Verso un programma organizzato per lo screening del carcinoma prostatico

Un dibattito ancora aperto

Per oltre tre decenni, il dibattito sullo screening del carcinoma prostatico ha oscillato tra entusiasmo e prudenza. Se, da un lato, i trial clinici^1,2 hanno dimostrato una riduzione della mortalità specifica associata all’offerta di screening con PSA, dall’altro, hanno anche messo in luce un costo elevato in termini di sovradiagnosi, sovratrattamento e complicanze legate alle procedure diagnostiche³. Sulla base di queste evidenze, che mostravano uno rapporto costo-efficacia sfavorevole, l’introduzione di programmi di screening di popolazione era sconsigliata fino a qualche anno fa.^4,5

Questo quadro si è, però, modificato con l’introduzione di protocolli che utilizzano nuove modalità di gestione dei soggetti positivi al test e dei soggetti con diagnosi di tumori a basso rischio, che si sono dimostrate efficaci nel mitigare l’impatto negativo dello screening, riducendo il ricorso a procedure invasive. 

L’introduzione della risonanza magnetica multi-parametrica (mpMRI) come test di triage per i soggetti con PSA positivo ha permesso di ridurre sostanzialmente (60%-70%) la quota di soggetti sottoposti a biopsia, con una riduzione del tasso di identificazione diagnostica per i tumori di basso grado, ma non di quelli clinicamente significativi, e con un tasso invariato, o diminuito, di tumori intervallo.⁶

L’adozione di protocolli di sorveglianza attiva per i pazienti con tumori di basso grado è associata a una sostanziale riduzione degli effetti avversi del trattamento.^7-9

Queste evidenze di un miglioramento del rapporto costi-benefici dello screening, insieme ai risultati di studi osservazionali che hanno suggerito una associazione tra un aumento della quota di tumori diagnosticati in stadio avanzato e l’adozione di misure di contrasto allo screening opportunistico con PSA, hanno condotto a una revisione delle indicazioni relative a questo screening.¹⁰

Le nuove raccomandazioni del Consiglio europeo, aggiornate a dicembre 2022,¹¹ hanno segnato un punto di svolta, con l’inserimento dell’indicazione ad attivare progetti pilota di screening che integrino l’offerta del PSA e il triage con mpMRI, con l’obiettivo di valutare la fattibilità e l’impatto di programmi organizzati di popolazione. L’attuazione di questi progetti dovrebbe essere accompagnata da interventi mirati a limitare la pratica diffusa di screening opportunistico.

In Italia, questa indicazione è recepita nel nuovo Piano Nazionale della Prevenzione 2026-2030, in fase di approvazione; inoltre, è stato avviato un progetto, finanziato nell’ambito del bando CCM 2023 e coordinato dall’Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica (ISPRO), che coinvolge 5 regioni (Toscana, Piemonte, Lombardia, Emilia-Romagna e Puglia) e si propone di valutare la fattibilità di programmi organizzati di screening del tumore della prostata. Attraverso un monitoraggio della pratica corrente e un’analisi delle misure adottate per razionalizzare le attività di screening opportunistico e dei protocolli dei progetti pilota avviati in Italia, il progetto fornirà indicazioni utili a definire una strategia per governare questa transizione.

Lo screening opportunistico: risultati e criticità

In questo contesto, tre studi condotti dall’Unità di Epidemiologia dell’Agenzia di Tutela della Salute (ATS) di Milano e pubblicati su Epidemiologia&Prevenzione^12-14 rappresentano un contributo fondamentale per comprendere la pratica clinica reale e fornire indicazioni utili per l’implementazione dello screening organizzato.

La coorte di oltre 414.000 uomini residenti nell’area metropolitana di Milano che hanno effettuato almeno un test PSA tra il 2018 e il 2023 rappresenta una delle basi dati più ampie in Italia su questo tema. La dimensione del campione e l’integrazione di diversi flussi amministrativi e dei dati del Registro tumori locale, che consente di ricostruire le traiettorie di cura individuali, conferiscono a questi studi una solidità metodologica rilevante e permettono di ottenere stime stabili anche per sottogruppi specifici.  

Il primo studio valuta l’appropriatezza della prescrizione del PSA come test di screening opportunistico del carcinoma prostatico; il secondo amplia la prospettiva, esaminando l’intero follow-up post-PSA, dalle procedure conservative (ripetizione del test, visite urologiche, ecografie) a quelle aggressive (in cui sono inclusi imaging avanzato, biopsia, interventi chirurgici); il terzo si concentra sulla biopsia prostatica come momento chiave del percorso diagnostico, analizzandone frequenza, determinanti e relazione con l’incidenza tumorale. Insieme, i tre studi offrono una fotografia dettagliata della pratica corrente di screening.

Il quadro che emerge è quello di uno screening opportunistico diffuso, che raggiunge livelli di copertura paragonabili a quelli dei programmi organizzati per colon retto, mammella e cervice uterina in molte Regioni italiane. Anche se alcune scelte di gestione del percorso diagnostico, apparentemente inappropriate, potrebbero trovare giustificazione, disponendo di informazioni cliniche più specifiche (familiarità o esito della visita urologica), non registrate nei flussi di dati amministrativi, le attività di screening documentate mostrano, però, evidenti criticità.

Si osserva un consistente sovrautilizzo del test PSA, che nel 45% dei casi è eseguito da uomini troppo giovani o, più spesso, troppo anziani rispetto alla fascia d’età (50-69 anni) indicata come ottimale per lo screening. Inoltre, in caso di esito negativo, il test viene ripetuto a intervalli più brevi di quanto raccomandato.

Questo sovrautilizzo del test si accompagna a una gestione inappropriata dei percorsi diagnostici. Da un lato, si registra un utilizzo ingiustificato di visite urologiche ed ecografiche, documentato nel 25% degli uomini con PSA negativo, con un volume che rappresenta il 70% del totale erogato per queste prestazioni. Dall’altro, il 38% degli uomini con PSA ≥3 ng/ml non risulta avere effettuato controlli nell’anno successivo al test.  

Inoltre, tra gli uomini che eseguono controlli a seguito di un test positivo, più del 70% non viene sottoposto agli accertamenti raccomandati (mpMRI o biopsia) per escludere o confermare una diagnosi di tumore. L’utilizzo della mpMRI è entrato recentemente nella routine diagnostica e il suo limitato uso può riflettere una fase di transizione ancora in corso verso una piena adozione delle nuove indicazioni. Inoltre, i protocolli attuali,¹⁵ al di fuori di progetti di ricerca, prevedono generalmente che la risonanza e/o la biopsia vengano raccomandate in base a una valutazione del rischio, con l’indicazione a un follow-up conservativo nel caso di riscontro di un basso rischio di tumore. Pur considerando che alcuni parametri clinici utilizzati per la stratificazione del rischio non sono disponibili negli archivi utilizzati, la quota di soggetti con solo follow-up conservativo sembra comunque ancora troppo alta.

L’analisi dei determinanti sociodemografici e clinici offre ulteriori elementi di valutazione dei fattori associati alle scelte di gestione dei soggetti positivi.

La probabilità di effettuare un follow-up attivo risulta più alta nelle persone con comorbidità e la quota di persone che effettuano un follow-up aggressivo tende ad aumentare con l’età, in parallelo alla frequenza del test, anche se l’indicazione alla biopsia risulta meno frequente, come atteso, nelle persone con comorbidità. Questi dati sembrano suggerire che i fattori (comorbidità ed età avanzata) associati a una maggiore frequenza di confatti con medici di famiglia generino maggiori occasioni di controlli preventivi e prescrizione di accertamenti, indipendentemente da una valutazione dei potenziali benefici.

Si osservano, inoltre, differenze legate alle risorse economiche dei cittadini, con una maggiore probabilità di essere inseriti in un percorso di follow-up aggressivo/terapeutico per le fasce più deprivate. Uno degli obiettivi di programma organizzato dovrebbe essere, quindi, la correzione di queste distorsioni, per garantire a tutti lo stesso standard di appropriatezza.

Una svolta necessaria

I dati di questa analisi confermano che lo screening opportunistico non garantisce i potenziali benefici attesi da un programma disegnato secondo le migliori evidenze disponibili.  

Alla gestione frammentata dei soggetti con PSA alterato, che riduce i benefici attesi e alimenta disuguaglianze nell’accesso alle cure, si aggiunge un uso inappropriato delle risorse, che espone le persone invitate a un alto rischio di effetti indesiderati.

Pur se i benefici sono limitati, il servizio sanitario sostiene comunque costi elevati per prestazioni in gran parte inappropriate. Le risorse impiegate potrebbero essere sufficienti a garantire l’offerta delle prestazioni raccomandate per le diverse fasi di un percorso di screening appropriato e di qualità, mantenendo gli attuali livelli di copertura per una quota consistente della fascia di età 50-69 anni, per cui vi è evidenza di un effetto favorevole dell’intervento. 

Le criticità e i limiti di un sistema che opera in modo frammentato e spesso inappropriato, riportati in questa analisi, rafforzano quindi l’indicazione ad avviare un percorso di transizione governata verso programmi organizzati. La complessità organizzativa e clinica del percorso, che vede ancora domande aperte relativamente all’ottimizzazione delle strategie di triage, sono alla base della raccomandazione europea11 ad avviare progetti pilota preliminarmente all’introduzione generalizzata dello screening. La pianificazione di uno screening su base di popolazione deve prevedere una valutazione delle risorse per l’offerta della risonanza, il monitoraggio dell’impatto di strategie di triage, che integrino metodiche di stratificazione del rischio e imaging avanzato, la definizione di protocolli standardizzati per garantire la qualità del percorso di approfondimento (refertazione MRI e protocolli per la biopsia). I progetti pilota favoriscono il consolidamento di una rete di centri che possono garantire standard diagnostici uniformi e di qualità elevata e permettono una valutazione accurata dei costi, dei benefici e dell’impatto di diverse strategie.

La sfida per il prossimo futuro è quella di utilizzare queste evidenze per attivare programmi strutturati su scala di popolazione, dove la diagnosi precoce del tumore della prostata non sia più un percorso le cui tappe dipendono dalla sensibilità e dalle risorse del singolo, ma un processo di salute pubblica equo, sostenibile ed efficace.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia

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2. Roobol MJ, de Vos II, Månsson M et al. European Study of Prostate Cancer Screening – 23-Year Follow-up. N Engl J Med 2025;393(17):1669-80. doi: 10.1056/NEJMoa2503223Ilic
3. Ilic D, Djulbegovic M, Hung Jung J et al. Prostate cancer screening with prostate-specific antigen (PSA) test: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;362:k3519. doi: 10.1136/bmj.k3519
4. US Preventive Services Task Force; Grossman DC, Curry SJ et al. Screening for prostate cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2018;319(18):1901-13 doi: 10.1001/jama.2018.3710
5. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J et al. EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Eur Urol 2014;65(1):124-37. doi: 10.1016/j.eururo.2013.09.046
6. Hugosson J, Arnsrud Godtman R, Wallstrom J et al. Results after Four Years of Screening for Prostate Cancer with PSA and MRI. N Engl J Med 2024;391(12):1083-95. doi: 10.1056/NEJMoa2406050
7. Rosato R, De Luca S, Zitella A et al. Quality of life in low-risk prostate cancer under active surveillance or following radical treatments: the START cohort study. Prostate Cancer Prostatic Dis 2026;29(1):189-97. doi: 10.1038/s41391-025-01032-0
8. Ciccone G, De Luca S, Oderda M et al. Patient and Context Factors in the Adoption of Active Surveillance for Low-Risk Prostate Cancer. JAMA Netw Open 2023;6(10):e2338039. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.38039
9. Ventimiglia E, Bill-Axelson A, Bratt O, Montorsi F, Stattin P, Garmo H. Long-term Outcomes Among Men Undergoing Active Surveillance for Prostate Cancer in Sweden. JAMA Netw Open 2022;5(9): e2231015. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.31015
10. Science Advice for Policy by European Academies. Improving cancer screening in the European Union. Berlino, SAPEA, 2022. Disponibile all'indirizzo: https://scientificadvice.eu/advice/improving-cancer-screening-in-the-european-union/
11. European Union. Council Recommendation of 9 December 2022 on strengthening prevention through early detection: A new EU approach on cancer screening replacing Council Recommendation 2003/878/EC 2022/C 473/01. Official Journal of the European Union C473/1 del 13.12.2022. Disponibile all'indirizzo: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=uriserv:OJ.C_.2022.473.01.0001.01.ENG
12. Frammartino B, Crocetti E, Buzzoni C, Cereda D, Russo AG. Valutazione dell’appropriatezza della prescrizione del PSA come test di screening opportunistico del carcinoma prostatico: i dati dell’Agenzia di Tutela della Salute della Città Metropolitana di Milano. Epidemiol Prev 2025; 49 (5-6):415-23. doi: 10.19191/EP25.5-6.001
13. Frammartino B, Crocetti E, Buzzoni C, Cereda D, Russo AG. Gestione del follow-up in 400.000 cittadini dell’ATS di Milano dopo un test PSA. Epidemiol Prev 2026;50(1): In press. doi: 10.19191/EP26.1.A929.011
14. Buzzoni C, Crocetti E, Frammartino B, Cereda D, Russo AG. La biopsia prostatica nel follow-up di una coorte di 400.000 uomini asintomatici sottoposti a test del PSA nel territorio dell’ATS di Milano. Epidemiol Prev 2026;50(1): In press. doi: 10.19191/EP26.1.A930.012
15. Chandran A, van Harten M, Singh D et al. Risk-stratified Approach to Implementing Population-based Prostate Cancer Screening in Five Pilot Sites in the European Union: A Protocol for the PRAISE-U Project.  Eur Urol Open Sci 2024;70:8-17. doi: 10.1016/j.euros.2024.09.003

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