Il 30 giugno era il termine fissato da Bruxelles per le strutture finanziate dal PNRR, scadenza che prevedeva come target minimo l'apertura di almeno 1.038 Case di comunità per cui c’è stata la corsa a riempire queste strutture in tutti i modi. Tutto il balletto sulla riforma della medicina generale che ha portato al recente accordo che porta i medici di fiducia a lavorare fino a sei ore la settimana nelle Case della Comunità va interpretato alla luce di questa scadenza. Accordo su cui varrà la pena di tornare. Il Ministro Schillaci ha appena dichiarato che l’obiettivo è stato raggiunto e sono oltre 1.150 le Case della Comunità già operative. Eppure il monitoraggio sull’applicazione del Decreto Ministeriale 77 del 2022 (il Decreto che definisce gli standard per l’assistenza territoriale compresi quelli delle case della Comunità e degli Ospedali di Comunità) aggiornato al secondo semestre 2025 fatto dalla Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AgeNaS) riportava che al 31 dicembre 2025 su 1.715 CdC programmate solo 781 avevano almeno un servizio attivo e solo 66 avevano tutti i servizi obbligatori previsti dal Decreto compresa la presenza medica e infermieristica. È evidente che negli ultimi mesi c’è stata una corsa ad “aggiustare le carte” per riuscire a rispettare la scadenza del 30 giugno.

La lunghissima storia delle Case di Comunità

Comunque finisca la vicenda del target da rispettare, vale la pena di ricostruire la storia delle Case della Comunità, spesso definite nei media “scatole vuote”, una tipologia di struttura di cui tutti parlano, ma che pochi conoscono, anche perché quelle che funzionano davvero si trovano solo in alcune Regioni. Vale la pena di parlarne perché le Case della Comunità (d’ora in poi CdC) sono l’innovazione più importante della parte del PNRR dedicata alla sanità territoriale. Importante perché è la sede fisica in cui si dovrebbe concretizzare un modo nuovo di affrontare il principale problema di salute di paesi come il nostro e cioè il crescente peso epidemiologico della cronicità. La riflessione sulle Case della Comunità è importante anche perché in Italia la storia delle Case della Comunità è lunghissima visto che le Case della Salute, che le anticipavano, erano state previste nel Decreto Ministero della Salute 10 Luglio 2007, attuativo della Legge Finanziaria 2007, con Ministro Livia Turco. Se si va a leggere l’Allegato A al Decreto ritroviamo sostanzialmente le stesse caratteristiche delle Case della Comunità finanziate dal PNRR e regolamentate dal Decreto Ministeriale 77 del 2022. Se non si è riusciti a realizzare in quasi 20 anni in modo omogeneo e diffuso il modello delle Case della Salute, diventate poi della Comunità, qualche sospetto sul vertiginoso aumento del loro numero negli ultimi mesi con un’impennata nelle ultime settimane e negli ultimi giorni deve venire. E quindi la riflessione sulle Case della Comunità diventa una riflessione sulle difficoltà del Servizio Sanitario Nazionale a riorientare i propri assetti culturali e organizzativi in risposta al peso epidemiologico e sociale della cronicità.

Un modello per rispondere alla cronicità

Dato il peso crescente epidemiologico e sociale della cronicità, già da decenni a livello internazionale si cerca di trovare il modello di risposta assistenziale più adatto a questa situazione in cui si incrociano linee di tendenza demografiche (la popolazione che invecchia) e cliniche (l’aumento di incidenza delle malattie croniche la cui prevalenza aumenta mano a mano che la qualità delle cure aumenta). Questo modello è stato identificato nel cosiddetto Chronic Care Model, un modello inizialmente sviluppato circa trenta anni fa dal professor Wagner e dai suoi colleghi del McColl Institute for Healthcare Innovation in California e poi sottoposto a varie rielaborazioni che ne hanno mantenuto l’impianto concettuale. Per la storia di questo modello e dei suoi adattamenti ci si può riferire a Gavino Maciocco. Gli elementi caratterizzanti di questo approccio sono rappresentati da:

  • la centralità della risposta territoriale ai problemi della cronicità, rispetto ai quali l’ospedale interviene solo in modo limitato;
  • l’interprofessionalità delle équipe che se ne occupano;
  • la esigenza di una forte integrazione tra servizi sanitari e sociali;
  •  il passaggio da un’assistenza reattiva (a domanda rispondo) a un’assistenza proattiva (anticipo la domanda e intercetto prima possibile il problema se possibile prevedendolo;
  • il coinvolgimento di pazienti e familiari nella gestione della condizione;
  • l’utilizzo di sistemi di stratificazione del rischio per identificare la quota di popolazione da gestire proattivamente;
  • il coinvolgimento delle comunità;
  • il supporto di sistemi informativi. Questo modello troverà in Italia la sua espressione compiuta in termini di formalizzazione teorica nel Piano Nazionale della Cronicità del 2016 e costituisce la premessa culturale della Casa della Salute diventata poi Casa della Comunità.

L'assistenza territoriale

La pandemia costituì una formidabile (e tragica) occasione per dare una spinta definitiva al potenziamento del territorio diventato agli occhi di tutti apparentemente indispensabile visto che era proprio alla debolezza del territorio che si tendeva ad attribuire buona parte della responsabilità dell’altissimo prezzo pagato dall’Italia alla pandemia. E dal momento che il PNRR nasce nel contesto della pandemia, molte linee di investimento della Mission 6 che riguarda l’assistenza sanitaria sono proprio legate all’assistenza territoriale interpretata alla luce del Chronic Care Model (non solo Case della Comunità e Ospedali di Comunità, ma anche telemedicina, Centrali Operative territoriali e assistenza domiciliare).

L’approvazione del DM 77 nel 2022 con gli standard per l’assistenza territoriale doveva fornire un ulteriore strumento per disegnare una rete di servizi territoriali potenziata e adeguata in termini strutturali, ma anche innovata nei modelli culturali, organizzativi e professionali. Si pensi ad esempio all’introduzione sistematica dell’infermiere di famiglia e di comunità e all’utilizzo di sistemi di stratificazione della popolazione come strumento del riconoscimento di quella quota di popolazione maggiormente bisognosa di un approccio proattivo. Non a caso nel blog di E&P di stratificazione del rischio hanno parlato sia Cesare Cislaghi sia Stefania Vasselli.

Ricapitolando

Ricapitolando: le Case della Comunità sono indispensabili per dare una risposta adeguata alla cronicità, ormai primo problema di sanità pubblica come il nostro; le Case della Comunità sono state avviate circa 20 anni fa; le Case della Comunità sono state messe al centro, e come tali finanziate per gli adeguamenti strutturali, degli investimenti del PNRR. E allora perché continuano ad essere così spesso delle “scatole vuote” nella stragrande maggioranza delle Regioni, a parte alcune (per esempio Emilia-Romagna, Toscana e Veneto, per quel che mi risulta)?

A incidere sono sicuramente fattori strutturali come il sottofinanziamento del SSN e la carenza di personale (a partire dai medici di medicina generale e dagli infermieri, le due figure chiave delle Case della Comunità). Ma pesano anche fattori culturali che diventano politici: l’incapacità di riequilibrare il rapporto ospedale-territorio e l’incapacità di innovare i ruoli professionali. Per cui raggiungeremo probabilmente il target delle 1.038 Case della Comunità aperte, ma i cittadini avranno difficoltà ad accorgersene, titoli di giornali a parte.

Le proposte

A parte l’adeguamento del Fondo Sanitario Nazionale e una diversa politica del personale che lo valorizzi e lo motivi, occorre fare innanzitutto sul serio la scelta di razionalizzare le reti ospedaliere per investire su quelle territoriali in fondo applicando ciò che in teoria è stato deciso col Decreto Ministeriale 70 del 2015 per l’assistenza ospedaliera e col Decreto 77 del 2022 per l’assistenza territoriale. Ma prima di essere politica, questa è una scelta culturale e organizzativa verso cui anche Università, Società Scientifiche e Ordini Professionali dovrebbero spingere. Fatta questa scelta altre ne deriverebbero di conseguenza come per esempio la ridefinizione del ruolo del medico di medicina generale. In fondo si potrebbe partire da una domanda abbastanza semplice: perché pur tra tante difficoltà in alcune Regioni le Case della Comunità sono partite da anni senza aspettare il PNRR e il DM 77, mentre altre continuano a non averne di veramente funzionanti dopo 5 anni dal PNRR e 4 dalla approvazione del DM 77? La responsabilità di questo non venga trasferita alle sole Regioni, perché le inadempienze centrali sono pure importanti a partire dal mancato monitoraggio e dalla mancata verifica dei processi di riordino delle reti ospedaliere.

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