Eccesso di morti per tumori ematologici a Falconara Marittima: breve storia dall’indagine epidemiologica a oggi

Introduzione

La raffineria API

L’azienda API è una raffineria di prodotti petroliferi sita dal 1950 nel Comune di Falconara Marittima, in provincia di Ancona. Dagli anni Novanta è stata oggetto di monitoraggio per l’emissione di sostanze nocive. Il rischio per la salute umana, legato alla presenza della raffineria, è riferibile sia alla possibile esposizione di tipo acuto a sostanze irritanti sia a rischi d’esposizione di tipo cronico a benzene e altri poli-idrocarburi aromatici di riconosciuta azione cancerogena, quali prodotti di emissione nella lavorazione del petrolio. Nello specifico, il benzene è stato riconosciuto come cancerogeno per alcune forme di leucemia, tra cui la leucemia mieloide acuta, ed è stato associato ad altre forme di neoplasie ematologiche, come la leucemia linfatica cronica, il linfoma non Hodgkin e il mieloma multiplo.¹

Dalle richieste dei comitati cittadini all’avvio dell’indagine epidemiologica

Verso la fine degli anni Novanta, medici di famiglia e specialisti della zona prossima all’impianto iniziano a segnalare un’inaspettata serie di casi di tumori ematologici; i vari comitati di cittadini si attivano con proteste, individuando la presenza dell’azienda come fonte di rischio per le popolazioni dei Comuni circostanti. Stimolata dalla pressione popolare, la Giunta regionale dell’epoca riconobbe la necessità di approfondire la conoscenza dei rischi connessi alla presenza della raffineria. Nel 2002, Il Tribunale di Ancona dà mandato all’Agenzia regionale per la protezione ambientale delle Marche (ARPAM) di effettuare valutazioni epidemiologiche sui rischi della raffineria. Lo studio, svolto in convenzione con l’ARPA Piemonte, mette in evidenza che, almeno in termini di mortalità, i tumori ematologici rappresentano nel loro complesso la maggiore problematica dei residenti nel Comune di Falconara. Nel luglio 2003 viene stipulata tra la Fondazione IRCCS Istituto nazionale dei tumori (INT) di Milano e l’Agenzia regionale sanitaria (ARS) della Regione Marche una convenzione per un primo studio di fattibilità di un’indagine epidemiologica nei pressi della raffineria. Tale studio, analizzando i dati di mortalità della Regione Marche per grandi cause e specificatamente per tumore e patologie emolinfopoietiche, giunge alla conclusione che un’indagine epidemiologica è fattibile.² A seguito dello studio di fattibilità, la Regione Marche promuove l’avvio di un’indagine epidemiologica presso la popolazione residente nei dintorni della raffineria (delibera n. 218 del 15 giugno 2004), che viene affidata al Servizio di epidemiologia ambientale del dipartimento di Ancona dell’ARPAM, sotto la direzione scientifica dell’INT.
L’obiettivo di questo contributo è di ricostruire la storia di questa vicenda, dall’avvio dell’indagine epidemiologica alla stesura dei rapporti e delle pubblicazioni scientifiche, fino agli sviluppi più recenti in termini di sanità pubblica.

Materiali e metodi

 

Disegno dello studio

Lo scopo principale dell’indagine è la valutazione su base di popolazione del rischio di aumentato decesso per tumori ematologici in funzione della distanza residenziale dalla raffineria e del tempo di permanenza nell’abitazione. Lo studio è attuato con la tecnica caso-controllo su base di popolazione. L’area in studio, di circa 65 km² (figura 1), include i Comuni di Falconara Marittima, Montemarciano e Chiaravalle e il periodo di studio considerato va dal 01.01.1994 al 31.12.2003.

La raccolta dati

Sono state riviste tutte le schede di morte e identificati i decessi per tumore del sistema emolinfopoietico con codice di classificazione ICD-9 200-208 (secondo la nona modifica di classificazione del codice internazionale delle malattie) nel periodo in studio. In totale si sono individuati 177 casi (89 maschi e 88 femmine). Per ognuno di questi casi, sono stati estratti in maniera random due controlli dalla popolazione, utilizzando il metodo del set risk sampling,³ appaiati per sesso, età e vivi alla data di decesso del rispettivo caso.
Attraverso l’anagrafe comunale, si è ricostruita la storia residenziale dei 177 casi e dei rispettivi 349 controlli appaiati. I potenziali fattori confondenti sono stati raccolti attraverso interviste dirette, da parte di due intervistatori opportunamente formati, ai parenti più prossimi dei soggetti in studio. Per ridurre il numero di rifiuti all’intervista, si sono coinvolte le amministrazioni comunali, le vigilanze urbane e i medici di famiglia, che hanno svolto un importante lavoro nel sollecitare la partecipazione allo studio. Le informazioni così raccolte riguardano: • dati anagrafici, stato civile, grado di istruzione; • esposizione al fumo; • patologie individuali pregresse e patologie familiari; • esposizioni professionali; • storia residenziale di 40 anni antecedenti la data di riferimento (data di decesso del caso) e si riferiscono a 109 casi (62% del totale casi) e 186 controlli (53% del totale controlli).
Le coordinate geografiche di tutte le residenze abitate dai soggetti in studio sono state acquisite manualmente mediante GPS, quindi calcolate le loro distanze dal centroide della raffineria. Inoltre, per lo studio dei confondenti sono state acquisite le coordinate di elettrodotti e stazioni/centrali elettriche e calcolate le distanze di queste dalle abitazioni.

Analisi statistica

L’analisi è stata indirizzata a valutare l’associazione tra rischio di morte per tumore ematologico ed esposizione legata alla presenza della raffineria. Come proxy dell’esposizione si è utilizzata la media tempo-pesata delle prossimità delle residenze alla raffineria (per ogni soggetto in studio, essa considera congiuntamente sia la/e distanza/e della/e residenza/e dalla raffineria che il tempo vissuto alla/e diversa/e distanza/e), che, suddivisa in terzili, definisce tre livelli di rischio: • ALTO RISCHIO (3) per i soggetti che per più tempo hanno vissuto in prossimità della raffineria; • MEDIO RISCHIO (2) per i soggetti che per meno tempo hanno vissuto in prossimità della raffineria; • BASSO RISCHIO (1) per i soggetti che per più tempo hanno vissuto lontano dalla raffineria. Quest’ultimo gruppo è stato utilizzato come riferimento nel calcolo del rischio dei gruppi a medio e alto rischio. Sulla base dei dati di letteratura, si sono considerati per l’analisi 15 anni di finestra temporale, da 20 a 5 anni antecedenti la data di riferimento. Caratteristiche delle abitazioni (zona urbana, abitazione al piano terra, riscaldamento a legna/carbone, coabitanti fumatori, campi coltivati con fitofarmaci, traffico a meno di 100 metri) e presenza di strutture inquinanti a meno di 200 metri (distributori di carburante, tralicci per linee elettriche, centrali elettriche, antenne che emettevano campi elettromagnetici – CEM, industrie tessili/calzaturiere, industrie metalmeccaniche, lavanderie, discariche, cave/miniere) sono state considerate potenziali confondenti. Tenendo conto che la variabile residenza può mal rappresentare i livelli di esposizione per coloro che non vivono quotidianamente dove risiedono, si è individuato tramite questionario il sottogruppo di pensionati, disoccupati e casalinghe/i da analizzare separatamente.
In un primo lavoro,⁴ per la valutazione del rischio si sono stimati gli odds ratio (OR) di esposizione mediante l’applicazione di modelli di regressione logistica condizionata (con età e sesso come variabili di appaiamento). In un lavoro successivo,⁵ sono state stimate anche mappe di rischio con due differenti metodologie, allo scopo di rilevare le aree con un rischio di morte significativamente aumentato: la prima ha stimato un OR di morte in un modello generalised additive model (GAM), tenendo conto di alcuni confondenti,⁶ la seconda ha stimato il rischio relativo di morte come rapporto tra la densità smoothing dei casi e dei controlli.⁷

Risultati

Si sono analizzate le differenze delle caratteristiche dei 526 soggetti in studio (177 casi e 349 controlli appaiati) e del sottogruppo di 295 soggetti (109 casi e 186 controlli) per i quali erano disponibili le interviste ai parenti. I casi in studio erano stati diagnosticati per leucemia (44%), linfoma non Hodgkin (32%) e mieloma (22%). Globalmente, uomini e donne risultano equidistribuiti, ma nella fascia d’età più avanzata (oltre 75 anni) prevalgono le donne. La frequenza di gran parte dei potenziali confondenti è simile tra i casi e i controlli; tuttavia, i casi hanno più frequentemente familiari con tumori ematologici (12% vs. 2%), residenza per più di 10 anni in area urbana (91% vs. 86%) oppure vicino a un distributore di benzina (41% vs. 31%). Nessuna di queste variabili è risultata, però, importante nel modificare la relazione tra esposizione e decesso per tumore ematologico. Non si sono trovate differenze di rischio in funzione della distanza dalla raffineria né per l’intera casistica né per i maschi, mentre si sono osservate differenze tra gli anziani (>75 anni) e tra le donne. In entrambi questi sottogruppi il rischio aumenta sino a 1,63 (uomini e donne anziani) e a 2,74 (donne), in modo significativo nel secondo terzile della variabile di esposizione cumulata alla raffineria, per poi ridursi nel terzo. Per i soggetti pensionati/casalinghe/disoccupati (sottogruppo con questionario), il rischio di leucemia e linfoma, sempre nel secondo terzile, è ancora più alto (tabella 1), pari a 3,44.
Entrambe le mappe di rischio, stimate successivamente, hanno mostrato un significativo aumento di rischio in una vasta zona a circa 2-5 km a Sud-Est della raffineria (figura 2) solo per il sottogruppo delle donne. Queste mappe, oltre a confermare in parte i risultati precedentemente pubblicati, forniscono indicazioni sulle aree ad aumentato rischio.

Esiti dell’indagine

L’indagine ha messo in evidenza un eccesso di rischio di morte, statisticamente significativo, nelle donne e nel gruppo di soggetti (uomini e donne) che, avendo svolto per più di 10 anni occupazioni connesse alla permanenza nel domicilio (casalinghe, pensionati, non occupati), potevano essere più correttamente classificati in gruppi di esposizione. L’indagine è terminata con un rapporto del 29 settembre 2011, presentato al Comitato tecnico istituito dalla Regione Marche e da essa approvato. Nelle conclusioni del rapporto si sottolinea la necessità di promuovere interventi di prevenzione primaria in grado di ridurre la dispersione di inquinanti nell’aria, si propone di istituire un ambulatorio per il controllo sanitario della popolazione onde evitare ritardi nelle diagnosi all’occorrenza di nuovi tumori e si indica la necessità di un costante monitoraggio della dispersione ambientale degli inquinanti. Si suggerisce, inoltre, di attivare un registro tumori di popolazione. Gli esiti dell’indagine sono stati presentati nel marzo 2012 in un’assemblea pubblica, molto partecipata, organizzata dai comitati dei cittadini a Falconara Marittima. Successivamente, tali risultati sono stati pubblicati su due riviste scientifiche,^4,5 mentre purtroppo non risulta che le altre misure siano state intraprese. Le Amministrazioni comunali dei tre Comuni coinvolti, che avevano sostenuto lo studio aiutando con il proprio personale lo svolgersi dell’indagine, non si sono adoperate per applicare le indicazioni suggerite. È continuato, invece, lo studio dei rischi e dei danni connessi alla presenza della fabbrica nel territorio della Regione Marche.

Dopo la pubblicazione degli esiti dell’indagine

Recentemente è stato pubblicato un rapporto sullo stato di salute della popolazione di Falconara Marittima.⁸ Tale rapporto descrive i risultati di una nuova indagine di tipo epidemiologico descrittivo condotta dall’ARPAM al fine di fornire informazioni utili al riesame dell’autorizzazione integrata ambientale della raffineria. In questa indagine sono stati analizzati i dati relativi ai decessi e alle ospedalizzazioni dei soggetti residenti nel Comune di Falconara nel periodo 2009-2013. L’indagine ha riportato eccessi di mortalità e di ospedalizzazione per le malattie per cui lo studio SENTIERI ha rilevato una possibile associazione con l’esposizione alle fonti di inquinamento note: tumore di trachea, bronchi e polmoni, tumore del colon retto, leucemie, mesotelioma pleurico e peritoneale, melanoma della pelle. SENTIERI è uno studio di epidemiologia ambientale il cui obiettivo è l’analisi della mortalità in popolazioni residenti in aree definite “siti di interesse nazionale per le bonifiche” (SIN).⁹
L’indagine conclude con la necessità di sviluppare un’attività di sorveglianza epidemiologica e sanitaria. Secondo quanto descritto nel rapporto, pare non sia possibile applicare un corretto approccio epidemiologico alla valutazione integrata di impatto ambientale e salute (VIIAS) per la mancanza di una sufficiente conoscenza dei livelli di immissione e diffusione dei vari parametri sia contemplati dalla normativa di settore sulla qualità dell’aria sia riferibili alle altre reali emissioni dell’impianto. Il Servizio di epidemiologia ambientale dell’ARPAM, a seguito di tali valutazioni, ritiene determinante l’attivazione di un monitoraggio degli inquinanti caratteristici delle emissioni della raffineria e la modellizzazione della diffusione e ricaduta al suolo degli stessi, anche al fine di un valido posizionamento delle stazioni di monitoraggio della qualità dell’aria e di una migliore conoscenza del contributo dell’impianto in esame sui livelli di esposizione inalatoria dei recettori.

Conclusioni

Nel nostro Paese vi sono aree in cui dati epidemiologici e collettivi di persone organizzate in comitati segnalano la presenza di rischi ambientali per la salute. A volte, per la pressione dei cittadini e l’interesse degli amministratori e dei tecnici per il controllo ambientale, queste aree sono oggetto di approfondite indagini ad hoc. Nella vicenda relativa all’azienda API, per le informazioni in nostro possesso, le indagini svolte non hanno prodotto, sino a ora, modifiche completamente soddisfacenti delle condizioni di rischio della popolazione esposta. Le carenze ancora percepite non hanno comunque fermato l’organizzazione dei cittadini sul tema della salute che, dopo anni dall’inizio del loro sforzo, sono ancora attivi. Ciò fa ben sperare che essi, forza trainante di questo studio, possano utilizzare gli esiti epidemiologici acquisiti, in modo che si raggiunga una modifica strutturale delle condizioni presenti.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia

1. International Agency for Research on Cancer. A Review of Human Carcinogens: Chemical Agents and Related Occupations. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 100F. Lyon, IARC, 2012. Disponibile all’indirizzo: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100F/
2. Baili P, Mariottini M, Meneghini E, Micheli A. Feasibility study of launching an epidemiologic survey of the resident population near the API refinery in Falconara Marittima. Epidemiol Prev 2007;31(1) Suppl 2:48-53.
3. Rothman KJ, Greenland S. Modern Epidemiology. 2nd edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1998.
4. Micheli A, Meneghini E, Mariottini M et al. Risk of death for hematological malignancies for residents close to an Italian petrochemical refinery: a population-based case-control study. Cancer Causes Control 2014;25(12):1635-44.
5. Di Salvo F, Meneghini E, Vieira V et al. Spatial variation in mortality risk for hematological malignancies near a petrochemical refinery: A population-based case-control study. Environ Res 2015;140:641-48.
6. Vieira V, Webster T, Aschengrau A, Ozonoff D. A method for spatial analysis of risk in a population-based case-control study. Int J Hyg Environ Health 2002;205(1-2):115-20.
7. Davies TM, Hazelton ML. Adaptive kernel estimation of spatial relative risk. Stat Med 2010;29(23):2423-37.
8. ARPA Marche, ARS Marche, ASUR Marche Area Vasta 2. Valutazione dello stato di salute della poplazione residente a Falconara Marittima. Maggio 2017. Disponibile all’indirizzo: http://www.arpa.marche.it/images/epidemiologia/2017_esp/2017_falconara/2017_Falconara.pdf
9. Pirastu R, Ricci P, Comba P et al. SENTIERI Project: discussion and conclusions. Epidemiol Prev 2014;38(2) Suppl 1:125-33.