La 833 oggi: conservarla o abbandonarla?

A Natale la 833 compie quarant’anni e per l’attualità di una riforma quarant’anni, di solito, sono molti, anzi troppi.  C’è chi la vorrebbe conservare tale e quale e chi invece preferirebbe rottamarla sostituendola non si sa con che cosa, ma probabilmente con più sanità affidata al mercato. Che ne facciamo? Voi che ne pensate?

Io la penso così...

Nonostante tutte le critiche interne al Paese, all'Italia viene unanimemente riconosciuta l'eccellenza del Servizio sanitario nazionale, e infatti gli indicatori di outcome legittimano questo giudizio. Sarebbe però un atteggiamento cieco e pericoloso quello di pensare che la 833, non nei principi ma nei dispositivi e nelle applicazioni, debba essere conservata così com’è; il paese Italia non è lo stesso di quello che c’era quarant’anni fa e neppure la medicina e la sanità sono rimaste le stesse. È per questo che ritengo che il Sistema Sanitario può e deve conservarsi nel rispetto dei principi e dei valori della 833 ma ciò avverrà solo se saprà, vuoi a livello operativo vuoi a livello normativo, trovare una sintonia con i mutamenti intervenuti.

Demografia

Il primo elemento è sicuramente quello demografico ed in particolare la crescita della popolazione anziana. Oggi la popolazione italiana è di 61,5 milioni di abitanti, nell’81 era di 56,6 cioè è cresciuta di 5 milioni, ma la crescita è dovuta solo agli anziani con più di 75 anni che sono passati dai 2,6 milioni a quasi 7 di oggi con una crescita  di 4,4 milioni di ultra settantacinquenni in più! Seppur sia vero che oggi gli anziani sono mediamente meno malati di ieri, pur sempre rispetto a quarant’anni fa il sistema sanitario si trova a dover assistere a quattro milioni e mezzo di anziani in più.

Patologie e invalidità

Il quadro epidemiologico non è sostanzialmente molto cambiato; le prevalenze per classi di età hanno subito modifiche non eclatanti e semmai per lo più si sono ridotte. L’epidemia dell’AIDS per fortuna non ha stravolto il quadro epidemiologico anche se naturalmente ha rappresentato, e continua a rappresentare, un evento  rilevante. Si sono però certamente accumulate le patologie croniche in virtù della diminuita mortalità e tra queste di particolare impatto sul sistema assistenziale è la crescita delle invalidità e dell’Alzheimer innanzitutto. La 833 non prevedeva una valida copertura dell’assistenza degli anziani invalidi ed oggi questo rappresenta uno dei maggiori problemi irrisolti. Per il resto è opportuno considerare che fortunatamente l’età media dell’incidenza delle cronicità si è ritardata di vari anni.

Capacita’ diagnostiche dei mmg

La 833 affida tutti i cittadini ad un loro medico generalista (MMG). Ma se nel 1978 questi medici erano in grado di utilizzare quasi tutti gli strumenti diagnostici disponibili (non esisteva, ad esempio, neppure la TAC) oggi invece non è più così. Alcuni medici avevano anche un apparato radioscopico nel loro ambulatorio mentre oggi la diagnostica per immagini, che è diventata sempre più centrale nel processo diagnostico, non è a disposizione dei MMG che delegano quasi sempre, necessariamente, agli specialisti i compiti diagnostici. In queste condizioni ci si deve chiedere sa abbia ancora senso un MMG che vive isolato dal contesto sanitario? E il MMG può essere ridotto, come sovente lo è, ad un semplice funzionario della burocrazia sanitaria o forse è una figura importante da ridisegnare e da rivalorizzare?

Curabilita’ a domicilio

Quante patologie negli anni 80 venivano assistite in ospedale ed oggi non lo sono più? Si pensi alle diverse patologie pediatriche o alle molte patologie oggi non più curate in ospedale. Una polmonite o un diabete, per fare degli esempi, venivano sempre ospedalizzati ed oggi lo sono solo raramente. Questo ha portato ad una deospedalizzazione che sinora però non ha trovato ancora un corrispettivo sufficiente incremento sia quantitativo ma ancor più qualitativo nell’assistenza territoriale. Le visite domiciliari un tempo abbastanza usuali adesso sono diventate molto meno frequenti anche per le maggiori possibilità di mezzi di movimento dei pazienti

Sviluppi della chirurgia

Gli sviluppi della chirurgia dopo la 833 sono stati enormi sia per possibilità di interventi su persone anziane sia per nuovi interventi prima impensabili come ad esempio quelli della cardiochirurgia. Il primo trapianto di cuore è del 1967 ma in Italia è del 1985 a Padova, un lustro dopo la 833! L’’ospedale era principalmente un luogo di cure mediche mentre oggi è prevalentemente di cure chirurgiche. La tempestività degli interventi prima era un problema molto ridotto mentre oggi, si pensi agli infarti o alle rotture del femore, è un elemento essenziale che crea inevitabilmente una diversa organizzazione dei reparti e delle camere operatorie. La durata della degenza preoperatoria e postoperatoria si è ridotta tantissimo.

Nuovi farmaci costosi

La spesa farmaceutica è uno dei settori sicuramente che maggiormente è via via aumentato. Si sono introdotti sia farmaci che, seppur singolarmente non costino molto, però devono essere assunti quotidianamente per un numero importante di soggetti, come per i farmaci per il controllo dell’ipertensione, sia farmaci invece singolarmente molto costosi anche se per un numero limitato di pazienti, è il caso dei farmaci oncologici innovativi. Questa realtà ha comportato la necessità di controllare maggiormente il percorso prescrittivo prima lasciato completamente al medico di medicina generale. Anche i tickets sono un elemento di diversità tra la situazione odierna e l’epoca dell’833, oltre all’uscita dei cd. “farmaci da banco” non più erogati dal SSN; queste situazioni di non gratuità hanno prodotto però delle situazioni di difficoltà. Nel contempo si è maggiormente sviluppato l’accesso “out of pocket” e non si è riusciti a convincere i pazienti a scegliere i farmaci generici troppo poco preferiti rispetto ai farmaci “di marca” nonostante il totale dei pagamenti differenziali a carico degli utenti superi il miliardo di euro l’anno.

Sostenibilita’ dello sviluppo tecnologico

Lo sviluppo tecnologico dei presidi sanitari è inarrestabile ma oltre a creare indiscutibilmente nuove opportunità e prospettive di diagnosi e di cura, purtroppo comporta anche una crescita dei costi tale da mettere in forse la futura disponibilità a livello universalistico. Sarà inevitabile creare dei filtri all’accesso fondati sull’utilità, ma questo comporterà anche dei gravi problemi di equità. Quanto può essere il differenziale tra il costo pro capite medio annuo dell’assistenza, oggi di circa duemila euro, e il costo massimo per la cura di un paziente? E se si tratta di un singolo paziente i costi, anche se elevati, non pongono problemi di sostenibilità economica, ma se si tratta di un numero consistente di pazienti? A quanto può crescere la spesa sanitaria come percentuale del PIL? Oggi è stata resa stazionaria, ma domani? È eticamente lecito permettere che vengano rese disponibili cure “essenziali” che non possono essere garantire a tutti coloro che potrebbero averne bisogno? Lo stesso concetto di “LEA” sarà sostenibile?

Diffusione delle informazioni in rete

L’introduzione di Internet ha sicuramente fornito molte potenzialità prima del tutto impensabili ma ha anche fatto un po’ sentire “tutti medici”. Il paziente non è più totalmente disinformato e del tutto dipendente dal medico e spesso è lui che “chiede gli esami da fare”. Il rapporto medico paziente che prima si svolgeva in una quasi totale asimmetria informativa ora non è più così ed il medico, a volte anche in modo del tutto errato, si trova ad essere oggetto di critiche nel merito delle sue decisioni, e questo ha portato ad un crescente difensivismo. Per contro la rete informatica sta sempre più permettendo lo sviluppo dio sistemi interessanti di telemedicina un tempo del tutto impensabili.

Prevenzione

La prevenzione è sicuramente uno dei punti qualificanti della 833 ma quando fu scritta le speranze erano moltissime ma le reali possibilità della medicina preventiva erano molto inferiori alle attuali, e si pensi ad esempio allo sviluppo delle vaccinazioni e degli screening nonché alle terapie mediche con funzioni preventivistiche. Ciò che non ha trovato pari sviluppo è la cosiddetta prevenzione primaria che riguarda l’ambiente di vita e di lavoro. La separazione, dovuta all’esito di un referendum di segno opposto alla 833, tra tutela della salute e tutela dell’ambiente ha effettivamente prodotto più difficoltà che benefici e per il futuro sarà necessario ripensare ad una rinnovata convergenza dei due settori.

Differenze territoriali e regionalismo

Il raggiungimento dell’uniformità territoriale della quantità e qualità delle cure è uno dei punti qualificanti della 833.  Nel 1978 l’assistenza sanitaria data dalle casse assicurative era molto difforme sul territorio ma non è che in questi quarant’anni si sia realmente raggiunta una sufficiente uniformità. Il sistema sanitario progettato in senso regionalistico ha visto diverse Regioni impreparate ed incapaci a realizzare dei servizi sanitari di eccellenza. Molti invocano il ritorno ad un assetto centralistico che affidi il governo e la gestione della sanità direttamente allo Stato. Il dibattito è aperto ma i dubbi sono molti a riguardo della capacità dello Stato di riportare le aree in difficoltà ai livelli delle aree più virtuose; certamente però si devono studiare nuovi  strumenti perché lo Stato possa intervenire efficacemente nelle situazioni critiche e i pur necessari “piani di rientro” non sono stati la ricetta risolutrice.

Crisi economica

Molte delle difficoltà attuali del SSN si sono originate con la crisi economica iniziata sul finire del primo decennio del nuovo secolo. Nel 1978 non c’era la necessità di mantenere il deficit dello Stato sotto al 3% e quindi a contenere la spesa sanitaria. Molte Regioni avevano disavanzi non accettabili anche se per alcune situazioni si sarebbe dovuto valutare se il disavanza derivasse solo dalle spese eccessive e improprie o anche da finanziamenti non adeguati al bisogno delle Regioni stesse. Nonostante tutto ciò si deve riconoscere al SSN di aver rappresentato uno dei maggiori elementi di resilienza durante gli anni della crisi economica. Se non ci fosse stato il SSN probabilmente la condizione della salute delle classi meno benestanti sarebbe diventata drammatica.

Mutamenti del quadro politico

La 833 è stata una legge votata alla quasi unanimità del parlamento con la sola opposizione di uno sparuto numero di parlamentari del PLI. Se oggi si analizzano i voti che gli utenti dei singoli servizi danno dell’assistenza ricevuta, il livello delle risposte è più che buono mentre se si chiede alla popolazione con ne pensa in genere del SSN le risposte non raggiungono la sufficienza (vedi Indagine Multiscopo Istat). Il SSN non nutre oggi di un livello di consenso sufficiente anche perché quando si dispone di un servizio lo si vorrebbe migliore e non ci si rende conto di ciò che si perderebbe se non se ne potesse più disporre. Sinora nessun gruppo politico ha proposto l’abolizione del SSN ma non ci sarebbe da stupirsi se su una proposta del genere si riuscisse ad ottenere una aggregazione dei consensi. Sarebbe perciò necessario non tralasciare di far capire alla popolazione l’importanza di poter disporre di un sistema sanitario come il nostro.

Valori della 833 irrinunciabili

Abbandonare la 833 sarebbe un errore politico enorme ed imperdonabile! Il Servizio Sanitario Nazionale rimane, al di là delle giuste critiche, una delle eccellenze del sistema Italia. Oggi non c’è il sentore di un pericolo imminente di contro riforma nonostante molte siano le richieste di dare più spazio alla sanità privata ed alle garanzie basate su assicurazioni private. Il pericolo è invece quello di vedere il SSN lasciato a se stesso, senza risorse sufficienti, senza i necessari adeguamenti alla realtà del paese che rispetto a quarant’anni fa è molto cambiata.

È quindi assolutamente necessario introdurre delle modifiche al SSN per renderlo più adeguato ai tempi, ma i valori centrali della 833 rimangono assolutamente validi e devono essere difesi da qualsiasi tentativo di abbandonarli. La sanità deve essere realmente universalistica e non deve articolarsi in modi differenti rispetto a differenti settori della società. Il finanziamento del SSN deve essere a carico di tutti i cittadini, sani o malati, e proporzionale alle loro capacità contributive. Altre forme di finanziamento come i tickets possono essere tollerate solo se marginali e sarebbe meglio venissero abolite.

L’uniformità sul territorio delle garanzie e delle qualità dell’assistenza è un obiettivo da realizzare il più possibile, attuando così realmente una equità di accesso non solo verticale (tra classi sociali) ma anche orizzontale (tra territori), e conseguentemente anche la mobilità sanitaria dovrebbe limitarsi alle sole situazioni di elevata complessità.

La salute dei cittadini non deve ritornare ad essere un problema esclusivamente individuale, ma la società deve farsene anch’essa carico innanzitutto attraverso la prevenzione e poi con misure assistenziali proattive. Il rapporto tra territorio ed ospedale deve essere sempre più stretto ed unitario. I livelli essenziali di assistenza non devono limitarsi all’elenco di prestazioni consentite, ma devono prevedere la garanzia della qualità e della completezza delle cure.

Per ottenere tutto ciò servono sicuramente più finanziamenti, almeno quanti ne hanno altri sistemi sanitari di paese simili al nostro; ma per avere più finanziamenti sarà necessario dimostrare la eliminazione, o per lo meno la forte riduzione, degli sprechi e delle illegalità e lo sforzo per concentrare le prestazioni verso la loro appropriatezza definita da evidenza scientifiche.

Ringraziamo quindi quanti nel 1978 hanno regalato per il giorno di Natale la 833 agli italiani, e speriamo che i parlamenti ed i governi futuri sappiano regalarcene un aggiornamento se non migliorativo almeno conservativo!

La 833 oggi: non va rottamata, ma va ringiovanita!