Sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale e disuguaglianze di salute: il contributo del Global Burden of Disease Study

La sostenibilità del sistema sanitario è al centro del dibattito pubblico, spesso evocata nei titoli dei giornali con toni allarmistici: il sistema “non è più sostenibile”, le risorse “non bastano”, la spesa “sfugge al controllo”. È una narrazione che tende a imporsi per la sua evidenza apparente, ma che proprio per questo merita di essere interrogata. Perché presentare la sostenibilità come un problema di conti, di risorse scarse e vincoli di finanza pubblica significa adottare una prospettiva, tanto diffusa quanto riduttiva, e anche in parte fuorviante. Ridurre la questione a un esercizio di tecnica contabile consente, infatti, di sottrarla al suo terreno più proprio, quello della politica nel senso più pieno e, dunque, al conflitto tra interessi, valori e visioni della società. Dietro la parola “sostenibilità” non c’è soltanto la domanda su quanto possiamo spendere, ma anche una domanda più scomoda: chi decidiamo di proteggere e chi, implicitamente, accettiamo di esporre al rischio. In altre parole, interrogarsi sulla sostenibilità significa interrogarsi su come una società concepisce se stessa: chi proteggere, come distribuire le risorse, chi lasciare indietro e fino a che punto è disposta a tollerare le disuguaglianze che essa stessa contribuisce a generare. In questo senso, la sostenibilità è prima di tutto una questione politica e istituzionale. Citando uno dei più noti economisti che si occupa di disuguaglianze, Branko Milanović: «La disuguaglianza non è un caso. È il risultato di scelte politiche».¹ In Italia, dalla fine degli anni Ottanta agli anni immediatamente successivi alla crisi economica del 2008, sono cresciuti diversi indicatori di disuguaglianza: è aumentata la quota di reddito totale detenuta dall’1% più ricco; è aumentato l’indice di Gini; si è allargata la forbice salariale tra i lavoratori più ricchi e il lavoratore mediano.² Nei decenni recenti, in particolare dopo la crisi del 2008, la quota di individui e famiglie appartenenti alla classe media (redditi compresi tra il 75% e il 200% del reddito mediano) si è ridotta, accompagnata da una perdita del reddito reale per molte famiglie, ulteriormente aggravata dalla recente inflazione. La contrazione della classe media, però, non è solo un fenomeno economico: è un segnale di fragilità sistemica, perché essa svolge, e ha storicamente svolto, una funzione di stabilizzazione sociale.³ L’aumento delle disuguaglianze produce anche un effetto politico: genera separatismo sociale. Da un lato la plutocrazia, dall’altro il populismo. In entrambi i casi, si indebolisce il patto democratico e si erode la fiducia nelle istituzioni, incluso il sistema sanitario. Laddove prevale la disuguaglianza, gli esiti di salute peggiorano.⁴ A conferma, alcune ricerche recenti mettono in luce un’associazione tra la sfiducia nella democrazia e la sfiducia nel sistema sanitario inteso come istituzione.⁵ Nei paesi ex membri del Patto di Varsavia, in particolare, si riscontrano difficoltà nell’implementazione di sistemi sanitari universalistici e, in tali contesti, i fattori socioeconomici giocano un ruolo cruciale nella determinazione dei risultati di salute che lì, più che altrove, risultano peggiori.⁶

In questo quadro, i determinanti socioeconomici della salute – reddito, istruzione, condizione lavorativa – smettono di essere variabili di contesto e diventano il vero campo di gioco in cui si producono e si riproducono le disuguaglianze sanitarie. Non sono fattori accessori: sono il meccanismo attraverso cui la disuguaglianza prende corpo, si accumula nel tempo e si traduce in esiti di salute differenziali. Il caso italiano è, da questo punto di vista, tutt’altro che neutro. I processi di flessibilizzazione del mercato del lavoro, avviati negli anni Novanta e progressivamente consolidati, hanno dato forma a un sistema segmentato, in cui alla promessa di maggiore dinamismo si è spesso accompagnata una crescente instabilità caratterizzata da carriere discontinue, bassi salari, forti divari territoriali. Il risultato non è soltanto economico. È una distribuzione diseguale dell’esposizione al rischio: maggiore precarietà implica maggiore vulnerabilità, minore prevenzione e minore capacità di gestire la cronicità. In altre parole, la traiettoria lavorativa diventa, sempre più chiaramente, una traiettoria di salute.⁷ 

È in questo spazio che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è chiamato a misurarsi con la sua funzione più ambiziosa. Non si tratta solo di erogare prestazioni, ma anche di compensare, almeno in parte, le disuguaglianze che si producono altrove. Il SSN, con la sua architettura universalistica, non è solo un dispositivo tecnico, ma un’istituzione fondamentale del contratto sociale: garantisce protezione dal rischio a prescindere dalla capacità contributiva e, in questo modo, cerca di contenere una frattura che altrimenti tenderebbe ad ampliarsi. La questione è se questa funzione di riequilibrio sia ancora esercitata con la stessa forza o se le trasformazioni economiche e sociali stiano progressivamente mettendo sotto pressione proprio quel ruolo di argine alle disuguaglianze che ne costituisce la ragion d’essere. 

A partire dalla crisi del 2008, infatti, il SSN ha incontrato crescenti difficoltà nel mantenere le proprie promesse universalistiche. L’allungamento delle liste d’attesa, la differenziazione degli accessi e l’aumento della rinuncia alle cure per motivi economici segnalano una progressiva tensione tra bisogni di salute e capacità di risposta del sistema. Parallelamente, si è registrata una crescita della spesa per assicurazioni sanitarie private, sollevando interrogativi rilevanti in termini di equità e sostenibilità, anche alla luce di possibili fenomeni di selezione avversa e segmentazione del rischio. Queste dinamiche si inseriscono in un contesto di risorse limitate. Negli ultimi due decenni, la crescita economica italiana è stata modesta, mentre i bisogni di salute sono aumentati per effetto dell’invecchiamento demografico, dell’innovazione tecnologica e dell’emergere di nuovi determinanti, inclusi quelli ambientali.⁸ A ciò si aggiungono inefficienze strutturali, quali la frammentazione dei servizi e la presenza di ricoveri ospedalieri evitabili. 

Nonostante ciò, risultano ancora sottoutilizzati strumenti fondamentali per un uso più efficace delle risorse, in particolare la programmazione sanitaria. L’ultimo Piano Sanitario Nazionale risale al 2006; da allora, la programmazione si è progressivamente ridotta a uno strumento di natura contabile e di controllo amministrativo, piuttosto che di pianificazione strategica orientata agli esiti di salute. Una programmazione efficace richiede una solida conoscenza dei bisogni di salute della popolazione. In Italia, tale dimensione è solo parzialmente sviluppata: mentre i bisogni che si traducono in ricoveri ospedalieri sono relativamente ben documentati, quelli relativi alle cure primarie e ambulatoriali rimangono in larga parte invisibili. Ne deriva una carenza informativa strutturale, che limita la capacità del sistema di orientarsi verso modelli di governo della domanda, piuttosto che di offerta, e di allocazione efficiente delle risorse. 

In questo contesto si colloca il Global Burden of Disease Study (GBD), coordinato dall’Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) dell’Università di Washington. Il GBD rappresenta l’unico strumento oggi in grado di quantificare i bisogni di salute a livello globale per più di 300 malattie e 3.000 sequele e quasi 90 fattori di rischio. Attraverso l’utilizzo di metriche sintetiche, quali i Disability-Adjusted Life Years (DALYs), il GBD integra informazioni su mortalità e disabilità, consentendo di quantificare in modo sistematico il carico complessivo di malattia. La rilevanza del GBD risiede nella sua capacità di rendere visibili dimensioni del bisogno altrimenti difficilmente osservabili e di supportare una programmazione sanitaria basata sull’evidenza. In particolare, esso consente di identificare priorità di intervento, valutare l’impatto dei fattori di rischio e monitorare l’evoluzione dei bisogni nel tempo. In un sistema che fatica a programmare, disporre di una misura solida e comparabile del bisogno rappresenta un passaggio cruciale capace di superare i limiti dei sistemi informativi nazionali. 

Tuttavia, rendere visibile il bisogno non implica automaticamente saperlo governare. Il passaggio dalla conoscenza alla decisione resta il punto più critico, perché è lì che emergono vincoli, priorità e, inevitabilmente, scelte distributive. In un contesto segnato da risorse limitate, si è progressivamente affermata una logica orientata all’efficienza nella distribuzione delle risorse. È in questo spazio che si colloca l’Health Technology Assessment (HTA), sempre più centrale anche alla luce del recente quadro regolatorio europeo.⁹ Più che un semplice strumento tecnico, l’HTA rappresenta oggi uno dei principali dispositivi attraverso cui i sistemi sanitari cercano di razionalizzare le decisioni, selezionando interventi e tecnologie sulla base del loro valore in termini di esiti e costi. Tuttavia, proprio questa centralità solleva una questione di fondo. Senza una chiara definizione dei bisogni di salute, il rischio è che l’HTA finisca per operare in un vuoto programmatorio, limitandosi a ottimizzare ciò che è già visibile, e quindi già trattato, dal sistema. In questo senso, il collegamento con il Global Burden of Disease Study (GBD) diventa cruciale: da un lato, il GBD consente di rendere esplicite le priorità in termini di carico di malattia; dall’altro, l’HTA può tradurre tali priorità in scelte operative. Senza questa integrazione, il rischio è duplice: da una parte, un sistema che misura i bisogni ma non li incorpora nelle decisioni; dall’altra, un sistema che decide in nome dell’efficienza senza interrogarsi su quali bisogni stia effettivamente privilegiando. In altri termini, l’efficientismo, se non ancorato a una solida base epidemiologica e a esplicite considerazioni di equità, rischia di trasformarsi in un criterio selettivo implicito, che finisce per riprodurre, anziché correggere, le disuguaglianze esistenti. Integrare esplicitamente la dimensione dell’equità nei processi di valutazione e allocazione non è, dunque, un elemento accessorio, ma una condizione necessaria per mantenere coerenza con i principi universalistici del Servizio Sanitario Nazionale.

Queste riflessioni si inseriscono in un più ampio ripensamento delle idee economiche dominanti. Il paradigma del Washington Consensus, che ha orientato le politiche economiche tra gli anni Ottanta e i primi Duemila, ha enfatizzato il ruolo del mercato e la riduzione dell’intervento pubblico, mostrando tuttavia limiti evidenti nei settori sociali e sanitari. Più recentemente, il cosiddetto London Consensus ha riportato al centro il ruolo delle istituzioni, dell’inclusione sociale e della sostenibilità, proponendo una visione dell’economia come scienza delle interdipendenze.¹⁰ Per la sanità pubblica, ciò implica un rinnovato impegno verso il principio di solidarietà e una maggiore integrazione tra politiche sanitarie e politiche sociali. Investire nella riduzione delle disuguaglianze di salute non rappresenta soltanto una scelta etica, ma una condizione necessaria per la sostenibilità istituzionale e democratica del sistema. In questo quadro, il GBD non costituisce soltanto uno strumento descrittivo, ma una vera e propria infrastruttura conoscitiva, essenziale per orientare le politiche sanitarie verso obiettivi di equità, efficacia e sostenibilità. 

Perché, una volta che i bisogni sono visibili, diventa più difficile sottrarsi alla responsabilità della scelta. Come ricorda Michael Marmot: «perché curare le persone per poi rimandarle nelle condizioni che le hanno fatte ammalare?».¹¹ Una domanda che oggi non può più essere letta come un semplice richiamo etico, ma come una questione di policy in grado di restituire chiaramente il ruolo del SSN, nei suoi limiti, ma anche nel rafforzamento della sua funzione. Se le condizioni che producono malattia restano inalterate, il SSN è inevitabilmente chiamato a un compito più gravoso, ma non per questo meno essenziale: quello di garantire protezione, contenere gli effetti delle disuguaglianze e preservare, anche in condizioni avverse, l’universalismo dell’accesso. È proprio in questa tensione che si definisce il significato più profondo della sostenibilità: non soltanto capacità di tenuta economica, ma capacità di mantenere nel tempo una funzione di tutela collettiva coerente con i principi di equità.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia

1. Milanović B. Global Inequality. Cambridge (MA), Harvard University Press, 2016.
2. OECD. Income Distribution Database (IDD): Italy. OECD Data Explorer. Estratto il 01.01.2026 da https://data-explorer.oecd.org/
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5. Kavanagh NM, Menon A. Health as a driver of political participation and preferences: Implications for policymakers and political actors. Copenhagen, European Observatory on Health Systems and Policies, WHO Regional Office for Europe, 2024.
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7. Abbafati C, Rosano A. Work-related socioeconomic determinants of health: evidence from educational mismatch in Italy. Front Public Health 2024;12:1388093. doi: 10.3389/fpubh.2024.1388093
8. Abbafati C, Nieddu L, Cattani G, Reatini MA, Ponzani P. Association between air pollution and type II diabetes in Italy from clinical data and population-weighted exposure at the municipality level. Sci Rep 2025;15(1):28326. doi: 10.1038/s41598-025-13733-
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11. Marmot M. The Health Gap: The Challenge of an Unequal World. Londra, Bloomsbury, 2015.