Gestione del follow-up in 400.000 cittadini dell’ATS di Milano dopo un test PSA

Introduzione

Il carcinoma prostatico è attualmente la neoplasia più frequente fra gli uomini nei Paesi occidentali. In Italia, le stime AIOM-AIRTUM 2024 riportano oltre 40.000 nuovi casi/anno (≈ 20% di tutte le diagnosi oncologiche maschili), a fronte di oltre 8.000 decessi, cifra relativamente contenuta grazie a diagnosi più precoci e terapie efficaci.¹ A dispetto di questo peso epidemiologico, lo screening di popolazione con antigene prostatico specifico totale (PSA) non è mai stato unanimemente accettato come programma organizzato: i due più grandi trial randomizzati, ERSPC e PLCO,^2,3 hanno prodotto risultati discordanti in merito alla riduzione di mortalità, mentre hanno confermato un marcato rischio di sovradiagnosi e trattamento eccessivo.

Negli ultimi anni, il dibattito scientifico si è concentrato su come massimizzare i benefici del PSA riducendone i danni. Da un lato, l’evoluzione delle tecniche chirurgiche e radioterapiche ha limitato alcune complicanze funzionali; dall’altro, la disponibilità della risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI) ha aperto la possibilità di un percorso diagnostico in due tempi, in cui la biopsia viene riservata ai casi con imaging sospetto, consentendo di evitare procedure invasive in una quota significativa di uomini con PSA moderatamente elevato.⁴

Sulla base di queste premesse, nel 2022 la Commissione europea ha raccomandato agli Stati membri l’implementazione di programmi pilota, che, pur confermando il PSA come test di primo livello, integrino algoritmi di rischio individuale, mpMRI e strategie di sorveglianza attiva per i tumori indolenti, al fine di migliorare l’appropriatezza degli interventi già in atto.⁵ La Regione Lombardia ha recepito queste indicazioni avviando, nel 2024, un progetto di screening formale in cui il PSA gratuito è stato offerto agli uomini di età compresa fra i 50 e i 69 anni, con invio selettivo alla mpMRI in caso di valori sospetti e successiva indicazione bioptica guidata dai risultati dell’imaging.⁶

In questo contesto di transizione, comprendere come il PSA sia stato finora utilizzato nella pratica reale costituisce un passaggio fondamentale per calibrare i nuovi protocolli. In particolare, è essenziale descrivere il destino assistenziale degli uomini che – al di fuori di un programma organizzato – hanno un PSA “sospetto”: quanti ripetono il test, con quali intervalli temporali, quanti vengono sottoposti a indagini di secondo o terzo livello e quanti ricevono un trattamento chirurgico.

Il presente studio si propone di rispondere ad alcuni di questi interrogativi analizzando i percorsi di follow-up di tutti gli uomini residenti nell’Agenzia di Tutela della Salute di Milano (ATS Milano) che, nel quinquennio 2018-2019 e 2021-2023, hanno eseguito un test PSA presumibilmente a scopo preventivo, non avendo precedenti patologie prostatiche note. L’analisi mira a offrire un quadro dettagliato dell’assistenza prestata prima dell’introduzione del programma organizzato di screening, fornendo così una baseline indispensabile per valutarne l’impatto futuro e per affinare, alla luce dei dati di pratica clinica, le strategie di screening e di gestione del carcinoma prostatico in fase iniziale.

Materiali e metodi

Popolazione di studio

Sono stati inclusi tutti i residenti di sesso maschile di età compresa tra i 30 e gli 84 anni, assistiti dall’ATS Milano che, nei periodi 01.01.2018-31.12.2019 e 01.01.2021-31.12.2023, hanno effettuato una quantificazione del PSA su prelievo ematico senza precedenti indicazioni cliniche di malattia prostatica (carcinoma, ipertrofia benigna in follow-up, interventi sulla ghiandola o terapie ormonali specifiche). La data di questo test è stata definita “PSA indice” e ciascun individuo è stato seguito fino al 31.12.2024.

Classificazione in funzione del PSA indice

Per descrivere con maggiore granularità le differenze nei percorsi di follow-up, il valore del PSA indice è stato suddiviso in 7 classi progressive: <1 ng/mL; da 1 a <2 ng/mL; da 2 a <3 ng/mL; da 3 a <4 ng/mL; da 4 a <5 ng/mL; da 5 a <6 ng/mL; ≥6 ng/mL.

I dati sono stati inoltre sintetizzati in tre categorie principali: basso (<1 ng/mL); intermedio (da ≥1-<3 ng/mL); alto (≥3 ng/mL). 

Ricerca delle procedure di follow-up

I flussi amministrativi regionali sono stati interrogati per individuare, nel corso del follow-up, tutte le prestazioni potenzialmente riconducibili al percorso connesso con una patologia prostatica: la ripetizione dell’esame PSA, le visite urologiche (codici 8901Q e 897C2), le ecografie addominali (88751, 88752, 8875A, 88761) comprensive delle transrettali (88798), le tomografie computerizzate (88013, 88014, 88015, 88016) o le risonanze magnetiche dell’addome (88954, 88955), le biopsie prostatiche (60.11, 60.11.1) e i ricoveri con interventi chirurgici a carico della prostata (57.71, 60.* e 87.92, comprendenti prostatectomie radicali, resezioni transuretrali e procedure affini). Per ciascuna di queste prestazioni, è stata calcolata la quota di soggetti che la eseguivano entro 90, 180 e 365 giorni dal PSA indice, adottando un approccio cumulativo alle tempistiche. Il percorso è stato definito: conservativo, quando limitato alla sola ripetizione del PSA, alla visita urologica o all’ecografia; aggressivo/terapeutico se caratterizzato dalla presenza di almeno una tra biopsia prostatica, imaging avanzato (TC o RM addomino-pelvica) o intervento chirurgico sulla prostata, indipendentemente da altre eventuali prestazioni conservative concomitanti. L’inclusione dell’intervento chirurgico si basa sull’assunzione che i soggetti sottoposti a chirurgia abbiano comunque eseguito anche una biopsia o un esame di imaging avanzato nel corso dell’iter diagnostico.

Analisi logistica

Con un modello logistico, è stata valutata la probabilità di effettuare, entro sei mesi dal test indice, almeno una delle procedure descritte tra quelle considerate nel follow-up (follow-up attivo) rispetto a nessun follow-up, così come la probabilità di effettuare un follow-up attivo aggressivo/terapeutico rispetto a quello conservativo, collegata alle variabili relative al test (valore del PSA totale nel test indice), al soggetto (classe di età, cittadinanza, presenza di comorbidità), al contesto di residenza (Azienda Socio Sanitaria Territoriale – ASST, nell’ambito dell’ATS) e indice di deprivazione socioeconomica basata sull’unità censuaria di residenza (in 5 livelli: molto agiato, agiato, medio, deprivato, molto deprivato).⁷

Nell’analisi multivariata, sono state considerate come predittori iniziali le variabili: classe d’età, classe di PSA, nazionalità, categoria di deprivazione, classe di comorbidità e area territoriale. La selezione delle variabili è stata condotta mediante procedura backward stepwise, partendo dal modello completo e rimuovendo progressivamente le variabili, e/o i singoli livelli delle variabili categoriali, che non risultavano statisticamente significative (p ≥0,05) al test di Wald.

Risultati

Caratteristiche della coorte e distribuzione del PSA indice

Nel complesso, 414.731 uomini hanno effettuato, nel periodo osservato, almeno un test per il PSA totale a scopo preventivo. Di questi, 60.085 (14,5%) avevano <50 anni, 230.962 (55,7%) 50-69 anni e 123.684 (29,8%) 70-84 anni. Il 47,3% presentava un risultato di PSA negativo, il 35,5% intermedio e il 17,2% positivo (tabella 1). Il dettaglio per più classi di PSA è riportato nella tabella S1 (vedi materiali supplementari online).

Follow-up attivo

A 3 mesi dal test PSA, il 79,9% dei soggetti non aveva effettuato nessuna prestazione, con percentuali maggiori dell’80% tra chi aveva valori <3 ng/mL e ancora elevate (58,7%) anche con PSA ≥6 ng/mL (tabella S1). 

L’assenza di follow-up è rimasta alta anche a sei mesi (72,4% in media; 53,2% con PSA ≥3 ng/mL; 47,8% con PSA ≥6 ng/mL) e a 12 mesi (58,2% in media; 38,3% con PSA ≥3; 35,9% con PSA ≥6 ng/mL) (tabella 1).

Per età (tabella 2), la proporzione di soggetti senza alcuna prestazione a 12 mesi è stata del 73,0% (<50 anni e PSA <1 ng/mL), 66,8% (50-69 anni e PSA <1 ng/mL) e 53,0% (70-84 anni e PSA <1 ng/mL). Per PSA ≥3 ng/mL le quote corrispondenti sono state 56,3%, 38,8% e 35,9%. 

Il follow-up aggressivo/terapeutico è risultato infrequente per test <3 ng/mL (5-7%) aumentando progressivamente con l’età dopo un PSA positivo: 8,6% nei più giovani, 18,7% fra 50-69 anni e 17,5% negli anziani (tabella 2).

Percorsi conservativi e aggressivo-terapeutici

Tra i soggetti con follow-up attivo, la maggioranza ha seguito un percorso conservativo: 84,6% a tre mesi, 82,6% a sei e 82,4% a dodici mesi dal test indice. Tra questi, a un anno dal test indice, circa l’86% con PSA negativo o intermedio e il 71,3% con PSA positivo hanno seguito un percorso conservativo (tabella 1).

A 12 mesi, tra coloro che hanno effettuato un follow-up, il percorso conservativo ha riguardato l’88,9% dei soggetti <50 anni (80,2% se PSA ≥3 ng/mL), l’86,2% dei 50-69enni con PSA <3 ng/mL (69,4% se PSA ≥3 ng/mL) e l’81% degli ultrasettantenni (72,7% se PSA ≥3) (tabella 2).

In sintesi, dopo un test positivo, il follow-up aggressivo-terapeutico è stato effettuato dall’8,6%,18,7% e 17,6%, rispettivamente, nelle tre classi d’età considerate (tabella 2).

Tempistiche e frequenza delle prestazioni di follow-up

Nel periodo complessivo, il 3,4% ha ripetuto il PSA entro 90 giorni, l’8,6% entro 180 giorni e il 23,1% entro un anno.

La probabilità di ripetizione è aumentata con l’incrementare del valore di PSA iniziale: già entro 90 giorni, oltre il 10% di soggetti con PSA ≥4 ng/mL ripeteva il test, quota salita al 40% a un anno. Al contrario, tra PSA <3 ng/mL, meno del 5% lo aveva ripetuto nei primi 3 mesi e circa un quinto entro l’anno (tabella S2).

La ripetizione del test PSA entro 1 anno ha riguardato il 17,2% dei soggetti con test negativo, il 22,7% con valore intermedio e il 39,9% con test positivo.

Per età, le percentuali sono state 24,6%, 39,4% e 42,1%, rispettivamente, per <50 anni, 50-69 anni e ≥70 anni.

Tra i 28.496 uomini con primo PSA positivo e test ripetuto entro 1 anno, il risultato è rimasto positivo nel 76,2% dei casi, intermedio nel 16,2% e negativo nel 7,7%.

Le visite urologiche sono state la prestazione più frequente a 3 mesi (10,0%) e le ecografie hanno mostrato frequenze circa doppie tra chi aveva PSA ≥3 ng/mL rispetto a chi presentava valori inferiori (tabelle S3 ed S4).

Le procedure avanzate sono risultate sporadiche nei primi 6 mesi (TC/RM 3,9%; biopsie 1,1%; ricoveri 0,8%); nella classe ≥6 ng/mL, il 13,8% ha avuto la biopsia e il 9,2% il ricovero entro l’anno (tabelle S5-S7). Complessivamente, dei soggetti con PSA≥3 ng/mL, la quota che non ha effettuato entro l’anno un follow-up aggressivo-terapeutico è risultata del 91,4% <50 anni, 81,3% fra i 50-69enni e 81,2% tra i 70-84enni (tabella 2).

Variabili predittive del follow-up attivo

La regressione logistica a 180 giorni ha mostrato che un follow‑up attivo (tabella 3) è stato fortemente condizionato dall’età, dal PSA indice e dalle comorbidità. Rispetto al gruppo di riferimento, 50‑59 anni, gli odds ratio (OR) sono aumentati nei 60-69 anni (OR: 1,34; IC95% 1,32‑1,37), nei 70‑79 anni (OR: 1,61; IC95% 1,58‑1,64) e negli 80‑84 anni (OR: 1,38; IC95% 1,34‑1,42). Rispetto a valori di PSA <1 ng/mL, gli OR sono aumentati fino a quadruplicarsi nei soggetti con PSA tra 5 e <6 ng/mL (OR: 3,91; IC95% 3,73‑4,09) rimanendo elevati per valori ≥6 ng/mL (OR: 3,49; IC95% 3,40‑3,59). Si osserva un incremento particolarmente marcato nella probabilità di follow-up per valori di PSA >4 ng/mL, un cut-off storicamente utilizzato per definire la positività del test, mentre per il follow-up attivo si osserva un andamento più lineare con l’aumento del PSA. La presenza di ≥3 comorbidità ha incrementato ulteriormente la probabilità di follow‑up (OR: 1,11; IC95% 1,09‑1,14), mentre l’impatto dell’indice di deprivazione è risultato modesto ma significativo. A livello territoriale, rispetto ai residenti nel comune di Milano, gli OR sono risultati inferiori tra i residenti nelle ASST di Lodi (OR: 0,80; IC95% 0,78‑0,82) e nei comuni della provincia di Milano (OR: 0,92; IC95% 0,91‑0,94).

Variabili predittive del follow-up aggressivo-terapeutico

Il modello multivariato (tabella 4) ha confermato come determinanti indipendenti l’età e il PSA. L’associazione con l’età è rimasta significativa, confermando il trend già osservato nell’analisi univariata; il PSA ha rappresentato il driver principale dell’intensificazione diagnostica: gli odds ratio sono aumentati gradualmente fino a raggiungere un valore di 5,96 (IC95% 5,71-6,21). La presenza di comorbidità ha mostrato un effetto protettivo: 1‑2 condizioni (OR: 0,83; IC95% 0,80‑0,86) e ≥3 condizioni (OR: 0,92; IC95% 0,87‑0,97). La cittadinanza italiana è risultata associata a un maggiore ricorso a procedure invasive (OR: 1,27; IC95% 1,17‑1,38) e il rischio è risultato più elevato nelle classi maggiormente deprivate. Infine, si sono rilevate eterogeneità territoriali, con OR inferiori tra i residenti nella provincia di Milano (OR: 0,96; IC95% 0,93‑0,99) rispetto ai residenti nel comune di Milano.

Discussione

Un primo risultato di questo studio permette di osservare che il 45% dei soggetti che hanno effettuato un test PSA, presumibilmente a scopo preventivo, è al di fuori della fascia d’età indicata dallo screening (50-69 anni). Il real world della prescrizione del PSA si allontana, quindi, dal target dello screening, coinvolgendo anche cittadini a limitata aspettativa di vita con scarse possibilità di poter beneficiare del ruolo preventivo del PSA.

Emerge, poi, che il valore iniziale del PSA stratifica in modo netto l’intensità assistenziale: con PSA <3 ng/mL prevalgono controlli sporadici, mentre con valori superiori a 6 ng/mL oltre la metà dei pazienti accede a iter specialistici entro sei mesi. Questa gradazione appare coerente con la probabilità crescente di malattia al crescere del PSA,13 ma suggerisce anche che il test è talvolta prescritto senza una valutazione preventiva dell’appropriatezza, specialmente nelle fasce d’età in cui non è raccomandato.

In questo senso, è rilevante osservare che il 38% di uomini con un test positivo (≥3 ng/mL) non ha effettuato, nell’anno successivo, nessun follow-up e che oltre l’80% (90% tra i <50 anni) non ha eseguito procedure aggressive, come, invece, sarebbe indicato in un’ottica di prevenzione che motivi l’esecuzione del test PSA.

La biopsia prostatica, cardine per la conferma istologica, tende a concentrarsi nei soggetti con PSA ≥4 e fino a 5 ng/mL, pur rimanendo complessivamente poco frequente entro i primi 3-6 mesi. Questo dato rafforza l’impressione di un orientamento clinico “attendista” per valori moderatamente elevati, richiamando ancora alla necessità della selezione preventiva dei cittadini da sottoporre al PSA. Nei casi con PSA ≥6 ng/mL, al contrario, la frequenza di biopsie aumenta, indicando che i pazienti a rischio più elevato vengono gestiti con maggiore tempestività e aggressività.

Purtroppo, non è possibile un raffronto con lo screening organizzato, sia perché avviato solo in forma pilota sia perché, al momento dell’invito, i cittadini che dichiarano un’eventuale familiarità per tumore prostatico sono definiti, indipendentemente dal valore del PSA, come a rischio e indirizzati in specifico follow-up. Inoltre, il protocollo vincola le decisioni successive alla mpMRI dai risultati di quest’ultima.

L’82% dei valori di PSA è risultato inferiore a 3 ng/mL. In un’ottica di medicina di precisione, i dati sono stati presentati anche per sette intervalli di PSA, consentendo al clinico di valutare i percorsi sulla base di un rischio graduato.

Il modello logistico ha mostrato un’associazione del follow-up attivo a 6 mesi col crescere dell’età con OR elevati anche negli anziani, al crescere del PSA e maggiore per i soggetti deprivati. Il coinvolgimento delle età più avanzate espone a un rischio concreto di sovradiagnosi e sovratrattamento.⁵

Anche avere comorbidità è associato a un follow-up attivo. Questo risultato solleva dubbi sull’appropriatezza del PSA e di ulteriori esami in chi difficilmente potrà intraprendere un percorso terapeutico. La probabilità di intraprendere un percorso aggressivo-terapeutico ha confermato il ruolo dell’età, anche avanzata, quello del valore del PSA, un maggior rischio tra i cittadini italiani e i soggetti più deprivati. Rassicura osservare un’associazione negativa fra comorbidità e follow-up aggressivo.

Sebbene non ci sia univocità per la periodicità della ripetizione del test dopo un risultato negativo (<1 ng/mL), l’indicazione è che possano trascorrere tra i 2 e i 4 anni (https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1459) o fino a 6-10 anni (https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/oncology-guidelines/prostate-cancer).  

In questo senso, non pare seguire un criterio di appropriatezza che il 17,8% di coloro che hanno avuto un test negativo lo abbiano ripetuto entro l’anno e soprattutto che l’abbiano ripetuto il 28% degli ultrasettantenni. È possibile che la conoscenza da parte dei curanti di addizionali fattori clinici renda corretti approcci apparentemente inappropriati.

I nostri dati evidenziano, inoltre, che a 12 mesi il 58,2% della coorte non ha eseguito alcun follow-up. La quota è più alta tra chi presenta PSA basso, ma resta superiore al 30% anche nei soggetti con PSA ≥4 ng/mL. Questo risultato è stato osservato anche dopo valori >10 ng/mL.¹⁴

Nei primi 3 mesi, la prestazione più frequente è stata la visita urologica, seguita dall’ecografia. La visita specialistica rappresenta il momento chiave per interpretare il risultato del PSA e, spesso, si completa con un’ecografia. 

Solo il 3,4% ha ripetuto il PSA entro i 90 giorni (oltre il 10% se PSA ≥4 ng/mL). Questo risultato è inatteso considerando i molti fattori che possono alterare il livello del PSA¹⁵ e la raccomandazione a ripetere il test prima di altri approfondimenti^8,9.

L’uso di TC/RM, biopsia e il ricovero aumentano in modo costante lungo il follow-up, mentre visite urologiche ed ecografie tendono a concentrarsi nel primo semestre, riducendosi successivamente.

Il follow-up conservativo, pur diminuendo nel tempo, rimane prevalente: 85% a 3 mesi (71% con PSA ≥6 ng/mL) e 83% a 6 mesi (65% con PSA ≥6 ng/mL), stabilizzandosi successivamente.

Tra i punti di forza dello studio, c’è l’ampiezza del campione, 414.731 soggetti, che conferisce notevole potenza statistica e consente stime stabili anche per le classi di PSA più estreme. Un follow-up minimo di 12 mesi appare sufficiente per intercettare la maggior parte dei passaggi diagnostico-terapeutici successivi al test iniziale.

La qualità delle fonti dati rappresenta un ulteriore punto di forza: l’integrazione dei flussi amministrativi regionali assicura un’elevata completezza per le prestazioni erogate dal Servizio Sanitario Nazionale, riducendo sensibilmente tanto il bias di selezione quanto quello di misclassificazione. 

Sul piano analitico, l’impiego di sette classi di PSA a granularità fine consente una stratificazione del rischio maggiormente aderente ai principi di medicina di precisione, ma mostra anche la ricerca, nella pratica clinica, di una conferma più forte per un’azione di prevenzione che in ambito di screening organizzato fa partire il follow-up dal cut-off di ≥3 ng/mL. Ancora una volta, si suggerisce che, piuttosto che ritardare un approfondimento, sia meglio riflettere sull’opportunità di effettuare il test.

Accanto ai punti di forza, lo studio presenta alcune criticità. In primo luogo, l’esclusione del 2020 – necessaria per la discontinuità informativa causata dalla riconversione delle strutture durante l’emergenza COVID-19 – genera un’interruzione nella serie temporale che potrebbe aver attenuato o amplificato tendenze reali.

Secondariamente, l’assenza di informazioni relative a prestazioni private non accreditate introduce il rischio di sottostimare il follow-up attivo, soprattutto nei sottogruppi socioeconomicamente più agiati, che maggiormente si rivolgono al settore privato.¹⁶

A ciò, si aggiunge la mancanza di variabili cliniche chiave – per esempio, stadio, Gleason, esame digitale rettale, indicazione ed esito di mpMRI – che limita la comparabilità con le linee guida e riduce la capacità di interpretare clinicamente i percorsi rilevati.

Alla luce di questi risultati, il programma di screening regionale in fase di avvio dispone ora di una baseline robusta per misurare il proprio impatto reale. Integrando la risonanza multiparametrica come filtro pre-biopsia e stabilendo criteri condivisi di presa in carico, sarà possibile focalizzare l’azione diagnostica sui soggetti che, per età e condizioni generali, hanno davvero da beneficiare da un intervento precoce, riducendo al contempo il carico di procedure, riflettendo maggiormente sull’opportunità di prescrivere un PSA, su chi difficilmente vedrà la propria storia clinica modificata, soprattutto non potendo affrontare un trattamento aggressivo-terapeutico.

Le evidenze emerse mettono in luce difformità strutturali nei comportamenti prescrittivi e nei percorsi successivi all’esito del test PSA, che richiedono un intervento correttivo a livello di programmazione sanitaria.

In particolare, la mancata restrizione per età e la presenza di comorbidità determinano un utilizzo esteso del PSA in soggetti con ridotta aspettativa di beneficio, mentre la ripetizione eccessivamente ravvicinata del test per i risultati negativi e il mancato orientamento verso un approccio più aggressivo nei positivi con valori ≥3 ng/mL mettono in luce un margine di miglioramento nell’appropriatezza.

In questa prospettiva, il programma di screening potrebbe e dovrebbe agire come regolatore dei comportamenti real world, orientando la pratica clinica verso maggiore coerenza e appropriatezza. 

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Finanziamenti: il presente studio è stato realizzato grazie al sostegno del Programma Operativo Regionale (POR) di Regione Lombardia, cofinanziato dai Fondi Strutturali Europei - POR FESR 20142020: deliberazione N. XII / 2173 Seduta del 15.04.2024. Con Decreto della Direzione Generale Welfare n. 8394 del 31.05.2024, Regione Lombardia ha assegnato all’ATS della Città Metropolitana di Milano un finanziamento complessivo di € 40.000 destinato allo sviluppo di analisi epidemiologiche di supporto all’introduzione del nuovo programma di screening prostatico. ATS Milano ha recepito il finanziamento mediante determinazione del Direttore Generale N. 584 del 10.07.2024, impegnando la quota di cofinanziamento prevista con fondi propri e avviando le attività oggetto del presente articolo.

I fondi sono stati utilizzati esclusivamente per finanziare un contratto libero professionale per la pulizia dei flussi amministrativi e sanitari, analisi statistiche e validazione metodologica, redazione di articoli scientifici.

Ringraziamenti: gli Autori desiderano ringraziare il Dipartimento Programmazione, Accreditamento e Acquisto delle Prestazioni Sanitarie e Sociosanitarie (PAAPSS) dell’ATS della Città Metropolitana di Milano e, in particolare, la dr.ssa Nadia Rossella Da Re per il costante supporto assicurato in tutte le fasi del progetto. 

Un dovuto ringraziamento va, inoltre, a tutte le strutture di ricovero e cura pubbliche e private accreditate e contrattualizzate con il Servizio Sanitario Regionale della Lombardia che hanno messo a disposizione i dati amministrativi, adempiendo agli obblighi di “debito informativo” sanciti dall’art. 22 della L.R. 33/2009 e richiamati negli allegati 4 e 5 delle D.G.R. XII/1827 del 31.01.2024 e XII/3720 del 30.12.2024. Tali contratti di esercizio, rinnovati annualmente, stabiliscono obiettivi quantitativi e qualitativi e garantiscono completezza, tempestività e accuratezza dei flussi informativi utilizzati dall’ATS per le proprie funzioni di governo dell’offerta, della domanda e dei bisogni sanitari, a tutela della salute della popolazione. Infine, ringraziamo la Direzione Strategica dell’ATS, il cui sostegno e indirizzo, formalizzati nei citati documenti programmatori, promuovono l’utilizzo secondario dei dati amministrativi a fini di sanità pubblica e di ricerca, rendendo possibili analisi come quella qui presentata.

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