Emersione dei tumori professionali in Lombardia mediante il metodo OCCAM

Introduzione

Nel 1981, i ricercatori Doll e Peto, in una pubblicazione commissionata dal US Congress Office of Technology Assessment, che stimava le frazioni di tumori attribuibili a varie cause quali consumo di tabacco, alimentazione, infezioni e altre, attribuirono al lavoro circa il 4% dei tumori.¹ Sottolineavano che, a seconda del sesso e della sede tumorale, la frazione attribuibile alle varie cause, quindi anche al lavoro, variava e sottolineavano che oltre due terzi di tumori del polmone erano conseguenti a esposizioni lavorative e che l’amianto era il principale agente cancerogeno. 

La letteratura scientifica di quasi 45 anni successivi alle stime di Doll e Peto conferma la stessa stima di frazione attribuibile al lavoro del totale dei tumori, suggerendo un range compreso tra il 2% e l’8%, ma con ampie differenze tra uomini e donne e tra sedi tumorali.^2-4

Dal punto di vista della sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali, si è soliti classificare tumori a elevata frazione (mesotelioma, tumori naso-sinsuali, angiosarcoma epatico) e tumori a più bassa frazione eziologica (TPBFE) professionale (fra cui polmone, vescica, laringe, rinofaringe, ovaio, sistema emolinfopoietico). Questa classificazione è utile, perché i due gruppi di neoplasie seguono approcci metodologici differenti. Se, infatti, per mesoteliomi e tumori naso-sinusali la ridotta incidenza (sono definiti tumori rari nella popolazione generale) e l’elevata frazione attribuibile al lavoro consentono di cercare e approfondire l’eziologia di tutti i casi, per i TPBFE occorre applicare metodologie differenti che operino delle selezioni, perché spesso sono tumori molto più frequenti nella popolazione generale e soprattutto riconoscono fra le cause altri agenti: si pensi, per esempio, al tumore del polmone e all’abitudine tabagica.⁵

È da precisare che, in alcuni casi, l’esposizione professionale a cancerogeni rappresenta l’unica causa diretta; in altri, invece, può agire come concausa contribuendo allo sviluppo della patologia tumorale,⁵ rendendo spesso complessa l’attribuzione del nesso eziologico. Ulteriore difficoltà è dovuta al lungo periodo di latenza (tempo che intercorre tra la prima esposizione e la comparsa della malattia) che caratterizza la maggior parte dei tumori professionali, che, per questo motivo, insorgono frequentemente in persone ormai fuori dall’età lavorativa, rendendo meno immediato per medici e pazienti sospettare un legame causale con l’attività lavorativa svolta in passato. Le peculiarità sopra elencate, unite al fatto che la morfologia dei tumori professionali non è differente da quella dovuta ad altre cause, rendono particolarmente complessa l’identificazione dei tumori professionali, con una risaputa sottostima dei casi diagnosticati rispetto a quelli attesi basandosi sulle stime epidemiologiche.

A testimonianza di questa sottostima, lo studio caso-controllo di popolazione EAGLE condotto in Lombardia nel 2002-2005 aveva stimato in oltre 1.000 casi/anno il numero di casi di tumori del polmone in Lombardia attribuibili ai principali cancerogeni (amianto, silice cristallina, cromo-nickel, IPA), a fronte di circa 66 casi/anno denunciati all’INAIL nel periodo 1999-2004.⁶ A livello nazionale, nel periodo 2000-2006. l’INAIL riportava 1.487 casi indennizzati di tumore al polmone (poco più di 200/anno).⁷

L’emersione dei tumori occupazionali è il principale obiettivo della sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali che in Italia è prevista per legge (art. 244 D.lgs. 81/2008) e, dal 2017, è considerata un livello essenziale di assistenza (LEA).

L’attività di sorveglianza epidemiologica dei TPBFE è coordinata dal registro nazionale ReNaLOCCAM collocato all’INAIL che, sul modello del Registro Nazionale dei Mesoteliomi (ReNaM) e dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS), si avvale di una rete di Centri Operativi Regionali (COR)⁸ e di metodologie che includono approcci probabilistici per la stima dei rischi e la ricerca attiva per l’accertamento dell’esposizione. Il nome ReNaLOCCAM deriva dal metodo OCCAM (Occupational Cancer Monitoring), che consiste, in estrema sintesi, in uno studio caso-controllo di popolazione sviluppato per far emergere eventuali eccessi di rischio di tumore in diversi settori lavorativi.^9,10

Nel presente lavoro è illustrata una prima sperimentazione della metodologia alla base del registro ReNaLOCCAM nell’ambito del progetto BRiC INAIL ID 56/2022, effettuata nel periodo 2024-2025 dal COR tumori professionali della Lombardia in 3 province (Pavia, Como e Varese), per individuare casi di tumore a sospetta origine professionale.

Metodi

Il registro nazionale ReNaLOCCAM

Il metodo su cui si basa il registro nazionale ReNaLOCCAM⁸ prevede un’analisi statistico-epidemiologica finalizzata a stimare i rischi per sede tumorale e per settore lavorativo e un successivo approfondimento dei profili di rischio tramite intervista anamnestica. 

L’analisi statistica utilizza i dati sanitari provenienti dalle schede di dimissione ospedaliera (SDO) e i dati di popolazione derivati dalle anagrafi degli assistiti, entrambi integrati con le storie contributive INPS secondo un disegno di studio di tipo caso-controllo noto in letteratura come metodo OCCAM.^8-10 Questo metodo assume come indicatore di esposizione professionale l’aver lavorato per almeno un anno in un determinato settore diverso dal terziario;^8-10 inoltre, fornisce stime del rischio relativo (odds ratio, OR) per ciascun settore lavorativo e sede tumorale. 

In questo studio, per facilitare l’individuazione dei casi sospetti di tumore professionale da approfondire, sono state utilizzate anche altre banche dati informatizzate raccolte per finalità diverse: i registri degli ex-esposti ad amianto, gli elenchi delle aziende note per la presenza di cluster di mesoteliomi professionalmente esposti ad amianto, la documentazione fornita dalle ATS riferita ai sopralluoghi e le valutazioni dei rischi. 

Nel rispetto della plausibilità biologica, la selezione dei casi con sospetta eziologia professionale può essere effettuata individuando i comparti produttivi con eccessi di rischio per una o più sedi tumorali o semplicemente la coppia sede tumorale-comparto oppure il nome di una ben precisa azienda della quale si conoscono i cicli produttivi e gli eventuali rischi oncogeni. Possono, inoltre, essere individuati i cluster di tumori (con stessa o differente topografia) in una stessa realtà produttiva. 

Dopo aver selezionato i casi sospetti, si procede all’acquisizione della documentazione clinica che confermi la diagnosi di neoplasia; successivamente, si invitano i malati e/o i loro familiari per la raccolta delle informazioni sull’eventuale esposizione a cancerogeni mediante il questionario standardizzato ReNaLOCCAM.⁸ Solo a questo punto è possibile valutare se il lavoro ha svolto un ruolo causale o concausale nella genesi del tumore e avviare le procedure medico-legali (primo certificato INAIL, denuncia e referto) previste dalla normativa italiana.

Applicazione del metodo OCCAM in Lombardia

Il metodo descritto è stato applicato nel corso del 2024-2025 nelle province di Pavia (550.000 abitanti), Como (600.00 abitanti) e Varese (880.000 abitanti), per una popolazione residente totale pari a 2.030.000, disponendo di ricoveri (SDO) del periodo 2018-2022 forniti dal Servizi di Epidemiologia delle rispettive ATS (agenzie di tutela della salute), come previsto dal Manuale operativo ReNaLOCCAM.⁸

Sono state considerate 5 sedi anatomiche: rinofaringe (codice ICD-9: 147), laringe (161), polmone (162), ovaio (183) e vescica (188). Per ogni caso, sono stati selezionati 4 controlli estratti dalla popolazione residente, appaiati ai casi per genere, anno e classe d’età. Per casi e controlli sono state, quindi, acquisite (tramite incrocio con banche dati INPS) le aziende in cui i soggetti avevano lavorato e quindi calcolati gli OR per sede tumorale e settore lavorativo. La selezione dei casi è stata fatta seguendo il criterio sede tumorale-settore lavorativo e la presenza di cluster nella stessa azienda.

I casi sospetti sono stati approfonditi con intervista tramite questionario standardizzato INAIL. Inoltre, si è sfruttata, come detto sopra, la conoscenza di alcune realtà aziendali acquisita negli anni con l’attività del COR mesoteliomi (aziende note per la presenza cluster di mesoteliomi professionalmente esposti ad amianto e/o documentazione fornita dalle ATS riferite a sopralluoghi e valutazioni di rischi).

In tabella 1 sono riportati i settori lavorativi acquisiti dalle storie contributive INPS e considerati a rischio per specifica sede tumorale. I colloqui anamnestici sono stati effettuati da personale opportunamente formato afferente al COR TPBFE della Lombardia.

Risultati

Sono stati selezionati 388 casi di sospetti tumori professionali. Dopo l’acquisizione e lo studio della documentazione clinica, in 58 casi (15%) la diagnosi non è stata confermata (formazioni benigne o metastasi tumorali con sede primitiva non di interesse per lo studio).

I 330 casi (85%) con conferma diagnostica erano: 196 (59%) tumori del polmone, 66 (20%) della vescica, 48 (15%) della laringe, 18 (5%) dell’ovaio, 2 (1%) del rinofaringe; tutti sono stati invitati a sostenere un colloquio anamnestico. 

Circa il 58% dei soggetti non è stato rintracciato o ha rifiutato il colloquio, mentre a 139 soggetti (117 uomini e 22 donne) è stato somministrato il questionario anamnestico. In 27 casi (6 tumori della laringe, 4 dell’ovaio, 3 della vescica e 14 del polmone) non è emersa un’esposizione a cancerogeni professionali, mentre in 112 casi (81% dei 139 casi intervistati) è emerso un rischio in ambito lavorativo e sono state avviate le procedure medico-legali. Le principali caratteristiche dei casi professionali sono riportate in tabella 2.

Il paziente affetto da tumore del rinofaringe aveva 52 anni al momento della diagnosi, una positività al test per Epstein-Barr Virus (EBV), era ex-fumatore da 10 anni. Nella sua storia lavorativa, tra i 16 e i 22 anni (6 anni circa) aveva svolto a tempo pieno attività di falegname in varie aziende di produzione di porte e finestre in legno. Ha riferito che le attività maggiormente polverose erano durante l’uso di carta vetrata, levigatrici e smerigliatrici sia nelle fasi di produzione dei serramenti nuovi sia durante il recupero di porte e finestre da manutenere. La patologia si è manifestata dopo 36 anni di latenza.

I tumori della laringe hanno riguardato soprattutto uomini, con un’età mediana di 64 anni (range: 53-81 anni); si confermano latenze di decenni. L’abitudine tabagica era diffusa, ma al momento dell’esordio sintomatico la maggior parte (73%) dei pazienti aveva già interrotto tale pratica da più di un anno.

Analoga situazione hanno presentato i tumori della vescica con una età mediana di 65 anni (range: 44-74 anni); tutti i soggetti avevano una storia di tabagismo e la maggior parte aveva interrotto da almeno un anno questa abitudine. I cancerogeni coinvolti riflettono i settori produttivi scelti in fase di selezione dei casi da approfondire. Anche in questo caso, l’inizio delle esposizioni era da collocare diversi decenni prima della diagnosi.

I 5 casi di tumore dell’ovaio avevano un’età media di 67 anni (range: 53-72 anni), diagnosi tra il 2019 e il 2021. Due avevano lavorato presso un’azienda metalmeccanica ed erano parte di un cluster noto di altri tumori correlati ad amianto che avevano riguardato numerosi mesoteliomi e alcuni tumori del polmone. Gli altri 3 casi erano insorti in ex operaie tessili (filatura e tessitura di lana e cotone). 

I tumori del polmone risultati professionali sono stati 71, 64 uomini (età mediana: 69 anni) e 7 donne (età mediana: 71 anni). Le diagnosi erano avvenute nel periodo 2013-2022. Tra le donne, la maggioranza era non fumatrice o ex-fumatrice al momento della diagnosi. Sei avevano avuto esposizione ad amianto e in 4 casi anche esposizione a fumi di saldatura e idrocarburi policiclici aromatici (IPA). Tra gli uomini, vi erano 15 fumatori e 49 ex fumatori al momento della diagnosi. L’esposizione ad amianto ha interessato complessivamente 57 soggetti: per 15 casi era l’unico agente cancerogeno, mentre nei restanti 42 era in associazione a silice libera cristallina, IPA, fumi di saldatura, emissioni diesel, cromo, nichel e gomma. Dodici soggetti (di cui 11 uomini) avevano fatto richiesta di benefici previdenziali da amianto. Sono stati approfonditi 9 cluster di casi di tumore del polmone in 9 realtà produttive.

Ad oggi, 44 casi (39%) hanno avuto un riconoscimento assicurativo da INAIL, mentre 49 (44%) no. Per i restanti casi è ancora in corso l’iter medico-legale. 

Discussione

In questo lavoro preliminare si è mostrata l’utilità del metodo OCCAM nell’identificazione dei tumori a più bassa frazione eziologica in tre province lombarde nel periodo 2018-2022. In particolare, è stata riconosciuta un’eziologia professionale, causale o concausale, in 112 di essi (29% dei 388 casi inizialmente selezionati e ben 81% di quelli intervistati). 

In Lombardia, la stima annuale di nuove diagnosi oncologiche è intorno a 60.000; considerando una frazione attribuibile del 4%, dunque, sono attese oltre 2.000 neoplasie da lavoro all’anno. Le statistiche INAIL del 2024 riportano meno di 400 casi, pertanto la sottostima è evidente e, se consideriamo che i COR dei mesoteliomi e dei tumori naso-sinusali riescono a raggiungere elevati valori di completezza e accuratezza,^11,12 i casi mancanti riguardano quasi esclusivamente i tumori a più bassa frazione eziologica professionale. 

Vantaggi e limiti del metodo OCCAM

Il metodo OCCAM si è mostrato molto efficiente e versatile: la selezione di un numero elevato di casi da approfondire può essere effettuata in tempi contenuti e sfruttando vari criteri di scelta. Un limite del presente lavoro è stato il basso tasso di rispondenza: circa il 60% degli invitati è risultato irreperibile, perché già deceduto e senza parenti esistenti in vita o ha rifiutato il colloquio anamnestico. Come presentato nei risultati, nonostante le diagnosi dovessero riguardare il periodo 2018-2022, si sono trovati casi con prima diagnosi antecedente tale periodo, non rispettando il protocollo di estrazione dei dati. In ogni caso, è da sottolineare che i dati sanitari (SDO) sono solitamente disponibili un anno dopo il ricovero: in questo caso, disporre nel 2024-2025 di ricoveri del periodo 2018-2022 ha comportato che molti dei casi sospetti selezionati fossero già deceduti. Il ritardo nella disponibilità dei dati sanitari è da considerare soprattutto in regioni ad elevata mobilità passiva, ossia con ricoveri effettuati fuori dalla regione di residenza: tali SDO sono, infatti, fruibili solitamente con circa due anni di ritardo rispetto al ricovero.

Inoltre, contattare pazienti oncologici o loro familiari molto tempo dopo la diagnosi può peggiorare l’adesione alla proposta del colloquio o per decadimento delle condizioni di salute e mancato interesse a intraprendere iter medico-legali – che vengono visti come ulteriori incombenze non prioritarie – o, in caso di guarigione, per desiderio di rimuovere il vissuto doloroso. 

L’importanza di seguire rigorosamente le procedure di estrazione dei dati riportate nel protocollo riguarda anche i controlli: solo in questo modo è possibile avere una stima affidabile dei rischi relativi per tumore e settore lavorativo che possa essere sfruttata per individuare le priorità territoriali. Nei set di dati estratti in queste tre province, gli eccessi di rischio non sono risultati informativi e utili per stabilire le priorità territoriali.

Si è riscontrato un ulteriore limite nella selezione dei casi sospetti, soprattutto tra le donne, per la presenza di numerosi periodi lavorati per agenzie di lavoro interinale il cui settore risulta classificato tra i servizi, non riflettendo il reale comparto lavorativo e gli eventuali rischi. Questa problematica si aggiunge al limite intrinseco al metodo, cioè che le storie contributive sono informatizzate solo a partire dal 1974 e che non tutti i lavoratori sono presenti nella banca dati INPS. Infatti, gli archivi INPS includono solo i lavoratori impiegati nelle industrie private; pertanto, sono esclusi i lavoratori del settore pubblico, ovvero le amministrazioni centrali (magistratura, autorità indipendenti, agenzie fiscali, ministeri, presidenza del consiglio, carriera diplomatica e prefettizia), le amministrazioni locali (regioni, province, comuni, aziende autonome e altre autonomie locali), i corpi di polizia, le forze armate e i vigili del fuoco, la scuola, la sanità, l’università ed enti di ricerca, gli enti pubblici non economici, gli enti che producono servizi di pubblica utilità, i lavoratori autonomi, artigiani, domestici, parasubordinati e occasionali. 

La raccolta anamnestica mediante questionario ha riguardato non solo la storia lavorativa, ma anche l’eventuale presenza di altri fattori di rischio noti per lo specifico tumore: fumo, alcol, infezioni virali, familiarità, eventuali esposizioni a cancerogeni nel tempo libero (attività hobbistiche), terapie farmacologiche. Queste informazioni consentono di pervenire a una diagnosi eziologica complessiva multifattoriale della neoplasia nella quale il lavoro può essere una delle cause, come descritto nel caso del tumore del rinofaringe. La presenza di fattori di rischio extra-lavorativi non deve essere considerata un criterio per non effettuare l'approfondimento anamnestico. 

I tumori del polmone, oltre ad avere un’elevata incidenza nella popolazione, sono, fra le neoplasie a più bassa frazione eziologica professionale, quelli con più alta proporzione di casi professionali e con il maggior numero di agenti e lavorazioni cancerogene individuate dall’Agenzia Internazionale di Ricerca sul Cancro (IARC). Pertanto, sono numerosi i comparti lavorativi con possibili esposizioni talora a più agenti, come mostrato nella nostra casistica al pari di quanto recentemente descritto nella casistica di Bologna:¹³ la co-esposizione in ambito lavorativo spesso non consente di individuare un cancerogeno che ha avuto un ruolo principale nella genesi neoplastica, rendendo difficile, oltre che biologicamente non ragionevole, limitare a un solo cancerogeno consentito nel modulo di certificazione predisposto dall’INAIL. In alcuni casi, tra l’altro, l’esposizione a cancerogeni diversi riguarda periodi lavorati in aziende diverse, pertanto limitare il certificato a un unico agente/lavorazione pone problemi di riuscire a riportare tutte le aziende che hanno contribuito alle esposizioni.

La disponibilità di informazioni riguardanti aziende e/o circostanze di esposizione ad amianto raccolte dal COR mesoteliomi ha favorito la selezione di casi sospetti da approfondire per le neoplasie correlate ad amianto (tumori di polmone, laringe e ovaio).¹⁴ Inoltre, va sottolineata l’importanza della collaborazione ricevuta da parte dei servizi di prevenzione e sicurezza nei luoghi di lavoro (SPSAL) delle ATS per giungere alla definizione eziologica: la disponibilità nei loro archivi di sopralluoghi e relazioni del passato, talora anche corredati di misurazioni, e/o l’esistenza di altri casi tumorali, sono stati preziosi. Si tratta di un patrimonio informativo esistente che occorre solo iniziare a sfruttare.

Al momento, l’esito dell’iter medico-legale non è noto per l’intera casistica; tuttavia, la proporzione di casi chiusi negativamente è superiore a quella dei casi con riconoscimento assicurativo, come segnalato anche da altri autori.^13,15,16 È, pertanto, importante costruire percorsi formativi e di confronto fra tutti gli attori coinvolti nella gestione dei tumori professionali (COR, medici del lavoro di UOOML, SPSAL e INAIL) sui criteri diagnostici applicati, per snellire e facilitare il riconoscimento assicurativo.

I valori di latenza indicano che i tumori diagnosticati oggi sono il risultato di esposizioni occupazionali avvenute in un passato remoto. 

Risulta, quindi, necessario rafforzare i sistemi di sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali per l’emersione di tutti i casi e consentire ai malati e alle loro famiglie di accedere ai benefici assicurativi secondo quanto previsto dalla normativa italiana. 

Confronto con altre esperienze

Non è stata effettuata una revisione sistematica della letteratura. Ci si limita a segnalare due esperienze tese all’emersione dei tumori professionali, pur con metodi molto diversi da quello qui utilizzato.

La prima è stata condotta presso gli Spedali Civili di Brescia dall’Unità di Medicina del Lavoro di Brescia e ha riguardato il tumore al polmone:¹⁵ è stato implementato un sistema per cui, per ogni paziente con diagnosi confermata di tumore al polmone, veniva compilata (a cura del personale delle unità di Pneumologia, Chirurgia Toracica, Medicina Interna e Radioterapia) una breve scheda anamnestica comprendente l’intera storia lavorativa. La scheda veniva poi valutata da un medico del lavoro, il quale poteva archiviare la pratica (per esempio, nel caso di pazienti che avevano lavorato solo come amministrativi o casalinghe) o effettuare un’intervista aggiuntiva per approfondire la storia espositiva. Nel periodo 1998-2013, sono stati identificati 3.274 casi; 1.522 di questi sono stati sottoposti a ulteriore intervista ed è stata riscontrata un’origine professionale in 395 casi (26%), per i quali si è provveduto a denuncia/segnalazione alle autorità ed enti competenti. I principali agenti cancerogeni consistevano in silice cristallina, amianto e IPA, mentre come occupazioni prevalevano gli autisti di camion e imbianchini.

La seconda è stata condotta presso la AUSL di Bologna, ottenendo un risultato analogo a quello di questo studio attraverso una ricerca attiva di tumori polmonari professionali utilizzando una scheda di selezione somministrata a 453 pazienti.¹³ Nel periodo 2017-2023, dei 140 casi sottoposti ad approfondimento anamnestico, circa l’80% è risultato di origine lavorativa.

I lavori citati mostrano come la semplice anamnesi lavorativa di pazienti con tumori selezionati porterebbe all’identificazione (e al relativo riconoscimento medico-legale) di molti tumori occupazionali. Purtroppo esperienze del genere sono ancora troppo rare.

Conclusioni

In questo lavoro preliminare si è mostrata l’utilità del metodo OCCAM nell’emersione dei tumori a più bassa frazione eziologica in tre province lombarde nel periodo 2018-2022. L’impiego di un sistema integrato per stimare il rischio di neoplasie nei diversi settori lavorativi ha consentito di identificare rapidamente e in modo economico numerosi casi sospetti che altrimenti sarebbero passati inosservati. I limiti osservati – ritardi nei flussi informativi, incompletezze delle storie lavorative e bassa adesione ai colloqui – indicano la necessità di rafforzare i sistemi di sorveglianza e la collaborazione tra COR, SPSAL, INAIL e strutture ospedaliere. Un’applicazione più tempestiva e sistematica del metodo può migliorare l’identificazione dei tumori professionali, favorendo prevenzione, equità nell’accesso ai benefici assicurativi e una migliore programmazione degli interventi di sanità pubblica.

Conflitti di interesse dichiarati: Carolina Mensi e Dario Consonni sono stati consulenti in processi per malattie da amianto.

Finanziamenti: questo progetto è stato finanziato dall’Istituto Nazionale Assicurazione Infortuni sul Lavoro (INAIL) nell’ambito del Bando BRiC 2022 (ID progetto: 56/2022).

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