Abstract

Objectives: to describe the results of a pilot population-based perinatal mortality surveillance system, with regards to stillbirths; to study maternal, obstetric, and foetal characteristics, evaluating risk factors and understanding causes. 

Design: a cross-sectional study was conducted on incident cases of stillbirths collected by the surveillance system from July 2017 to June 2019 in three Italian Regions (Lombardy, Tuscany, and Sicily)

Setting and participants: data on stillbirths, resulting from the in-hospital multidisciplinary audits, organised using the Significant Event Audit methodology, were analysed. According to the World Health Organization (WHO) definitions, the project identified stillbirths as foetuses born dead ≥28 weeks of gestation. The WHO International Classification of Diseases-Perinatal Mortality was used to categorise the causes of foetal death. 

Main outcomes measures: maternal characteristics, obstetric and foetal findings were investigated. Unadjusted relative risks and 95% confidence intervals were computed with respect to the background population. Finally, causes of death and contributing maternal conditions have been considered.

Results: the maternity and neonatal units of the three participating Regions notified 520 stillbirths, of which 435 cases underwent to the multidisciplinary audit (83.7%); 40.0% of cases occurred in the gestational age range between 36 and 39 weeks. The risk of stillbirth was significantly increased in mothers with foreign citizenship (RR: 1.39; 95%CI: 1.13-1.71), multiple pregnancies (RR: 1.59; 95%CI 1.05-2.42), and pregnancies conceived with assisted reproductive technologies (RR: 2.15; 95%CI 1.45-3.19). The rate of congenital malformations was 6.0%. A diagnosis of foetal growth restriction was reported in 10.3% of cases, although the percentage of dead foetuses weighting <10° centile was at least twice in almost all gestational age periods. Post-mortem and placental histological examinations were carried out in more than 70% and more than 90% of cases, respectively.

Conclusions: the implementation of a population-based surveillance system with high participation rate of maternity units and the use of universally accepted definitions could improve the identification of stillbirth avoidable risk factors and potentially modifiable predisposing maternal conditions, highlighting issues of perinatal assistance in need of improvement.

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Riassunto

Obiettivi: illustrare i risultati di un progetto pilota di sorveglianza della mortalità perinatale, con la finalità di descrivere le caratteristiche materne, ostetriche e neonatali associate alle morti in utero, valutarne i fattori di rischio e comprenderne le cause. 

Disegno:  studio trasversale sui casi incidenti di morti in utero rilevati dal sistema di sorveglianza tra luglio 2017 e giugno 2019 in tre regioni italiane (Lombardia, Toscana e Sicilia)

Setting e partecipanti: sono stati analizzati i dati relativi alle morti in utero sottoposte ad audit condotti nei presidi sanitari che hanno notificato l’evento secondo la metodologia Significant Event Audit. La definizione utilizzata di morte endouterina è la medesima proposta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), cioè la morte di un feto che si sia verificata a partire dalla ventottesima settimana di gestazione. Per codificare le cause di morte è stata utilizzata l’International Classification of diseases-Perinatal Mortality dell’OMS. 

Principali misure di outcome: sono state indagate le caratteristiche sociodemografiche materne, le variabili ostetriche e i dati fetali. I rischi relativi con i rispettivi intervalli di confidenza al 95% sono stati calcolati rispetto alla popolazione generale di riferimento. Inoltre, sono state analizzate le cause di morte e i fattori materni coinvolti.  

Risultati: i reparti di Ostetricia e Neonatologia delle tre Regioni che hanno preso parte al progetto hanno segnalato 520 casi di morti in utero, dei quali 435 sono stati sottoposti ad audit multidisciplinare (83,7%). Il 40,0% dei casi sottoposti ad audit si è verificato tra 36 e 39 settimane di gestazione. Il rischio di morte endouterina risulta significativamente aumentato per le donne di cittadinanza non italiana (RR: 1,39; IC95%: 1,13-1,71), le gravidanze gemellari (RR: 1,59; IC95% 1,05-2,42) e le gravidanze ottenute con tecniche di procreazione medicalmente assistita (RR: 2,15; IC95%: 1,45-3,19). La percentuale di malformazioni congenite è del 6,0%. La diagnosi di restrizione di crescita intrauterina ha riguardato il 10,3% dei casi; tuttavia, la percentuale di feti con peso al di sotto del decimo percentile alla nascita è risultata almeno doppia a ogni epoca gestazionale. L’esame autoptico neonatale e l’esame istologico placentare sono stati effettuati, rispettivamente, in oltre il 70% e 90% dei casi. 

Conclusioni: un progetto di popolazione per la sorveglianza delle morti perinatali con un alto tasso di partecipazione dei reparti di ostetricia e neonatologia e con l’adozione di definizioni internazionalmente riconosciute potrebbe consentire di migliorare l’identificazione dei fattori di rischio per le morti in utero e delle condizioni materne associate potenzialmente modificabili, nonché attuare azioni correttive sulle criticità dell’assistenza ostetrica e feto-neonatale. 

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