La salute è cosa privata o cosa pubblica?

Al giorno d'oggi si discute molto spesso di sanità pubblica e di sanità privata riferendosi vuoi alla differenza di chi la eroga vuoi soprattutto alla differenza di chi ne sostiene i costi: il SSN o direttamente il paziente (out of pocket o assicurazioni private). Ma troppo spesso, parlando di sanità, si pensa solo all'insieme delle prestazioni erogate a singoli cittadini per assisterli nelle loro condizioni relative a processi patologici più o meno gravi. 

Vorremmo invece qui porre due questioni: la prima è se la salute individuale prescinda dalla salute pubblica o invece vi sia tra loro una stretta relazione. La seconda è invece se vi sia indipendenza tra la salute individuale e i sistemi di governo della società o se invece i due siano legati.

Le relazioni tra la Salute individuale e la Salute pubblica

Cesare Cislaghi, epieconomista

Mentre passavo alcuni giorni dell'estate a Cuggiono nella casa dei nonni, mi capitò di andare a rovistare nella biblioteca dell'ospedale alla ricerca di vecchi volumi e fu così che trovai una interessante relazione del 1868 del dottor Gioachino Grancini, direttore dell'ospedale dei Santi Benedetto e Geltrude di Cuggiono in provincia di Milano.  Grancini riportava brevemente l'elenco delle patologie osservate e poi esaminava tutti i fattori di rischio che potevano esserne stati responsabili e tra questi mi ricordo le aree paludose tra Naviglio e Fiume Ticino e il lavoro di molti cuggionesi che erano andati a lavorare nei cassoni sommersi per costruire opere necessarie alla bonifica della Maremma.

Ci chiediamo quanti direttori d'ospedale, oggi, facendo una relazione delle attività parlerebbero dei fattori di rischio del territorio invece che probabilmente limitarsi a parlare dei problemi del personale, della scarsità delle risorse economiche e della necessità di ristrutturazioni.

E quanti Medici di Medicina Generale (MMG) oggi raccolgono un'anamnesi ben fatta sui propri pazienti e non limitandosi alla storia delle loro patologie o dei loro comportamenti, ma raccogliendo informazioni sul loro ambiente di vita e di lavoro.

Ancora decenni fa i Medici Condotti dei piccoli centri svolgevano anche funzioni di Ufficiale Sanitario e si occupavano dei problemi relativi agli acquedotti, alle fognature, alle produzioni e vendite alimentari, alle lavorazioni effettuate a livello artigianale o in piccole aziende.

Oggi vi è quasi completa estraneità tra chi si occupa di salute individuale e di salute collettiva anche laddove la sanità pubblica viene svolta egregiamente. Quanto ne sa un MMG delle attività svolte nel suo territorio e dei problemi di inquinamento o anche dei dati locali di prevalenza e di incidenza delle patologie? Molto spesso ai MMG sfuggono persino le cause dei decessi perché questi avvengono senza che loro siano chiamati a intervenire.  

Crea maggior prevenzione dai tumori chi magari, raramente, invita i propri pazienti a fare degli screening, o chi evidenzia la presenza di fattori di rischio oncologici e lavora per la loro rimozione? Osservando per esempio un mesotelioma della pleura quanti si chiedono dove possa esserci stata una contaminazione di amianto? E nel caso di malattie diffusive chi si preoccupa realmente oggi di capire quale sia stata la catena del contagio e si prodighi per interromperla?

Le grandi potenzialità, oggi, della medicina curativa che ha prodotto effetti molto positivi, però ha creato l'illusione che non è tanto importante prevenire, o ancora meglio rimuovere le cause delle patologie perché intanto, per lo più, si può poi curarle evitandone le più gravi complicazioni.

Se fossimo capaci di misurare la somma complessiva dei benefici in termini di salute di chi svolge con competenza e solerzia un’attività di assistenza ai suoi pazienti e invece di chi si impegna anche con altrettanta competenza su obiettivi di sanità pubblica, chi dei due avrebbe la somma maggiore?

Insomma, non può esserci salute individuale laddove non vi sia salute pubblica; è indispensabile che vi sia una costante collaborazione tra gli organismi pubblici che si occupano di salute curativa medica e quelli che si occupano degli aspetti pubblici che hanno un effetto sulla salute degli individui. 

Tra chi può e deve meglio evidenziare i rapporti tra salute individuale e salute collettiva c'è anche l'epidemiologia che dovrebbe quindi esser maggiormente ascoltata da tutti i clinici e maggiormente valorizzata dalle istituzioni sanitarie.

Le relazioni tra la Salute e i Sistemi di Governo della società

Beniamino Ferdinando Cislaghi, filosofo della salute 

La salute è indipendente da come viene governata la società ovvero l'assetto politico condiziona sia la salute pubblica sia la salute dei singoli cittadini? Esistono molte posizioni politico-filosofiche che potrebbero aiutare a dibattere la questione. A titolo illustrativo ne prendiamo due opposte: il liberalismo e il solidarismo socialista.

Per il liberalismo la salute è una questione privata del cittadino. Lo Stato tutt'al più deve proteggere il cittadino da ciò che potrebbe disturbare la sua salute (come lo deve proteggere dai furti). Al contrario l'approccio socialista assegna alle istituzioni il compito di aiutare i singoli e la collettività a vivere in una società che minimizzi l’emergenza dei problemi di salute.

Oltre al rapporto della politica con la salute è forse ancor più rilevante il rapporto della salute con la gestione delle risorse economiche collettive. Considerare la salute non come la condizione di benessere delle persone ma come risorsa economica per la produzione credo sia un aspetto molto critico. È triste che spesso alcune autarchie rischino di considerare degna di protezione solo la salute della fascia produttiva della popolazione e invece come un peso la salute di chi non è in grado di produrre, come gli anziani o i disabili.

Anche in diverse democrazie chi ha più risorse è maggiormente in grado di risolvere i propri problemi di salute e spesso è meno esposto ai fattori di rischio. È come in guerra: chi comanda ha molte meno probabilità di morire rispetto a chi è soldato semplice.  Le scelte politiche spesso sembra che tendano solo a massimizzare la media del benessere se non addirittura al benessere dei primi centili della distribuzione, ma così ne fa le spese la varianza!

Questo credo sia il problema più drammatico: scegliere se sia meglio aumentare il totale della somma della salute della popolazione ovvero se invece la priorità dovrebbe essere quella di minimizzarne la variabilità. Questa scelta porta ovviamente a impostazioni diverse della sanità, cioè se si debba o meno investire soprattutto sui meno fortunati in tema di salute ovvero se dare priorità ai soggetti che sono maggiormente in grado di produrre ricchezza.

La sanità, quindi, è da considerarsi soprattutto un costo se riguarda le fasce di popolazione meno produttive e invece un investimento se serve a difendere chi è in grado di creare ricchezza? E se una cura ha un costo troppo elevato o magari un effetto meno proporzionale al costo è giusto chiedersi se sia o meno appropriata? Iper semplificando: cosa scegliere tra spendere un milione per salvare una vita di una persona o usare quel milione per alleviare l'emicrania a diecimila persone?

In conclusione

In conclusione la salute non fa parte di una realtà avulsa dal contesto sociale ma in larga parte ne è una componente essenziale sia come causa sia come effetto del benessere. E quindi a seconda dei principi con cui la società viene governata la protezione della salute viene considerata un diritto uguale per tutti ovvero, per lo più, un privilegio per chi ha le risorse per ottenerla.

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