveri si è manifestato in modo molto evidente soprattutto nel 2020, ma non sembra ancora esaurito nel 2022. L’andamento nel tempo è risultato analogo in tutte le regioni a prescindere dal tasso di ricovero di background (qui: 2017), ma ha mostrato diversa capacità di ripresa tra i ricoveri chirurgici (migliore ripresa) e quelli non chirurgici (ripresa più difficoltosa). Ha evidenziato lo stesso andamento (in discesa e successiva ripresa) per tutte le patologie (MDC), tranne quelle respiratorie, e ha presentato una durata media di ricovero più elevata nel periodo pandemico, segnale possibile di una maggior difficoltà nella cura o di una maggiore gravità della patologia.

Come sempre i numeri fotografano delle situazioni, ma non le spiegano, però aiutano a formulare domande. Per esempio, merita un approfondimento la forte diminuzione nei ricoveri che si è osservata nel 2020: 
c’è stata paura a ricoverarsi da parte dei cittadini? 
C’è stato del rifiuto a ricoverare per via delle problematiche create dal virus e dell'inadeguatezza organizzativa?
Ci sono state meno patologie acute (o meno patologie meno gravi – vedi l’aumento della durata della degenza) in seguito alle precauzioni (mascherine, disinfezione eccetera) e alle restrizioni (vita in lockdown, distanziamento eccetera) introdotte?
Ma anche, sempre per esempio: se la ripresa (almeno parziale) dei ricoveri chirurgici nel 2021 e 2022 potrebbe trovare una qualche spiegazione nell'esecuzione di interventi programmabili che avevano potuto essere effettuati già nel 2020, ma che la situazione degli ospedali ha suggerito di rimandare, come si può spiegare la scarsa ripresa di tutti gli altri ricoveri?
Interessante, poi, sarebbe approfondire il caso della MDC 14 (gravidanza, parto e puerperio), i cui ricoveri sono risultati in crollo lineare già dal periodo pre-pandemico senza che la presenza del virus abbia prodotto alcun effetto in nessuno dei tre anni della sua presenza.

Continuare il monitoraggio dei ricoveri (2023, 2024, …) diventa fondamentale per comprendere quanto le modificazioni delle caratteristiche osservate nel periodo pandemico siano state provvisorie e occasionali o se siano invece l’indicazione di cambiamenti strutturali nella attività ospedaliera.