In questo numero di Epidemiologia&Prevenzione ospitiamo un articolo scientifico sul fallimento di uno studio clinico controllato randomizzato su un farmaco potenzialmente utile per prevenire e mitigare la malattia da virus SARS-CoV-2 (vedi pp. 28-36 di questo fascicolo).

A luglio 2020, mentre accadevano le vicende narrate nell’articolo, una lettera al JAMA1 documentava che solo il 29,1% degli studi allora registrati in ClinicalTrials.gov aveva un potenziale livello 2 in termini di forza dell’evidenza empirica, quello corrispondente ai trial randomizzati.2 Tra questi, solo il 29,3% erano trial randomizzati placebo-controlled e in condizioni di cecità. Su più di 1.500 studi censiti, quindi, meno del 10% aveva il potenziale di fornire una forte evidenza empirica, valutata sulla base del disegno dello studio (si veda Catelan et al.3).

I commenti sono scontati: in condizioni di urgenza (la pandemia in corso) non si può aspettare la conclusione dei grandi studi randomizzati, ma bisogna fare tesoro della totalità dell’evidenza fornita sia da piccoli o imperfetti studi randomizzati sia da studi osservazionali. L’articolo che segue mostra come la pandemia abbia creato le condizioni per cui diviene difficile o addirittura impossibile portare a compimento trial randomizzati.

La pandemia ha accelerato la tendenza presente da qualche anno a fornire quella che è definita real-world evidence, facendo a meno del disegno sperimentale randomizzato (in ambito biostatistico clinico, si veda Ho et al.4). Ne sono esempi recenti le procedure emergenziali e temporanee di autorizzazione sui vaccini per COVID-19.

Una delle questioni aperte è come si valuta la qualità degli studi non randomizzati (si veda per esempio il sito della STRATOS Initiative5 e, per la sanità pubblica, l’editoriale di Forastiere e Micheli sullo scorso numero della nostra rivista6). Vi sono soluzioni interne al mondo della scienza, importanti ma parziali. È necessario, infatti, tener conto della consumata rottura del rapporto di fiducia con la popolazione. Come si assicura la partecipazione e si limita il tasso di non accettazione? La questione è posta in Jerome et al.7 a proposito dei trial sulla vaccinazione per COVID-19. A seguito di studi osservazionali è difficile negare l’opportunità di cambiare braccio di randomizzazione ai partecipanti di un trial e quindi violare la cecità e lasciare alla libera scelta del soggetto la decisione di optare o meno per il trattamento (nel caso vaccinazione) sperimentale. Principi etici in conflitto, urgenza delle decisioni, alta posta in gioco (protezione verso una malattia potenzialmente letale) e mancanza di fiducia (basso tasso di arruolamento) hanno messo in luce la necessità di modalità di produzione di conoscenza che non possono prescindere dalla partecipazione attiva della popolazione.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia

  1. Pundi K, Perino AC, Harrington RA, Krumholz HM, Turakhia MP. Characteristics and Strength of Evidence of COVID-19 Studies Registered on ClinicalTrials.gov. JAMA Intern Med 2020;180(10):1398-400.
  2. Howick J, Chalmers I, Glasziou P et al. The 2011 Oxford CEBM Evidence Levels of Evidence (Introductory Document). Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponibile all’indirizzo: https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/ocebm-levels-of-evidence
  3. Catelan D, Biggeri A, Barbone F. Quantifying the strength of the scientific evidence. Epidemiol Prev 2011;35(5-6):358-61.
  4. Ho M, van der Laan M, Lee H et al. The Current Landscape in Biostatistics of Real-World Data and Evidence: Causal Inference Frameworks for Study Design and Analysis. Stat Biopharm Re 2021. doi: 10.1080/19466315.2021.1883475.
  5. The STRATOS initiative. Disponibile all’indirizzo: https://www.stratos-initiative.org
  6. Forastiere F, Micheli A. Mascherine e COVID-19: un dibattito metodologico sull’evidenza scientifica per la decisione in sanità pubblica. Epidemiol Prev 2020;44(5-6):322-24.
  7. Singh JA, Kochha S, Wolff J, The WHO-Accelerator Ethics & Governance Working Group. Placebo use and unblinding in COVID-19 vaccine trials: recommendations of a WHO Expert Working Group. Nat Med 2021;27(4):569-70.

 

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