Riassunto

Le linee guida 2019 delle Società europee di cardiologia e dell’aterosclerosi sulla gestione delle dislipidemie hanno aumentato l’aggressività diagnostico-terapeutica e non distinguono prevenzione primaria e secondaria, con parziale eccezione per gli ultra75enni. Raccomandano nuovi target di cLDL: per pazienti a rischio molto alto si raccomanda una riduzione a <55 mg/dl e ≥50% rispetto al basale; per pazienti a rischio alto una riduzione a <70 mg/dl e ≥50% del basale; per pazienti a rischio moderato una riduzione a <100 mg/dl; per pazienti a rischio basso una riduzione a <116 mg/dl.
In base alle carte SCORE e ai dati di mortalità cardiovascolare in Italia, quasi tutti i maschi dai 70 anni e le donne dai 70-75 anni risulterebbero ad alto rischio per solo effetto dell’età. Anche quasi tutti i 60enni sarebbero a rischio moderato, con target di cLDL <100, e spesso necessità di aggiungere costosi ipolipemizzanti per chi già assume statine.
Le prove supportano ben poco tale aggressività. Infatti, anche negli studi randomizzati controllati (RCT) i benefici su esiti cardiovascolari non fatali subiscono esagerazioni sistematiche, quello meno distorto e di maggior interesse per gli assistiti è la mortalità totale. Questa, con terapie ipocolesterolemizzanti più intensive, non si è ridotta nelle metanalisi di RCT con pazienti con cLDL tra 80 e <100 mg/dl al basale; con inibitori di PCSK9, pazienti con questi valori mostrano persino tendenza all’aumento della mortalità totale.
Dunque, abbassare il cLDL a <80 mg/dl può non giovare neppure ad anziani coronaropatici. A oggi, ciò vale ancora di più per anziani nella popolazione generale, in cui una revisione sistematica di studi di coorte ha mostrato relazioni nulle o più spesso inverse tra cLDL e mortalità.
Le nuove linee guida europee forzano le prove disponibili, trascurano il principio di precauzione e non possono esser base per un equo consenso informato.

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Abstract

The 2019 Guidelines of the European Society of Cardiology and of the European Atherosclerosis Society for the management of dyslipidemia have increased their therapeutic aggressiveness and do not make any distinction between primary and secondary prevention, with a partial exception for people over 75 years.
They recommend new cLDL targets: for patients at very high risk, to reduce it to <55 mg/dl and ≥50% compared to baseline; for patient at high risk, a reduction to <70 mg/dl and ≥50% of baseline; for patient at moderate risk, a reduction to <100 mg/dl; for patient at low risk, a reduction to <116 mg/dl.
On the basis of the SCORE cards and of the data of cardiovascular mortality in Italy, almost all 70-year-old males and 70-75-year-old women would be at high risk just because of their age. Even almost all 60-year-old people would be at moderate risk, with cLDL target <100, and often those already taking statins would need to add other expensive lipid-lowering drugs.
Current evidence does not support such therapeutic aggressiveness. Even in randomized controlled trials (RCTs), the benefits on non-fatal cardiovascular outcomes are systematically exaggerated, while the least biased outcome is the total mortality, which is also the most important outcome for patients. More intensive cholesterol-lowering treatments have not reduced all-cause mortality in the metanalyses of RCTs in patients with cLDL between 80 and <100 mg/dl at baseline; patients with such values taking PCSK9-inhibitors have shown even a tendency towards increase in all-cause mortality.
Therefore, lowering cLDL to <80 mg/dl might not even help elderly patients with coronary heart disease. To date, this is more true for the elderly in the general population, where a systematic review of cohort studies has shown no or inverse relationships between cLDL and mortality.
The new European Guidelines go beyond the available evidence, ignore the precautionary principle, and may not be the basis for a fair informed consent.

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