Durante le discussioni sull'attuale legge finanziaria, la frase ricorrente riguardante la sanità (e non solo) è che “la coperta è corta”, per cui anche ciò che in linea di principio sarebbe giusto fare, non può essere tradotto in azioni, di conseguenza i finanziamenti regionali non coprono le richieste. E come se ciò non bastasse, tra le spese per la salute non viene quasi mai considerata la prevenzione, che impone costi immediati e ritorni misurabili solo sul medio o lungo periodo.  Parlare di prevenzione e dire di volerla promuovere è scontato, ma nei fatti metterci risorse non porta voti e consensi, dato che è molto più facilmente comprensibile all’opinione pubblica la necessità di dare assistenza ai malati, piuttosto che evitare che le persone si ammalino. La prevenzione è trasparente: non si programma, non si valuta, non si utilizza come uno strumento anche economico di risparmio sul medio-lungo termine sulle malattie evitate. 
Il post che segue ci ricorda che dal 30 aprile 2024 è in vigore il Regolamento UE 2024/1263 del Nuovo Quadro di Governance Economica dell'Unione Europea (NEGF) che permette di considerare le risorse destinate alla prevenzione e all’innovazione non come meri costi, ma come investimenti sociali e di resilienza (alla stregua della transizione verde o digitale).

Filippo Curtale
Medico di Sanità pubblica

La prevenzione sanitaria come investimento per la crescita economica nell’Unione Europea

Ad aprile 2024 è entrato in vigore il Nuovo Quadro di Governance Economica  (NEGF) dell’UE, concepito per rafforzare la sostenibilità del debito e promuovere una crescita sostenibile e inclusiva. Si tratta della riforma più significativa, ampia e ambiziosa delle norme di governance economica dell'UE dall'inizio della crisi finanziaria, oltre a permettere una maggiore flessibilità e percorsi di rientro dal debito specifici per ogni singolo stato, il NEGF ridefinisce il termine “investimento” in una nuova prospettiva orientata a valorizzare quelle voci di bilancio che, nel lungo periodo, generano una maggiore crescita e una minore spesa.

A settembre 2024, The European House Ambrosetti pubblicò un dettagliato rapporto  che , oltre a raccogliere le evidenze più recenti su come la promozione di stili di vita sani, i programmi di screening e l'immunizzazione, consentano di ottenere benefici a lungo termine, sia sullo stato di salute della popolazione sia sui costi sanitari, e di come gli interventi di prevenzione e promozione della salute siano inoltre in grado di aumentare la produttività garantendo la sostenibilità fiscale pubblica, con il risultato di una crescita potenzialmente maggiore e una riduzione delle spese future, propone di “adottare un nuovo paradigma che sposti il modello sanitario da un sistema reattivo (cura della malattia) a un sistema proattivo (promozione della salute), sfruttando gli investimenti in prevenzione della salute”. 

La prevenzione come investimento in sicurezza sociale

Anche se l’obiettivo di lungo termine è sempre quello di salvaguardare un quadro di stabilità economica, e solo in subordine il benessere dei cittadini europei, Il NEGF offre l’opportunità di considerare gli investimenti nel settore sanitario - soprattutto in prevenzione - come “investimenti in sicurezza sociale”, simili a quelli destinati alla difesa, alla trasformazione digitale e alla transizione ecologica, riconoscendo alla prevenzione sanitaria un ruolo chiave per la sostenibilità futura dei sistemi sanitari e dei budget nazionali di tutti i paesi membri. Questo approccio permette di scorporare dai vincoli di bilancio europei gli investimenti in prevenzione sanitaria, garantendo maggiore flessibilità fiscale agli stati membri per fare i necessari investimenti di lungo termine nella prevenzione sanitaria e in tutti quegli interventi di sanità pubblica che possono avere effetti e ricadute positivi sulla salute e sul benessere della popolazione.

La flessibilità legata al NGEF è uno strumento diverso della più nota clausola di salvaguardia nazionale (National Escape Clause, NEC), che fa parte del nuovo patto di stabilità, in quanto il primo meccanismo riguarda investimenti strutturali di medio termine in grado di ridurre la spesa pubblica negli anni futuri, nel caso della sanità riducendo il numero di persone che si ammalano e i costi per il SSN, mentre il secondo è una misura eccezionale da adottare, in caso di emergenze, in due ambiti principali (spese per la difesa e sicurezza energetica). Tuttavia, non tutti gli investimenti in sanità possono essere considerati “investimenti in sicurezza sociale”, allo stesso tempo alcuni interventi di settori diversi dalla sanità (ambiente, educazione, comunicazione, eccetera) potrebbero rientrare in questa classificazione e accedere a medesimi benefici. Per ottenere la flessibilità di cui adesso godono gli investimenti per la difesa, la trasformazione digitale e la transizione ecologica, gli investimenti e le riforme nella prevenzione devono essere integrati dagli stati membri nei rispettivi Piani Fiscali-Strutturali Nazionali di Medio Termine (MTFSPs), che rappresentano l’impalcatura del NEGF, definendo in che modo ed in che misura le spese sanitarie contribuiscono agli obiettivi strategici nazionali ed europei per ottenere che gli investimenti in prevenzione (primaria, secondaria e terziaria) possano essere esclusi dal computo dei livelli di debito degli Stati membri previsti dai vincoli di bilancio europeo. Quindi, investimenti non solo in sanità (screening e vaccini e tanto altro), ma anche nelle scuole, con un programma di educazione sanitaria degno di questo nome, nell'ambiente, con bonifiche nelle aree dove è dimostrato un aumento dei tumori, ma anche nei media nazionali, per diffondere messaggi di social marketing e sensibilizzare la popolazione sull’importanza di stili di vita sani, solo per citare alcuni possibili ambiti di intervento. 

Tutto ciò dovrà essere discusso e negoziato, ci sarà bisogno innanzitutto della volontà politica e poi, più praticamente, di epidemiologi ed economisti sanitari per definire i singoli interventi, valutare il loro impatto sul lungo termine e quantificare i possibili risparmi, ma soprattutto sarà necessario sensibilizzare le opinioni pubbliche ed i decisori politici italiani ed europei sull’importanza della prevenzione a tutti i livelli.  

Una strategia di lungo respiro da contrapporre allo sviluppo dell’industria bellica

Per gli Stati membri dell’UE si apre una finestra di opportunità per rilanciare gli investimenti nella prevenzione sanitaria aumentando le risorse disponibili, ma anche promuovendo una strategia di lungo respiro da contrapporre a chi promuove lo sviluppo dell’industria bellica come via maestra per garantire la competitività dell’UE. Una opportunità particolarmente importante per il nostro paese che attualmente vede una percentuale molto bassa delle spese sanitarie allocate alla prevenzione e rimane, tra i partner europei, il paese con i più bassi livelli di spesa in prevenzione sanitaria rispetto al PIL. I dati Eurostat indicano che l’UE nel 2021-22 ha destinato in media lo 0,65% del PIL alla prevenzione, con paesi come Austria, Paesi Bassi e Danimarca che superano l’uno per cento del PIL. In Italia, la programmazione nazionale prevede che il Fondo Sanitario Regionale (FSR) assegni il 5% delle risorse totali per la sanità ad attività di prevenzione (sia per le malattie trasmissibili che non), con poche eccezioni le regioni non riescono a spendere neanche il 5%,  ma anche se il fondo fosse utilizzato interamente corrisponderebbe a una percentuale di PIL nazionale inferiore a mezzo punto (con un finanziamento del Fondo Sanitario Nazionale nell’ordine del 6% del PIL, i fondi allocati per la prevenzione rappresentano 0,3% del PIL). 

In definitiva, il NEGF propone un approccio più flessibile e articolato che tenga conto di considerazioni sanitarie nelle politiche fiscali, incoraggiando la formulazione di piani strategici che sfruttino la flessibilità fiscale in questo campo per includere investimenti proattivi, preventivi ed innovativi in sanità. È fondamentale riconoscere che la crisi permanente deve essere affrontata e superata con soluzioni innovative e concrete. In questo contesto, integrare la prevenzione nelle strategie fiscali degli Stati membri dell’UE, oltre ad aumentare la disponibilità di risorse in questo campo, è cruciale per promuovere la sostenibilità economica dei sistemi sanitari, sociali e di welfare. 

Gli Stati membri dovrebbero cogliere questa opportunità per sostenere e attuare cambiamenti mirati nei loro piani fiscali. 
In Italia il MTFSP viene chiamato Piano Strutturale di Bilancio di Medio Termine (PSBMT) ed è stato varato nel settembre 2024 per coprire il quinquennio 2025-2029. Il Piano dell'Italia ha ricevuto diverse critiche non solo dall’opposizione, ma anche da parte di organismi indipendenti (Banca d'Italia, Ufficio Parlamentare di Bilancio e Corte dei Conti), centri di ricerca (Osservatorio sui Conti Pubblici Italiani, OCPI) ed enti locali (ANCI ed Autonomie Locali). 

Le critiche si concentrano sia sull’orizzonte temporale, fino al 2029 disallineato con la legislatura, ma anche sulla scelta di distribuire l’aggiustamento della finanza pubblica su sette anni, una scelta considerata fragile poiché l'attuale legislatura italiana terminerà al più tardi nel 2027.  Il Piano è considerato poco dettagliato ed è stato anche criticato per il suo approccio poco strutturato, con l’elenco di una serie di impegni generici e difficili da monitorare, come quello di “incrementare i fondi destinati alla sanità pubblica”. In particolare, gli interventi futuri in sanità si concentrano in investimenti in ricerca e formazione, il potenziamento degli strumenti di monitoraggio della spesa, lo sviluppo e il riordino della sanità integrativa, l’assunzione di personale sanitario, il potenziamento dell’assistenza territoriale e l’edilizia sanitaria. 

In sintesi, una lista di iniziative più o meno condivisibili, ma apparentemente slegate, senza una visione di medio termine o l’ambizione di determinare una riduzione della spesa sanitaria negli anni a venire. Solo marginalmente viene menzionata la possibilità di ridurre la spesa avviando “una serie di progetti innovativi per promuovere stili di vita sani, …. con sviluppo dei percorsi finalizzati alla prevenzione nutrizionale, allo screening del rischio e valutazione dello stato nutrizionale” e disincentivando “l’abuso di antibiotici per contrastare l’antibiotico resistenza.” Per essere credibile un “investimento in sicurezza sociale” deve indicare esattamente gli ambiti di intervento e la riduzione prevista delle patologie sulla base delle evidenze disponibili, nonché la prevista riduzione della spesa pubblica che dipenderà da tali interventi, definendo investimenti e risparmi di spesa anno per anno per un periodo di almeno cinque anni, in modo che sia possibile monitorare entrambi.

Si può sperare in  una modifica del Piano che rilanci le attività di prevenzione

Fortunatamente, il PSBMT non è un documento statico ed esiste la possibilità di modificarlo, disciplinata a livello europeo dal Regolamento (UE) 2024/1263. Il Piano strutturale ha la medesima durata della legislatura nazionale, variabile, da quattro a cinque anni, fermo restando che in quel periodo di tempo il Piano potrebbe essere riveduto ove si insediasse un nuovo governo o se la legislatura finisse anticipatamente. In caso di un cambio dell'esecutivo, lo Stato membro ha la facoltà di presentare un nuovo piano, o rivedere il piano esistente, per riflettere le nuove priorità programmatiche della legislatura. Non resta che sperare nella possibilità di una modifica del Piano che permetta il rilancio delle attività di prevenzione non solo limitate a screening e vaccini, ma soprattutto le attività di prevenzione primaria guidate da un approccio multisettoriale e con il chiaro obiettivo di ridurre il numero di persone che si ammala per ridurre la spesa sanitaria futura e migliorare la sostenibilità di tutto il SSN.



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