Il 10 luglio ha cominciato a circolare il documento che anticipa i dati 2024 del monitoraggio ministeriale dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Ecco alcuni titoli di giornale: “Sanità, quali sono le Regioni con l'assistenza migliore. La classifica”, “Sanità, in Veneto l’assistenza migliore. Sul podio Emilia e Toscana, Lombardia sesta”, “La classifica delle cure: Veneto, Emilia e Toscana sul podio, Sud in coda (con Bolzano)” e infine (ma ce ne sarebbero molti altri) “Sanità, la classifica del Ministero della Salute: migliora il sistema, ma il divario tra le Regioni resta”. Insomma, i dati del monitoraggio sono stati ridotti a una classifica con tanto di podio, promossi e bocciati. Siccome il sistema di monitoraggio dei LEA, a differenza di altre classifiche che poi citerò, è istituzionale, vale la pena di ragionare su questo svilimento di un sistema che ha il nobile fine di monitorare il livello della qualità dei servizi sanitari e socio-sanitari erogati dalle diverse Regioni e Province. Il monitoraggio ministeriale dell'erogazione dei LEA ha una lunga storia che inizia nel 2000 ed è stato qui su E&P già trattato da me qualche anno fa nell’ambito di un dibattito sul ruolo della Epidemiologia nel SSN e da Cesare Cislaghi nell’ambito di un ragionamento sulla autonomia differenziata. L’uscita degli ultimi “quadri” coi voti ministeriali offre l’opportunità di tornare sull’argomento.

Nell’appendice al post si fornirà qualche informazione di dettaglio su cosa sia il monitoraggio dei LEA e su come venga fatto. Adesso andiamo subito ai risultati. Nel 2024 sono stati utilizzati 27 indicatori del cosiddetto Nuovo Sistema di Garanzia (NSG, vedi appendice) di cui 6 afferenti all’area Prevenzione, 10 all’area Distrettuale, 9 all’area Ospedaliera, uno all’equità e uno al monitoraggio dei PDTA. Con questo set di indicatori ci sono stati risultati molto diversi tra Regione e Regione con sole tre insufficienze nelle tre aree LEA (due nella prevenzione e una nell’area distrettuale). Il documento fatto circolare non riporta i dati sull’indicatore di equità sociale (riguardante la rinuncia alle prestazioni sanitarie) e su quello relativo ai PDTA (riguardante lo scompenso cardiaco). I giornali hanno fatto le somme dei 3 punteggi ottenuto nelle tre aree LEA da ciascuna Regione dando così poi luogo alla classifica delle sanità regionali e ai titoli che ho citato.

Questa classifica genera numerose domande

La prima riguarda la qualità dei singoli indicatori esaminata coi vecchi criteri di Pierluigi (Piero) Morosini che io per comodità espositiva riformulo a modo mio: perché un indicatore sia buono il fenomeno misurato deve essere rilevante e rappresentativo dell’area/settore sotto esame e la misurazione deve essere fatta con dati rilevati in modo omogeneo su base dati valide. Faccio qualche esempio partendo dalla rilevanza del fenomeno misurato ed esaminando l’area della salute mentale per la quale l’indicatore core preso in considerazione dal NSG nel 2024 è stato la percentuale di ricoveri ripetuti tra 8 e 30 giorni in psichiatria. Se vediamo il repertorio degli indicatori presi in considerazione nell’ultimo Rapporto Salute Mentale del Ministero della Salute coi dati 2024 e guardiamo per esempio i dati relativi agli indicatori delle Marche confrontati con quelli italiani, notiamo che l’indicatore del NSG sui ricoveri ripetuti ha un valore molto buono nelle Marche, mentre quelli relativi al personale a disposizione dei Dipartimenti di Salute Mentale e agli accessi in Pronto Soccorso per cause psichiatriche hanno valori fortemente negativi. È evidente in una situazione come questa che ci sono forti limiti nella scelta della frequenza dei ricoveri ripetuti come indicatore core dell'assistenza psichiatrica. Quanto all’affidabilità degli indicatori, faccio un esempio tra i tanti possibili: la “percentuale di prestazioni, garantite entro i tempi, della classe di priorità B in rapporto alle prestazioni di classi B”. Questo indicatore pone enorme problemi di comparabilità perché in molte Regioni le Agende di prenotazione delle prestazioni ambulatoriali vengono chiuse e quindi il dato di chi non trova posto si perde. Il valore dell’indicatore viene falsato perché viene calcolato solo su chi è riuscito a prenotare, quando sappiamo che circa metà delle prestazioni prescritte non dà luogo a una prenotazione con una forte variabilità tra Regioni.

Visti da vicino dunque buona parte dei singoli indicatori del NSG ha problemi di validità (non misurano “bene”) e rappresentatività (non sono sufficienti da soli a misurare la qualità dell’ambito/settore cui si riferiscono), ma il problema diventa ancora più grosso se ci poniamo la domanda “questi indicatori raggruppati per macroarea danno una buona descrizione del livello di qualità della erogazione di prestazioni e servizi in quell’area?” Se prendiamo l’assistenza distrettuale, ci sono tipologie di bisogni/servizi totalmente trascurati dagli indicatori core del NSG come per esempio quelli delle aree della neuropsichiatria infantile, delle dipendenze patologiche, della disabilità grave e delle demenze. Assumere che quei 10 indicatori del NSG che coprono l’area distrettuale indirettamente coprano anche questi ambiti così rilevanti è una evidente forzatura. Lo stesso vale anche per altre due aree LEA.

Ricordo un altro paio di problemi del NSG ancora. Il primo: molti indicatori del NSG hanno creato una sorta di adattamento da parte dei sistemi sanitari regionali che hanno messo quegli indicatori negli obiettivi delle Aziende e dei Direttori Generali. Quelli della prevenzione sono ad esempio gli stessi dal 2020 ad oggi. Insistere sulla stessa tipologia di indicatori rischia di essere fuorviante concentrando l’attenzione di Regioni e Aziende su alcuni obiettivi e indicatori trascurandone altri di maggiore importanza “locale”. Il secondo: la conoscenza di dettaglio che ho della situazione della Regione Marche mi porta a giudicare enormemente benevola una valutazione di 85 e 87 su 100 rispettivamente per l’area distrettuale e l’area ospedaliera. Benevola e poco stimolante per la politica, visto che nelle Marche in entrambe le aree i problemi sono enormi e crescenti. E questo fa pensare che gli indicatori selezionati non siano adeguati o comunque sufficienti e che possano anche avere problemi di valori soglia per la sufficienza poco selettivi.

Ricapitolando, gli indicatori del NSG pongono problemi sia quando analizzati uno a uno sia quando analizzati come set di indicatori per ogni macroarea LEA. A mio parere il sistema di monitoraggio dell’erogazione dei LEA potrebbe essere ripensato a partire dalla sua impostazione metodologica regionale per puntare su un sistema più articolato e meno forzatamente (e inutilmente) sintetico. Su questo l’epidemiologia è chiamata a dare un grosso contributo. Quanto all’uso del SNG per fare classifiche, si tratta di un uso distorto che ricorda le classifiche dei migliori ospedali fatte con i dati e le elaborazioni del Programma Nazionale Esiti. Le classifiche delle sanità regionali piacciono anche ad alcuni Centri di ricerca come il CREA dell’Università Tor Vergata di Roma, ma anche con il complesso e articolato sistema di indicatori messo a punto da questo Centro (vedi il Rapporto 2026 con l’analisi delle performance regionali) rimangono tutti i problemi che ho sinteticamente descritto per la classifica fatta con i dati del NSG. Le classifiche vanno bene per i giornali e i social, ma molto meno bene per la sanità pubblica che ha bisogno di analisi più puntuali da una parte e più capaci di dare una lettura di sistema dall’altra.

Appendice
Il monitoraggio ministeriale dei LEA

Qualche informazione di dettaglio su cosa sia il monitoraggio dei LEA e su come viene fatto ce la dà la pagina dedicata del sito del Ministero della Salute. In allegato alla fine del post verrà fornito qualche dettaglio al riguardo. In estrema sintesi, si tratta di un sistema di indicatori che utilizza i dati dei flussi statistici correnti in modo da valutare se le Regioni e le Province autonome garantiscono ad un livello adeguato o almeno sufficiente le cure e le prestazioni rientranti nei LEA. Questa valutazione è stata fatta fino al 2019 con il sistema di indicatori della cosiddetta Griglia LEA, mentre dal 2020 si utilizza il set di indicatori del Nuovo Sistema di Garanzia (NSG). Il NSG ha l’ambizioso obiettivo di verificare che i LEA vengano garantiti a tutti i cittadini italiani secondo, così dice il Ministero, le dimensioni dell'equità, dell'efficacia e della appropriatezza. Per riuscirci il NSG dispone di 88 indicatori distribuiti per macro-aree: 16 indicatori per la prevenzione collettiva e sanità pubblica; 33 per l’assistenza distrettuale; 24 per l’assistenza ospedaliera; 4 per la stima del bisogno sanitario; uno di equità sociale e 10 per il monitoraggio e la valutazione dei PDTA (percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali) relativi a BPCO, scompenso cardiaco, diabete, tumore della mammella nella donna, tumore del colon e tumore del retto. Da questo repertorio di 88 indicatori ogni anno viene selezionato dal Comitato LEA un sottogruppo di indicatori “core” su cui poi viene fatto il monitoraggio. Nel 2024 sono stati utilizzati 27 indicatori di cui 6 afferenti all’area Prevenzione, 10 all’area Distrettuale, 9 all’area Ospedaliera, uno all’equità e uno al monitoraggio dei PDTA. Molti indicatori sono gli stessi dal 2020 (primo anno di utilizzo del NSG), ad esempio tutti quelli dell’area della prevenzione, mentre nel 2023 sono state fatte diverse modifiche e integrazioni e altre sono state fatte nel 2024. Per ogni indicatore sono disponibili le schede tecniche con la metodologia di calcolo così come per ciascun indicatore appartenente al sottoinsieme core è stata elaborata e approvata dal Comitato Lea una specifica funzione di valorizzazione che, dato il valore dell’indicatore, determina un punteggio su una scala da 0 a 100, con il punteggio 60 corrispondente al valore soglia (ovvero di sufficienza) dell’indicatore. Si arriva così per ogni Regione e per ogni macroarea LEA (prevenzione, distrettuale e ospedaliera) ad un punteggio di sintesi.

 Parole chiave:

 

       Visite