Dopo cinquant'anni cosa c'è da cambiare in sanità?

Siamo tutti, o quasi, molto orgogliosi della Legge 833 e vorremmo che il SSN, dopo quasi cinquant'anni dal Natale 1978, non avesse le criticità attuali e quindi da più parti, giustamente, si ragiona sul da farsi. Spesso, però, si pensa di più a ritornare ad allora che non a chiedersi che cosa serva oggi. Intendiamoci, non parliamo dei valori contenuti nell'art.1 della L. 833, che condividiamo del tutto e che vorremmo potessero indirizzare qualsiasi tentativo di riforma della nostra sanità. Rileggiamo questo articolo:

«Legge 23 dicembre 1978, n. 833"Istituzione del servizio sanitario nazionale" art.1. I princìpi

La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. L'attuazione del servizio sanitario nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini. Nel servizio sanitario nazionale è assicurato il collegamento e il coordinamento con le attività e con gli interventi di tutti gli altri organi, centri, istituzioni e servizi, che svolgono nel settore sociale attività comunque incidenti sullo stato di salute degli individui e della collettività. Le associazioni di volontariato possono concorrere ai fini istituzionali del servizio sanitario nazionale nei modi e nelle forme stabiliti dalla presente legge».

Ma chiediamoci cos'è cambiato da allora e se è dall'analisi dei cambiamenti che si dovrebbe innanzitutto partire per proporre delle riforme al SSN. Cambiamenti innanzitutto nella medicina, poi cambiamenti nella popolazione, negli ambiti di vita e di lavoro,  nella politica, nell'economia eccetera. Ragioniamoci ...

Cambiamenti nella popolazione

In cinquant'anni, sorprendentemente, la struttura della popolazione si è stravolta: sono diminuite fortemente le nascite e, quindi, l'infanzia e l'adolescenza; sono aumentati gli anziani, e ciò, ovviamente ha fatto cambiare le quote dei bisogni dei diversi servizi assistenziali.

Oltre alle strutture per età, è cambiato molto anche nell'accentramento della popolazione, che si è inurbata nelle grandi città lasciando poco abitate diverse zone del Paese; pure il rapporto Nord-Sud è cambiato per una migrazione delle forze lavoro dalle campagne del Sud alle fabbriche del Nord.

Cambiamenti nella casistica

Notevoli cambiamenti sono avvenuti anche nel quadro epidemiologico delle patologie. Si sono affacciate nuove patologie, anche infettive come le epatiti virali, l'Aids, il Covid; ma, soprattutto, sono aumentate le patologie croniche.

I dati delle tre prevalenze del grafico sono ricavati dalle Indagini Multiscopo dell'Istat. L'andamento crescente può essere spiegato con l'invecchiamento della popolazione, con le più accurate diagnosi, nonché con una maggior consapevolezza dei rispondenti alle indagini e, forse, anche con una maggior diffusione delle patologie. In ogni modo, questa crescita comporta un maggior volume di carico assistenziale.

Cambiamenti nella strumentazione diagnostica

L'attività diagnostica negli anni Settanta non si avvaleva di così tante strumentazioni come quelle disponibili oggi. Allora ci si limitava praticamente a qualche "semplice" esame di laboratorio, all'elettrocardiogramma e alle radiografie. Oggi, l'uso di macchinari come le ECO, le TAC, le RM e le PET è sempre più necessario per fare o confermare una diagnosi; anche molti degli esami di laboratorio sono diventati più complessi.

Cambiamenti nel settore ospedaliero

Negli ultimi cinquant'anni è cambiato moltissimo nel settore ospedaliero. Si è ridotto moltissimo sia il numero di ospedali, dimezzatosi anche se in virtù di alcuni accorpamenti; ancor di più, si è ridotto il numero di posti letto a un terzo dei precedenti; la degenza media si è dimezzata, cosicché il numero di degenti all'anno è passato da dieci a sei milioni.

Dal 1997 ad oggi, i posti letto ordinari si sono dimezzati, anche perché sono stati creati letti di day hospital, i privati sono aumentati, le degenze dei ricoveri ordinari sono diminuite e lentamente la degenza media accenna ad aumentare.

Cambiamenti culturali

Al Censimento del 1971 il 77% della popolazione italiana aveva un livello di istruzione non superiore a a quello della licenza elementare, mentre al Censimento del 2021 il 65% aveva almeno un diploma di scuola media superiore.

Questi profondi cambiamenti nel livello d’istruzione hanno fortemente influenzato il modo in cui le persone percepiscono la propria salute e richiedono assistenza per prevenirla, mantenerla o curarla.

Cambiamenti nello sviluppo della medicina

È impressionante la velocità con cui sono accelerate le conoscenze nelle discipline mediche negli ultimi anni. Si stima che il raddoppio dei risultati della ricerca medica sia avvenuto in 50 anni fino agli anni Cinquanta, sia poi accelerato a 7 anni intorno al 1980, a 3,5 anni nel 2010 e a soli 73 giorni nel 2020.¹ Una crescita così rapida ha, però, portato con sé anche alcuni problemi. Il fatto che la ricerca evolva così costantemente e rapidamente significa che il modo in cui i clinici accedono alle informazioni è complesso e multidimensionale, e che le notizie di cui hanno bisogno sono molteplici. 

Un tempo si riteneva plausibile che un medico possedesse quasi tutta la conoscenza clinica e che, nel corso della sua carriera, i cambiamenti non fossero così rapidi. Oggi ciascun medico possiede una piccola parte delle conoscenze e, se non si aggiorna, queste poco dopo diventano obsolete.

Cambiamenti economici

La crescita del PIL reale (cioè corretto sui prezzi) è stata abbastanza costante sino al 2009, dopo di che non è più praticamente cresciuto e ci sono stati anni di recessione.

Cambiamenti politici nel governo e nel parlamento

Dal 2001 ad oggi, abbiamo avuto undici Ministri della Sanità/Salute e ciascuno la pensava, naturalmente, a suo modo e perlopiù seguiva l'impostazione politica del Governo.

Molti dei cambiamenti nel governo della sanità dipende anche da loro, ma forse il cambiamento maggiore è stato il decreto legislativo 50 del 30 dicembre 1992 "Riordino della disciplina in materia sanitaria", che ha cambiato le USL in Aziende ASL con i Direttori Generali, il finanziamento a tariffa (DRG), I Livelli essenziali di assistenza (LEA), l'Intramoenia eccettera. Seguì poi, nel 1999, il decreto 229, chiamato "riforma Bindi"; poi tanto altro ...

Quindi dal Natale 1978 sono cambiate molte cose. Ma adesso che fare?

Credo che dovremmo avere capacità simili a quelle mostrate nel 1978 in cui con il consenso praticamente di tutti i partiti – tranne il PLI – si arrivò a scrivere una delle leggi più importanti che il nostro Parlamento abbia scritto. Ma non credo che possiamo pensare di tornare in modo nostalgico alla L. 833 solo riadattandola e neppure fare delle riformette come quella che il Governo d'oggi sembra volere fare.

Sarà difficile, ma sarebbe necessario e auspicabile avviare un dibattito tra tutte le componenti sociali per arrivare, magari faticosamente ma sicuramente utilmente, a una vera riscrittura del SSN.

Mi limito ad avanzare in modo sparpagliato quesiti generali e particolari:

• Le divergenze politico-ideologiche sono oggi tali da impedire che si possa arrivare a una riscrittura condivisa? Le divergenze sono sui valori fondanti della L. 833 o su degli interessi economici che spingono lo svulippo dell'imprenditoria privata nella produzione dei servizi e nella tutela assicurativa?
• È questo un momento in cui la situazione economica in difficoltà permetterebbe di avviare un processo riformatore costoso ovvero una riforma potrebbe contribuire a riportare la spesa sanitaria nei limiti oggi consentiti? O il finanziamento per la sanità pubblica dovrebbe aumentare in ogni caso?
• Un sistema sanitario a due facce, un po' pubblico e un po' privato, sarebbe politicamente sostenibile o porterebbe a infrangere i principi di equità e universalità della L. 833?
• Gli ospedali devono sempre più ingrandirsi e specializzarsi eliminando gli ospedali minori che non hanno più le capacità per gestire le eccellenze? Ma allora tra ospedali e assistenza domiciliare cose ci deve stare? Queste Case della Comunità sono la soluzione che ci vuole, ovvero devono essere ridisegnate? Come?
• Ha ancora senso la figura del MMG, indipendentemente dal suo status di dipendente? Può un medico isolato svolgere efficacemente l'attività diagnostica e terapeutica? E i suoi compiti non strettamente clinici e per larga parte burocratici non potrebbero essere svolti da una figura differente da inventare?
• Come può realizzarsi l'integrazione tra la sanità per gli individui e la sanità per la comunità, soprattutto riguardo agli aspetti preventivi?
• I Politecnici di ingegneria hanno introdotto lauree in ingegneria gestionale. Non è il caso di pensare anche a lauree di Medicina gestionale? E comunque nella formazione medica non è il caso di dare più rilevanza ad alcuni temi come l'epidemiologia, l'economia, la sociologia?

Mi fermo qui, ma vorrei che assieme si sviluppasse questo elenco di interrogativi e che si provasse ad allargare il dibattito senza l'ansia di dover trovare domattina la soluzione consensuale, ma capendo che si può arrivare a fare. Per la L. 833 c'è stato un decennio di preparazione, forse più; sarebbe forse già buona cosa darsi la fine di questo decennio per arrivare a una legge come regalo di Natale del 2029!

Metto in cantina delle buone bottiglie di spumante, sparando di poterle aprire per brindare al nuovo SSN! 
Naturalmente, con moderazione e, soprattutto, con tanti amici, anche quelli che la pensano diversamente da me! 

 Parole chiave: salute