Riassunto

Introduzione: attualmente sono state sviluppate strategie vaccinali e di accesso al trattamento farmacologico dei casi di COVID-19 basate sull’identificazione di soggetti a rischio di sviluppare outcome sfavorevoli. Durante la prima onda epidemica non erano, invece, disponibili trattamenti o strategie terapeutiche per ridurre gli outcome sfavorevoli nei pazienti a rischio.

Obiettivi: presentare i risultati, con un follow-up a 15 mesi, di un intervento sviluppato presso l’Agenzia per la tutela della salute di Milano (ATS Milano), basato sulla chiamata attiva da parte dei medici di medicina generale (MMG) ai soggetti con condizioni a rischio di sviluppare outcome sfavorevoli in caso di infezione da COVID-19. 

Disegno: intervento di popolazione. 

Setting e partecipanti: sono stati identificati 127.292 assistiti dell’ATS di Milano di età maggiore o uguale a 70 anni e con comorbidità associate a un aumento del rischio di decesso a causa dell’infezione da COVID-19. Mediante un sistema informativo specifico, sono stati forniti ai MMG gli elenchi dei propri assistiti a rischio con l’indicazione di chiamarli attivamente per informarli rispetto ai rischi della malattia, alle misure di prevenzione non farmacologica e alle cautele nei contatti con famigliari e altre persone. Il protocollo non prevedeva alcun intervento specifico di tipo clinico, ma solo un intervento informativo/formativo. 

Principali misure di outcome: alla fine di maggio 2020, erano stati contattati 48.613 soggetti sui 127.292 identificati. Sono stati stimati gli hazard ratio (HR) di infezione, ricovero in ospedale e decesso a 3 e 15 mesi dall’intervento, utilizzando modelli di Cox corretti per i confondenti disponibili.

Risultati: i due gruppi (pazienti trattati ovvero contattati dal MMG e non contattati) non differiscono per genere e distribuzione per classe di età, prevalenza di patologie specifiche e indice di Charlson. I pazienti contattati hanno una maggiore propensione alla vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica e presentano una maggiore prevalenza di malattie croniche e un maggiore accesso a trattamenti farmacologici rispetto ai pazienti non contattati. Nel gruppo di pazienti non contattati, l’HR di infezione da COVID-19 è di 3,88 (IC95% 3,48-4,33) a 3 mesi e di 1,28 (IC 95% 1,23-1,33) a 15 mesi; per i ricoveri per COVID-19 è di 2,66 (IC95% 2,39-2,95) a 3 mesi e 1,31 (IC95% 1,25-1,37) a 15 mesi; per la mortalità totale di 2,52 (IC95% 2,35-2,72) a 3 mesi e 1,23 (IC95% 1,19-1,27) a 15 mesi dall’inclusione nella coorte.  

Conclusioni: i risultati di questo studio mostrano una riduzione di ospedalizzazioni e decessi e supportano la necessità di sviluppare, in caso di eventi correlati a epidemie o pandemie che producono esiti sfavorevoli sulla popolazione, modelli specifici di presa in carico basati su sistemi di stratificazione opportunamente adattati alla situazione, al fine di tutelare la salute della popolazione. Lo studio presenta alcuni limiti: non è randomizzato; presenta bias di selezione (gli assistiti identificati erano quelli più in contatto con i MMG); l’intervento è basato sul fornire indicazioni di protezione e distanziamento a un gruppo ad alto rischio, per il quale non era noto nel marzo 2020 il possibile beneficio; l’aggiustamento utilizzato non è in grado di controllare completamente il confondimento. Tuttavia, lo studio consente di sviluppare alcune riflessioni generali, fra le quali l’importanza dell’epidemiologia del territorio nello sviluppo di sistemi informativi e nell’utilizzo di metodi che permettano di tutelare al meglio la salute della popolazione.

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Abstract

Introduction: currently, individuals at risk of adverse outcomes for COVID-19 can access to vaccination and pharmacological interventions. But, during the first epidemic wave, there were no treatments or therapeutic strategies available to reduce adverse outcomes in patients at risk.

Objectives: to assess the impact of an intervention at 15-month follow-up developed by the Agency for Health Protection of the Metropolitan Area of Milan (ATS Milan) based on telephone triage and consultation by the General Practitioners (GPs) for patient with high-risk for adverse outcomes.

Design: intervention on population.

Setting and participants: a total of 127,292 patients in the ATS aged ≥70 years and with comorbidities associated with an increased risk of dying from COVID-19 infection were identified. Using a specific information system, patients were assigned to their GPs for telephone triage and consultation. GPs inform them about the risks of the disease, non-pharmacological prevention measures, and precautions in contacts with family members and other persons. No specific clinical intervention was carried out, only an information/training intervention was performed.

Main outcome measures: by the end of May 2020, 48.613 patients had been contacted and 78.679 had not been contacted. Hazard Ratios (HRs) of infection hospitalisation and death at 3 and 15 months were estimated using Cox regression models adjusted by confounder.

Results: no differences in gender, age class distribution, prevalence of specific diseases, and Charlson Index were found between the two groups (treated such as called patients and not called). Called patients had a higher propensity for influenza and antipneumococcal vaccination and have more comorbidities and greater access to pharmacological therapies. Non-called patients have a greater risk for COVID-19 infection: HR was 3.88 (95%CI 3.48-4.33) at 3 months and 1.28 (95%CI 1.23-1.33) at 15 months; for COVID-19 hospitalization HR was 2.66 (95%CI 2.39-2,95) at 3 months and 1.31 (95%CI 1.25-1.37) at 15 months; for overall mortality HR was 2,52 (95%CI 2.35-2:72) at 3 months and 1.23 (95%CI 1.19-1.27) at 15 months. 

Conclusions: the results of this study show a reduction in hospitalization and deaths and support, in case of pandemic events, the implementation of new care strategies based on adapted stratification systems in order to protect the population’s health. This study presents some limits: it is not randomized; a selection bias is present (called patients were those most in contact with the GPs); the intervention is indication-based (on march 2020, the actual benefit of protection and distancing for high-risk groups was unclear), and the adjustment is not able to fully control for confounding. However, this study points out the importance to develop information systems and improve methods to best protect the health of the population in setting of territorial epidemiology.

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