Riassunto

OBIETTIVI: presentare l’esperienza di sei ASL della Lombardia che hanno prodotto una serie di indicatori per l’analisi del percorso diagnostico-terapeutico del tumore della mammella, applicati ai casi incidenti nel periodo 2007-2009.
DISEGNO: studio di coorte retrospettivo.
SETTING E PARTECIPANTI: sono stati inclusi tutti i soggetti con tumori della mammella incidenti nel periodo 2007-2009 e rilevati dai registri tumori delle ASL di Milano 1, Bergamo, Cremona, Milano, Milano 2, Monza e Brianza (5.320.272 abitanti).
PRINCIPALI MISURE DI OUTCOME: per ciascun caso incidente, mediante l’uso integrato dei flussi sanitari correnti (anagrafe assistiti, ricoveri, ambulatoriale, farmaceutica territoriale e File F), sono stati sviluppati 34 differenti indicatori per misurare l’appropriatezza delle prestazioni erogate nelle fasi di diagnosi, trattamento (chirurgico e medico) e follow-up. Per ciascun indicatore, è stata analizzata la relazione con età, stadio, indice di deprivazione, tipo di trattamento effettuato, volume di procedure specifiche dell’ospedale in cui è stato effettuato l’intervento chirurgico primario. Sono state prodotte stime aggiustate utilizzando modelli di regressione multilivello.
RISULTATI: sono stati inclusi 12.988 casi incidenti di tumore della mammella: 62% localizzato alla mammella, 33% ai linfonodi ascellari, 3% metastatici ab initio e 2% con stadio ignoto. Negli ambiti territoriali esplorati è presente uno scostamento rispetto alle buone pratiche cliniche indicate nelle linee guida di entità differente a seconda della tipologia di indicatore: gli scostamenti maggiori si rilevano per gli indicatori di follow-up. Rispetto a quanto indicato dalle linee guida, si evidenzia, infatti, un eccesso di prestazioni nel primo anno di follow-up: il 75% dei casi non metastatici effettua il dosaggio di un marker tumorale, il 67% un’indagine strumentale eco/TC/RMN e il 37% una scintigrafia ossea. Per quanto riguarda il trattamento, esistono aree potenziali di miglioramento, sia per l’accesso al trattamento neoadiuvante, sia per i trattamenti adiuvanti nelle donne anziane.
CONCLUSIONI: lo studio presenta dati derivati da un’ampia coorte di casi di popolazione e la definizione degli indicatori è stata oggetto di validazione clinica. L’utilizzo di indicatori calcolati su popolazioni identificate sulla base di registri tumori, che consentono la definizione del caso e la sua stadiazione, nel contempo basati sui flussi sanitari correnti, permette di analizzare l’appropriatezza del percorso di diagnosi e cura dei tumori. Questa esperienza mostra, infatti, come sia possibile sviluppare una metodologia, condivisa con i clinici, per definire indicatori che misurino la distanza tra le linee guida e la pratica clinica corrente al fine di ridurre la variabilità, contenere l’inappropriatezza diminuendo le indagini inutili per i pazienti, e conseguentemente riducendo il sovraccarico organizzativo degli ospedali. Un sistema sanitario per essere sostenibile ed equo deve essere in grado di garantire l’applicazione di protocolli/procedure fondati esclusivamente sulle evidenze scientifiche disponibili.

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Abstract

OBJECTIVES: to present a set of indicators developed from six Local Health Authorities of the Lombardy Region to monitor the diagnostic and therapeutic pathway of breast cancer patients, applied to 2007-2009 incident cases.
DESIGN: retrospective cohort study.
SETTING AND PARTICIPANTS: all subjects with primary breast cancer, incident in the period 2007-2009, and collected by cancer registries of Milano 1, Bergamo, Cremona, Milano, Milano 2 and Monza-Brianza (5,320,272 inhabitants) were included.
MAIN OUTCOME MEASURES: through the use of combined current health databases (health registry, hospitalizations, outpatient, pharmaceutical prescription and specific database for anticancer drugs), for each incident case 34 different indicators have been developed to measure the appropriateness of the procedures provided for diagnosis, treatment (surgical and medical) and follow-up. For each indicator, we analyzed the relationship with age, stage, deprivation index, type of treatment, volume of the specific procedure of the hospital where primary surgery was performed. Estimates were adjusted using multilevel regression models.
RESULTS: 12,988 incident cases, without metastatic diseases and other cancers, were included in the cohort: 62% were localized to the breast, 33% to the axillary lymph-nodes, 3% metastatic ab initio, and 2% with unknown stage. Deviations from the expected value of different magnitude depending on the type of indicator were observed: the most important differences were detected for the follow-up indicators. There was, in fact, an excess of several procedures in the first year of follow-up: 75% of the cases performed a dosage of a tumor marker, 67% an ecography or a CT scan or an MR, and 37% a bone scan. On the other hand, the access to neoadjuvant and adjuvant treatments in older women was far below the expected values.
CONCLUSIONS: the study presents data derived from a large cohort of population cases; the set of indicators was validated by a board of oncologists. The use of indicators calculated by linking the cancer registries (that provide staging) and administrative databases allows the assessment of compliance to the guidelines for diagnosis and treatment of tumours. This experience shows that it is possible to develop a methodology, shared with clinicians, to define indicators that measure the distance between guidelines and current clinical practice in order to decrease variability, to limit inappropriateness, and to reduce unnecessary diagnostic tests for patients (and, consequently, hospitals organizational overload). In order to be sustainable and equitable, a health care system must be able to ensure implementation of protocols/procedures based exclusively on the best available scientific evidences.

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