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- 30/10/2018 10:04
Valutare in sanità? ok, ma a che serve?
Valutare in sanità è oggi quasi diventato una moda … chi non valuta non è up to date … Ma valutare serve? A che condizione? Con che modalità? Con che costi? Voi che ne pensate?
Io la penso così...
Cosa vuol dire “valutare”?
Valutare significa fondamentalmente assegnare un valore a un oggetto o a una situazione, ma l’obiettivo non è sempre lo stesso: talvolta infatti si valuta indipendentemente da qualsiasi decisione da assumere, per lo meno a breve, mentre per lo più la valutazione consiste in un giudizio da cui vien fatta dipendere una scelta e conseguentemente una azione.
L’impatto della valutazione può essere solamente di natura ispettiva e sanzionatoria, ma talvolta è finalizzato ad indirizzare il miglioramento della situazione, e questo è l’obiettivo che vorremmo prevalesse in sanità pubblica come lo già succede in ambito clinico. A che servono gli esami clinici? Solo a soddisfare una curiosità ipocondriaca? Talvolta può essere, ma in realtà servono a far diagnosi e conseguentemente terapia e prognosi; similmente la valutazione di sistema deve servire a capire quali siano i problemi della sanità e conseguentemente a programmare e attivare “terapie” risolutive.
Non è certo per punire o per premiare un ospedale che se ne valutano gli esiti e neppure per indirizzare o allontanare i pazienti eventuali. La valutazione degli esiti deve servire innanzitutto per individuare le situazioni dove necessitano delle azioni per migliorare la qualità delle cure.
Valutare che cosa?
Negli ultimi anni i Ministeri (MEF e Salute) hanno valutato essenzialmente la spesa sanitaria e gli adempimenti normativi, in un’ottica di stabilità del bilancio e di garanzia di allineamento rispetto alle regole del SSN. Oggi il quadro si sta lentamente correggendo e l’utente assume maggior attenzione al centro dei processi valutativi.
Efficacia delle cure, soddisfazione nell’assistenza, equità nell’accesso sono vieppiù obiettivi che stanno arricchendo i processi valutativi sia a livello centrale che regionale e locale. È difficile dire se sia più importante l’efficacia o l’efficienza o l’equità o la legalità; sono tutte condizioni inderogabili, ma non si può non considerare che il SSN è fatto per produrre salute e assistenza e se non serve a questo non serve a null’altro anche se fosse dotato di efficienza, equità e legalità!
Un distorto pseudo aziendalismo può portare alla distorsione nel ricercare esclusivamente la crescita dell’efficienza valutando solo il rapporto tra i costi e le risorse disponibili senza considerare se il sistema copra realmente i bisogni della popolazione.Un più che discutibile utilitarismo porterebbe a valutare i risultati nella loro misura complessiva sull’intera popolazione senza considerare la loro distribuzione tra i soggetti assistiti e assistibili. Un miope legalitarismo può rischiare di fermarsi alla valutazione del rispetto delle norme ed allora si riterrebbe soddisfacente se queste fossero rispettate anche se gli obiettivi di salute non venissero raggiunti.
La valutazione non può che essere multidimensionale
È evidente che nessuna delle dimensioni può essere ignorata e non ci si può ritenere soddisfatti se solo alcune fossero valutate positivamente. È però praticamente impossibile che una certa situazione raggiunga il meglio in ogni aspetto, ed allora sarà necessario che il decisore (politico o tecnico) sappiano dare delle priorità e rendano la valutazione come sintesi pesata dei diversi aspetti. È a questa sintesi che possiamo dare il nome di valutazione della performance, termine oggi molto usato per definire i contenuti della valutazione ma quasi mai definito a sufficienza come accade quando preferiamo un termine straniero non trovandone uno soddisfacente in lingua italiana.
Quindi valutiamo la valutazione
È pur vero che anche la sola presenza di una attività valutativa stimola ad ottenere una miglior qualità delle attività; ma i processi valutativi, soprattutto se eseguiti con la necessaria professionalità, sono anche molto costosi e talvolta possono persino rallentare l’attività. Un eccessivo legalitarismo può bloccare i processi decisionali, un distorto efficientismo può perdere di vista i bisogni reali, una ricerca esasperata di eleganza metodologica può oscurare immagini chiare della realtà. Per queste ragioni è necessario considerare se far della valutazione ne valga la candela in ogni situazione specifica e chi fa valutazione non può accontentarsi solo di aver fatto un buon lavoro., ma deve assolutamente chiedersi che impatto stanno avendo i risultati della valutazione eseguita.
E quindi è opportuno chiedersi cosa sia necessario perché la valutazione non rimanga un esercizio. La prima condizione è il coinvolgimento reale del decisore nei processi valutativi. È il clinico che vuol far diagnosi che chiede di eseguire determinati esami e non viceversa! Spesso invece il processo valutativo cade dall’alto sul decisore che cercherà più di difendersi che di attivare dei cambiamenti. Sarà poi necessario che il decisore si fidi della valutazione e ne capisca la metodologia e che questa rispetti le priorità dell’azione decisionale. In generale quindi si dovrebbe sempre a priori definire quali azioni si attueranno in funzione di differenti risultati della valutazione. Possiamo qui concludere che la valutazione è inutile se non modifica la probabilità (aumentandola o diminuendola) che vi sia un cambiamento nell’attività.
Dal 18 al 23 Novembre, ad Erice, alla Scuola Superiore di Epidemiologia, ci sarà un corso sulla “Valutazione della valutazione” (vd. allegato) in cui ci si domanderà a cosa serve realmente la valutazione nell’ambito della sanità. Ne parliamo qui sul blog anche nel desiderio di raccogliere da voi che leggete pareri e suggerimenti da inserire nelle lezioni e nei dibattiti del corso.
Commenti: 5
4.
Un nuovo strumento di trasparenza?
Buongiorno,
concordo col voi nel definire “di moda” la valutazione in sanità; mi esulo tuttavia dall’attribuire la qualità tipicamente negativa spesso celata dietro al termine “è di moda”.
Perché una cosa è di moda? Spesso per aspetti di marketing, certamente, o perché è una novità, o perché ancora si decide ad un certo punto di parlarne…… Ma il motivo può anche essere un altro: perché ciò che è comparso era necessario. Nella sanità di oggi e del domani vi sarà un bisogno crescente e sempre più indispensabile di valutare. Perché? Fondamentalmente perché i processi svolti in campo sanitario stanno divenendo sempre più complessi, difficilmente comprensibili appieno per i non addetti ai lavori, e si rende necessario assegnare una valutazione a tali processi. Questa è certamente utile a livello gestionale, onde poter allocare al meglio risorse costanti in un quadro di richieste crescenti, a livello della gestione ospedaliera, così da avere una valutazione terza di qualità delle prestazioni, e ultimo nella piramide di management sanitario, ma primo per importanza a mia opinione, al cittadino.
Leggevo nel post "Non è certo per punire o per premiare un ospedale che se ne valutano gli esiti e neppure per indirizzare o allontanare i pazienti eventuali.” Perché no? Perché non fornire questo strumento anche al cittadino? È accettabile oggi che un paziente che debba sottoporsi ad un qualsiasi intervento o ricovero, non abbia alcuno strumento per sapere le performance dell’ospedale A piuttosto che B? A meno di non avere conoscenti o amici che vi lavorano, reparti ed ambulatori ospedalieri sono scatole chiuse, in cui il malato vi si reca senza nulla sapere. Oggi non è possibile per un malato o per un suo familiare conoscere se l’ospedale A sia diverso dell’ospedale B (e quasi sempre vi sono delle differenze), né tanto meno quale dei due siam migliore. È forse un concetto sbagliato?
Quando andiamo in vacanza, tutti vogliamo sapere quante stelle ha il nostro albergo, così da farci un’idea del servizio offerto. Perché non posso sapere invece la qualità (ben più importante) di un reparto ospedaliero? Non sarebbe logico che il sistema di valutazione fosse pubblico, offerto alla cittadinanza (che non dimentichiamolo è anche il soggetto pagante nel nostro SSN) e aperto a chi voglia informarsi? Il tutto, certamente, governato e supervisionato dal pubblico, onde evitare che la valutazione venga commissionata e pagata dal valutatore stesso.
3.
Una valutazione, più utilizzi
Posto che il decisore politico rimanga sfondo costante di ogni valutazione, credo che la valutazione di uno stesso servizio possa essere indirizzata a più attori.
Pensando ad esempio alla valutazione di esito svolta dal PNE, potrebbe essere utilizzata come strumento per 1) il decisore politico, che può sfruttarla per riorganizzare la distribuzione dei volumi di attività tra reparti di uno stesso territorio; 2) i professionisti coinvolti, che guadagnano un monitoraggio delle loro performance e una comprensione dei cambiamenti nel tempo; 3) i soggetti che hanno bisogno di un intervento, che possono scegliere più consapevolmente la struttura che risponde alle loro preferenze.
Perché, cioè, non sfruttare l'investimento fatto per il processo di valutazione in tutto il suo potenziale? Certo questo implica un costo aggiuntivo, non indifferente e di massima importanza, di personalizzazione delle tecniche comunicative per la divulgazione del risultato della valutazione.
2.
Nel corso dei miei studi e
Nel corso dei miei studi e iniziale esperienza lavorativa ho avuto modo di incontrare alcuni sistemi di valutazione applicati al SSN, e concordo con il Prof. Cislaghi sul fatto che spesso la valutazione viene percepita come calata dall'alto soprattutto dai professionisti che non la percepiscono come utile per le loro attività quotidiane. Inoltre come accennato dal commento precedente, se gli indicatori scelti non sono ben costruiti rischiano di essere controproducenti o di concentrare gli sforzi dell'organizzazione per raggiungere un determinato obiettivo, oggetto della valutazione, con il rischio di tralasciare altre attività che non sono valutate ma che ovviamente sono importanti in termini di salute.
Ritengo essenziale quindi che un sistema di valutazione sia condiviso e ben progettato fin dall'inizio, in modo da essere davvero utile agli scopi dell'organizzazione e soprattutto non risultare controproducente.
1.
La valutazione in sanità: più che una moda
La valutazione in sanità da una parte è una moda (fioriscono a esempio i sistemi di valutazione comparativa delle performance regionali come quella del rapporto Meridiana o del rapporto CREA), ma dall'altra è progressivamente diventata uno strumento con forti ricadute organizzative e operative. A solo titolo di esempio il sistema di valutazione ministeriale con gli indicatori della cosiddetta griglia LEA viene utilizzato per un giudizio di adempienza da parte delle Regioni cui è legato il riconoscimento del 3% del fondo sanitario. La cosiddetta Legge Brunetta del 2009 prevede che le Aziende all'interno del proprio ciclo della performance definiscano obiettivi ed indicatori.
In un contesto di questo genere il rischio è che la valutazione non solo non sia utile, ma sia addirittura fuorviante. I criteri di valutazione orientano i comportamenti dei valutati e un obiettivo/indicatore sbagliato rischia di portare il sistema verso una direzione sbagliata. Solo per fare un esempio, se l'obiettivo è un aumento delle visite ispettive negli ambienti di lavoro senza altre specifiche (dimensioni della unità produttiva e standard di effettuazione) il rischio di aumentare le visite senza aumento della sicurezza è alto. E gli stessi indicatori ministeriali della griglia LEA (spesso trasferiti sic et simpliciter dalle Regioni alle Aziende) sono molto fragili in termini di sensibilità e specificità rispetto al fenomeno in esame. Una recente analisi dell'unico indicatore sulla salute mentale di questa griglia comparso sulla newsletter della Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica evidenzia limiti molto importanti che rendono di fatto nullo (e quindi potenzialmente fuorviante) il significato di quell'indicatore centrato, se non ricordo male, sugli utenti in carico ai Dipartimenti di Salute Mentale.
Ottima dunque l'iniziativa del Corso di Erice, la cui locandina mi ha quasi commosso avendo contribuito ad organizzarne uno abbastanza simile, sempre ad Erice, nel marzo 1983 assieme al prof Renga (che ricordo con ancor più commozione) e a Franco Di Stanislao che vedo comparire più volte nel programma. Il titolo del Corso era "La valutazione dei programmi di medicina preventiva". La locandina era gialla come quella del prossimo corso e la conservo tra i miei personali memorabilia da pensionato. Tra i docenti ricordo Franco Berrino (che arrivò a piedi ad Erice dall'aeroporto o dai piedi della salita erta che porta in paese) e Piero Morosini (ovviamente incontenibile come sempre).
5.
l'importanza di restiture feedback della valutazione effettuata
Dal basso della mia (in)esperienza, credo che in seguito ad una valutazione, sia fondamentale restituire un feedback, alle stesse strutture valutate, di quanto osservato. Questo per fornire un punto di vista esterno di quanto e come praticato dalle strutture. e soprattutto per avere una fotografia della situazione attuale, da poter confrontare con le "fotografie" future, in modo da poter comprendere se la metodologia utilizzata per migliorare le condizioni precedenti, sono effettivamente state efficaci, quanto lo sono stato, e se nel frattempo fossero emerse nuove criticità.
L'atteggiamento puramente "punitivo", così come con i bambini, difficilmente porta risultati migliorativi.
Rendere i soggetti partecipi del proprio cambiamento, responsabilizza nei propri confronti e nei confronti della utenza, e a mio avviso porta migliori benefici.