Una prima considerazione sul Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNNR): va letto in originale. Ma conviene non limitarsi alla lettura della versione ufficiale in italiano1 e, quindi, conviene leggere anche la scheda tecnica2 in inglese che ha accompagnato il PNRR in Europa. Questa scheda dedica alla mission 6 “Salute” le pagine da 622 a 757 e ha avuto ampia circolazione tra gli addetti ai lavori, grazie alla sua pubblicazione e al commento su Quotidiano Sanità.3 La scheda è appesantita da tabelle e ripetizioni nel più puro stile “copia e incolla”, ma la sua lettura avvicina molto di più il lettore allo spirito, al contenuto e alle fonti del PNRR. 
L’impianto generale della mission 6 è tecnicamente debole. La pandemia ha messo in evidenza in Italia una serie di criticità che costringono a ripensare il Servizio sanitario nazionale (SSN), le sue strategie, i suoi modelli organizzativi e, ancor prima, i suoi modelli culturali. Ma il livello centrale non era pronto a questa operazione, visto che l’ultimo Piano sanitario nazionale risale al lontano triennio 2006-2008.4 Il livello centrale è arrivato quindi poco “allenato” ad analizzare in modo organico e complessivo stato e prospettive del SSN e ciò è messo subito in risalto da una lettura attenta. 
Per quanto riguarda l’epidemiologia, tra la prima versione proposta5 a dicembre 2020 e quella definitiva che stiamo commentando, circolò per pochi giorni una versione intermedia6 in cui veniva prevista l’istituzione di un centro di eccellenza per le epidemie. Questa istituzione figurava come terza specifica componente della mission 6 del PNRR: «L’individuazione, su base nazionale competitiva, di un Centro di eccellenza per le epidemie consentirà una più pronta ed efficace risposta della comunità scientifica nazionale rispetto al sequenziamento dei virus e alle correlate esigenze di ricerca e sviluppo per la cura e il contenimento delle conseguenti malattie». Chi sia stato l’autore di questa sorta di colpo di mano per fortuna fallito non è noto. Magari si tratta di qualcuno che al Ministero ha preso un po’ troppo alla lettera la petizione per la istituzione di Italian SARS-CoV-2 Sequencing Network.7 Nella versione definitiva, il Centro di eccellenza per le epidemie è scomparso, ma purtroppo è scomparsa anche l’epidemiologia che in quel Centro, seppure in modo molto discutibile, trovava parziale espressione. 
Invece, è possibile trovare qualcosa che con l’epidemiologia ha molto a che fare nella seconda componente della mission 6, in particolare nell’investimento “Infrastruttura tecnologica del Ministero della salute e analisi dei dati e modello predittivo per garantire i LEA italiani e la sorveglianza e vigilanza sanitaria”. Nella versione ufficiale si legge che il progetto, finanziato con 290 milioni di euro, ha come scopo «il rafforzamento del Nuovo sistema informativo sanitario (NSIS), ovvero dell’infrastruttura e degli strumenti di analisi del Ministero della salute per il monitoraggio dei LEA e la programmazione di servizi di assistenza sanitaria alla popolazione che siano in linea con i bisogni, l’evoluzione della struttura demografica della popolazione, i trend e il quadro epidemiologico». Di questo progetto c’era già traccia nella presentazione fatta il 17 marzo8 da parte del ministro della salute Roberto Speranza dell’atto di indirizzo per l’anno 20219 del “suo” Ministero alle Commissioni sanità di Camera e Senato. In questa occasione, parlando del quarto dei cinque assi della sanità del futuro rappresentato dalla digitalizzazione e dintorni, il ministro si espresse – come da resoconto stenografico10 – in questi termini: «Ad oggi esiste, presso il Ministero della salute, un patrimonio di informazioni sanitarie che viene utilizzato ai fini di governo, monitoraggio, programmazione sanitaria e studi statistici. Ciò che ora serve sempre di più è una centrale di calcolo in grado di elaborare questa grande quantità di dati, per ricavarne informazioni esaustive e puntuali destinate a supportare una governance più efficace del Servizio sanitario nazionale e soprattutto la costruzione di analisi e scenari». Ed ecco che, con il PNRR, questo centro di calcolo si materializza (per ora solo su carta).

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Hub

Nella parte della scheda tecnica del PNRR dedicata all’investimento sull’infrastruttura tecnologica del Ministero, si sottolinea la centralità data al NSIS, di cui si dice che, nato nel 2002, in quasi 20 anni ha creato uno dei più complessi database sanitari al mondo. Particolarmente significativo il punto della scheda su development advanced analysis tools of complex phenomena and scenario prediction, in cui tra l’altro si trova scritto che (preferisco non tradurre, nda): «the development of high performing computational tools to build new healthcare planning and prevention scenario, simulate the impact in economical, healthcare needs and lifestyle as well as improve machine learning and artificial intelligence tools in order to elaborate and simulate different programmatic scenarios. A best-in-class healthcare governance must also rely on a model that values health prevention. For this reason, the scope of the action includes the creation of a national Health Prevention Hub, that represents a central reference model that is valid both at central and regional level, in order to support the coordinated management of the policies of prevention and promotion of a healthy lifestyle».
Va sottolineato il passaggio in cui si ipotizza un Health Prevention Hub nazionale, di cui peraltro il PNRR ufficiale non parla, come spin-off di questo progetto di rafforzamento del NSIS. Per le frasi successive la traduzione ci vuole: «l’obiettivo di questo progetto è di costruire una struttura integrata, che dovrebbe essere di supporto al SSN dedicata a elaborazione, valutazione e messa in atto di norme, linee guida e politiche di prevenzione e che dovrebbe anche rinforzare le attività di promozione e monitoraggio condotte dal Ministero della salute. I dati sviluppati al livello hub supporteranno l’irrobustimento del pool di informazioni sul modello previsionale nel campo della prevenzione e degli stili di vita». Sfido chiunque a capire cosa tutto questo voglia dire nella pratica.
Una considerazione inquietante è che quando, in altra parte del PNRR, si parla di una delle tre riforme previste nel PNRR – cioè di un disegno di legge per un nuovo assetto istituzionale per la prevenzione (ovviamente e giustamente secondo un approccio secondo il modello one health)11 – di questo Health Prevention Hub non si fa cenno. Molto banalmente, le mani che hanno scritto le varie parti del PNRR sono diverse e nessuno si è preoccupato di renderle coerenti. In questa sede, per esigenze di spazio si parla soprattutto di epidemiologia, ma certo non sfugge a nessuno la pericolosità di tanta incoerenza nelle parti che riguardano la prevenzione: un Health Prevention Hub è previsto e finanziato in un investimento, ma non è previsto nella riforma istituzionale della prevenzione.
Da questa rapida sintesi emergono a proposito dell’epidemiologia alcune linee di tendenza nel PNNR:

  1. la sostituzione del ruolo dell’epidemiologia con quello del sistema informativo sanitario con la conseguente coerente scelta di legare la prevenzione non all’epidemiologia, ma al sistema informativo;
  2. l’orientamento a un ruolo forte come hub del livello centrale sia nelle attività di prevenzione sia in quelle informative, immaginate tra loro integrate anche se scollegate dall’ipotesi di riforma del nuovo assetto istituzionale della prevenzione nel SSN.

È evidente che queste linee di tendenza sono del tutto insoddisfacenti alla luce delle criticità a carico della funzione epidemiologica nel SSN emerse nel corso della pandemia. Per rimanere sulle questioni direttamente legate alla pandemia, a solo titolo di esempio cito la grande variabilità  dei sistemi di monitoraggio e di comunicazione del rischio messi a punto nelle varie Regioni, i ritardi nell’identificazione delle situazioni locali meritevoli di misure restrittive immediate e la mancata valutazione preliminare e a consuntivo  di interventi a forte contenuto politico e bassissimo contenuto tecnico, come gli screening di massa con test antigenici o l’attivazione di aree critiche in strutture temporanee come le fiere. Sembra incredibile che in un piano che nasce sulla spinta di un evento pandemico la funzione epidemiologica non trovi un’attenzione specifica. Una possibile, ma inaccettabile, spiegazione sta nel fatto che il PNRR punta a investimenti soprattutto su strutture, tecnologie e digitalizzazione. 
Siccome il PNRR è un lavoro in itinere, occorre premere per una sua correzione di tiro sul ruolo e sull’organizzazione dell’epidemiologia. Si deve ripartire dall’Art. 58 della Legge 833/1978 sul servizio epidemiologico e statistico, che va adattato alle esigenze della sanità italiana post-pandemia sulla base delle esperienze positive e negative dal 1978 a oggi. Alcuni elementi appaiono comunque chiari: c’è bisogno di un’epidemiologia diffusa nelle Regioni e capillarizzata sul territorio, svincolata dai condizionamenti della politica e per questo capace di agire come garante della tutela della salute dei cittadini. 
Il PNRR è un’occasione da non perdere per ragionare su questi temi. L’epidemiologia non deve trovare necessariamente nel PNRR le risorse per il suo sviluppo; è però importante che il suo ruolo venga tenuto presente, che esso venga correttamente inquadrato e che non vengano previste soluzioni che condizionerebbero quel ruolo negativamente. Tipo il Centro di eccellenza per le epidemie prima e l’Health Prevention Hub adesso. Il problema è come e a chi far arrivare le proposte. Qualcuno pare sia riuscito a far includere nel PNRR le proprie, come ha pubblicamente annunciato il Network Non Autosufficienza.12 Chiederemo loro come hanno fatto…

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia

  1. www.governo.it/sites/governo.it/files/PNRR_3.pdf
  2. www.quotidianosanita.it/allegati/allegato4720984.pdf
  3. www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=95362
  4. www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_987_allegato.pdf
  5. www.quotidianosanita.it/allegati/allegato7468930.pdf
  6. www.quotidianosanita.it/allegati/allegato8448811.pdf
  7. https://www.change.org/p/ministero-della-salute-istituzione-di-un-italian-sars-cov-2-sequencing-network?utm_content=cl_sharecopy_26796876_it-IT:6&recruiter=907901296&utm_source=share_petition&utm_medium=copylink&utm_campaign=share_petition
  8. www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=93600
  9. www.quotidianosanita.it/allegati/allegato7676885.pdf
  10. documenti.camera.it/leg18/resoconti/commissioni/stenografici/html/12c12/audiz2/audizione/2021/0/17/indice_stenografico.0006.html
  11. www.scienzainrete.it/articolo/one-health-approccio-e-metodo-non-pi%C3%B9-rinviabili/flavio-lirussi-erio-ziglio/2021-02-08
  12. www.quotidianosanita.it/cronache/articolo.php?articolo_id=95231

 

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