Politica e tecnica nel governo della sanità

L’equilibrio tra il potere delle idee del politico e il potere delle azioni del tecnico è una questione di eterno dibattito e forse di impossibile soluzione. Anche a livello nazionale la questione si riverbera nel rapporto tra Parlamento e Governo sempre più spesso. Oggi il potere politico vuol sovrapporsi sempre più anche alle competenze tecniche e infatti c’è chi vorrebbe un premierato che praticamente darebbe al politico anche interamente il governo tecnico.

In sanità le vicende sono alterne:
l'art.1 dell'allegato C della legge 20 marzo 1865, la legge "Per l'unificazione amministrativa del Regno d'Italia", si dice che "La tutela della sanità pubblica è affidata al ministro dell'interno e sotto la sua dipendenza ai prefetti, ai sotto-prefetti e ai sindaci."  Il potere in sanità era totalmente affidato alla politica.
La legge 22 dicembre 1888, n. 5849 nota come riforma della sanità Crispi-Pagliani, non cambiò il precedente art.1, ma introdusse con l'art.2 una parte del potere affidata alle competenze tecniche: "È istituito presso il Ministero dell’interno un Consiglio Superiore di Sanità. In ogni provincia, alla dipendenza del prefetto, sarà un Consiglio Provinciale di Sanità. Vi sarà pure un Medico provinciale. In ogni comune sarà un medico Ufficiale sanitario.

Il Consiglio Superiore di Sanità era così costituito: cinque dottori in medicina e chirurgia, competenti particolarmente nella igiene pubblica; due ingegneri esperti nella ingegneria sanitaria; due naturalisti; due chimici; un veterinario; un farmacista; un giureconsulto; due persone esperte nelle materie amministrative.

L'art. 5 stabiliva che: Il Consiglio superiore di sanità porta la sua attenzione sui fatti riguardanti l'igiene e la sanità pubblica del Regno, dei quali sarà informato dal Ministero dell'interno; propone quei provvedimenti, quelle inchieste, e quelle ricerche scientifiche che giudicherà convenienti ai fini dell'Amministrazione sanitaria; dà parere sulle questioni che gli saranno deferite dal ministro dell'interno. Il suo parere deve essere chiesto: su tutti i regolamenti da emanarsi dal ministro riguardanti sulle questioni di massima cui possono dar luogo i regolamenti locali d'igiene; sui grandi lavori di utilità pubblica per ciò che riguarda l'igiene; ecc.

L'art.11 stabilisce che: Il Medico provinciale: a) si tiene in corrispondenza cogli ufficiali sanitari comunali per tutto ciò che riguarda l'igiene e la sanità pubblica; b) veglia sul servizio sanitario e sulle condizioni igieniche dei comuni, sugli istituti sanitari in tutta la provincia e sulla esecuzione delle leggi e dei regolamenti sanitari; ecc.

L'art.13 infine poi dice che: L'Ufficiale sanitario comunale vigila sulle condizioni igieniche e sanitarie del comune e ne tiene costantemente informato il medico provinciale; (...) raccoglie tutti gli elementi per la relazione annuale sullo stato sanitario del comune.

Il rafforzamento dell'elemento politico nel governo della sanità si è avuto dapprima con l'istituzione del Ministero della Sanità, Legge 13 marzo 1958, n. 296 Costituzione del Ministero della sanità. art.1 È istituito il Ministero della sanità con il compito di provvedere alla tutela della salute pubblica. (...) Qualora la legge non disponga diversamente, i provvedimenti in materia di sanità rientrano nella competenza del Ministero della sanità.
Ma è la legge 833 del 1978 che ridà maggior rilevanza al ruolo della politica nel governo della sanità, seppur viene confermato il ruolo del Consiglio Sanitario Nazionale e dell'Istituto Superiore di Sanità con ruoli tecnico scientifici.

Con l'art.7 " È delegato alle regioni l'esercizio delle funzioni amministrative concernenti (...)"e l'art.11 specifica che "Le regioni esercitano le funzioni legislative in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera nel rispetto dei principi fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato ed esercitano le funzioni amministrative proprie o loro delegate." Poi con l'art.13 "Sono attribuite ai comuni tutte le funzioni amministrative in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera che non siano espressamente riservate allo Stato ed alle regioni".

Ma la vera innovazione della 833 è l'introduzione delle USL: art.10 "Alla gestione unitaria della tutela della salute si provvede in modo uniforme sull'intero territorio nazionale mediante una rete completa di unità sanitarie locali." Art.15: "Organi della unità sanitaria locale sono: l'assemblea generale, il comitato di gestione e il suo presidente; (...) L'assemblea generale è formata dai rappresentanti dei comuni associati, eletti con criteri di proporzionalità. (...) L'assemblea generale elegge, con voto limitato, il comitato di gestione, il quale nomina il proprio presidente.

Ma pochi anni dopo, nel 1992, in clima di tangentopoli e di sfiducia nella politica, il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 stabilisce che " Le regioni costituiscono in azienda con personalità giuridica pubblica e con autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica (...) La gestione delle aziende è informata al principio dell'autonomia economico-finanziaria e dei preventivi e consuntivi per centri di costo, basati sulle prestazioni effettuate. (...) Tutti i poteri di gestione, nonché la rappresentanza dell'unità sanitaria locale, sono riservati al direttore generale.

Se l'aziendalizzazione delle unità sanitarie attribuisce, a livello locale, alle competenze tecniche molte funzioni non solo di gestione ma anche di governo, a livello centrale e regionale il governo politico della sanità viene affiancato dalle Agenzie sanitarie. Il decreto legislativo 30 giugno 1993, n. 266, all'articolo 5 recita così: " Art. 5 - Agenzia per i servizi sanitari regionali. E' istituita un'agenzia dotata di personalità giuridica e sottoposta alla vigilanza del Ministero della sanità, con compiti di supporto alle attività regionali, di valutazione comparativa dei costi e dei rendimenti dei servizi resi ai cittadini e di segnalazione di disfunzioni e sprechi nella gestione delle risorse personali e materiali, e nelle forniture, e di trasferimento delle innovazioni e delle sperimentazioni in materia sanitaria.

Le Agenzie Sanitarie Regionali sono state istituite attraverso leggi regionali specifiche, emanate da ciascuna Regione, nell'esercizio della propria autonomia, nell'ambito del quadro normativo nazionale di riferimento costituito dal Decreto Legislativo 30 dicembre1992, n. 502 che ha ridefinito l'organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, decentrando le competenze e attribuendo alle Regioni il potere di definire l'articolazione organizzativa territoriale.

Diverse sono le leggi regionali che le hanno istituite, qui ne citiamo alcune:

• Regione Piemonte: Legge regionale 24 gennaio 1995 n.18
• Regione Friuli-Venezia Giulia: Legge regionale 19 dicembre 1996 n.49
• Regione Emilia-Romagna: Legge regionale 19 maggio 1994,n.19
• Regione Toscana: Legge regionale 21 febbraio 1994 n.18
• Regione Marche: Legge regionale 17 luglio 1996 n.26
• Regione Lazio Legge regionale 1 settembre 1999, n. 16
• Regione Campania Legge regionale 18 novembre 1996 n.25
• Regione Puglia: Legge regionale 24 luglio 1999, n.13

Altre regioni hanno istituito organismi simili, chiamati ad esempio Osservatori epidemiologici o altro. In tutte le Regioni seguirono poi altre norme che modificarono l'assetto o le funzioni della Agenzie o addirittura le soppressero.

Quale era allora l'idea che portava all'istituzione delle Agenzie? Era fondamentalmente un tentativo per dare un livello di autonomia all'elemento tecnico della programmazione sanitaria rispetto all'elemento politico di governo costituito dal Ministero a livello nazionale e dagli assessorati a livello regionale. Era il tempo del Governo Prodi e delle leggi Bassanini che si ispiravano ad una impostazione anglosassone della pubblica amministrazione.

Io ho lavorato per sette anni come Coordinatore all'ARS Toscana (osservatorio economico) e come dirigente all'ASSR nazionale (poi chiamata Agenas) come dirigente per il monitoraggio della spesa.

Sono stati anni interessanti e direi anche affascinanti, ma in cui ho constatato come un dualismo indipendente tra potere politico e potere tecnico nel contesto della sanità italiana non ha mai compiutamente funzionato. Le Agenzie hanno lavorato bene nei settori che non interferivano con i governi, come ad esempio le funzioni di osservazione epidemiologica, mentre quando toccavano argomenti di programmazione o valutazione non venivano per lo più ascoltate e spesso contraddette.

Sarebbe interessante analizzare e descrivere le esperienze iniziali delle Agenzie dell’Emilia-Romagna e del Friuli-Venezia Giulia che al loro inizio avevano realmente i compiti gestionale delle sanità della loro Regione.

Nel 2014 ero in Agenas quasi alla fine della mia collaborazione e il Parlamento decise di svolgere una ricognizione informativa per poi proporre dei correttivi al suo assetto e alle sue funzioni. Furono individuati diversi soggetti invitati ad una audizione alla Commissione Affari Sociali della Camera dei deputati. Venni chiamato anch'io come "dirigente anziano" e preparai il documento che ora vi allego. [allegato ...] Ritengo che questo testo abbia ancora un suo valore nonostante, ovviamente, risente dei dodici anni da quando fu scritto. A quei tempi credo che pochi lo lessero e credo che nessuno lo considerò per prenderne spunto; non so se ora potrà servire a qualcuno per considerare se le Agenzie abbiano ancora ragione di essere e come dovrebbero però operare.

Elio Guzzanti, Laura Pellegrini, Aldo Ancona,  Fulvio Moirano, Francesco Bevere: i direttori dell'Agenzia Sanitaria Nazionale con cui ho lavorato.

Oggi sopravvivono poche Agenzie regionali e per lo più con le sole ridotte funzioni di Osservatorio Epidemiologico. Ma l'Agenzia Nazionale per i Servizi Regionali, Agenas è in attività e prevede per il 2026 uscite pari a 277.969.911,69 euro. È interessante leggere il bilancio di previsione pubblicato sul suo sito e che illustra il programma di attività.

Credo comunque sia ancora corretto e utile chiedersi quale debba essere l'equilibrio tra competenze politiche e tecniche nel governo e nella gestione della sanità sia a livello centrale sia a livello regionale e territoriale. Ed è per questo che allego questo mio documento (vd. in questa pagina) perché credo che possa aiutare a riflettere sui rapporti tra potere della politica e autonomia tecnica.  Tralasciando, ovviamente, i riferimenti alla situazione locale e temporale dell'Agenzia di dodici anni fa, invito i lettori del blog a esprimere la loro opinione su alcuni dei temi qui svolti che ritengono siano ancora attuali e quali invece non trovano una loro condivisione. 

In particolare, cosa ne pensate delle Agenzie Regionali? Ddovevano occuparsi della programmazione sanitaria della Regione? Che relazione doveva esserci con gli assessorati? Quale livello di autonomia era corretto che avessero? Che ruolo dovevano avere rispetto alle ASL? è stato giusto che alcune siano state chiuse? O che gli siano state limitate le funzioni?

Ma in generale quale deve essere la funzione della politica in sanità? Quali aspetti devono essere orientati politicamente dal Governo? A un cambio della maggioranza governativa si può/si deve cambiare i valori e l'impostazione del sistema o lo può fare solo il parlamento con una nuova riforma? E quale autonomia deve essere garantita alle scelte tecniche, e a quali soprattutto? Cosa auspicate per il futuro del SSN: più attivo intervento della politica o più autonoma competenza tecnica? Chi può meglio garantirne il futuro?

 Parole chiave: salute