Oltre l’ospedale: la spesa sociale per una sanità più sostenibile

Ripensare i costi dell’invecchiamento: verso un welfare integrato

Il fenomeno dell’invecchiamento della popolazione rappresenta una delle sfide demografiche più rilevanti per le società avanzate. L’Italia, in particolare, è oggi uno dei Paesi più anziani al mondo: la popolazione al di sopra dei 65 anni rappresenta il 24% del totale e oltre la metà di questa popolazione ha almeno 75 anni; inoltre, secondo le proiezioni demografiche, tale quota è destinata ad aumentare ulteriormente nei prossimi decenni. Questo cambiamento profondo nella struttura per età della popolazione comporta implicazioni significative per la sostenibilità e l’organizzazione dei sistemi di welfare.

La principale criticità riguarda i costi dell’invecchiamento, che si manifestano lungo diverse dimensioni. In primo luogo, vi sono i costi sanitari, che tendono a crescere con l’età. Con l’avanzare degli anni, infatti, la salute diventa più fragile e aumenta la prevalenza di patologie croniche, che richiedono cure continuative e un coordinamento efficace tra i principali attori dell’assistenza al fine di evitare ricoveri ospedalieri e la conseguente pressione sui sistemi sanitari pubblici, strutturati per rispondere a bisogni acuti più che a condizioni croniche.

Una seconda dimensione cruciale riguarda i costi previdenziali. Le pensioni rappresentano, infatti, la principale – e spesso unica – fonte di reddito per gli anziani una volta terminata l’attività lavorativa. 

A queste due componenti, si aggiungono i costi sociali dell’invecchiamento, spesso meno visibili, ma altrettanto rilevanti. Tra questi si annoverano, per esempio, i costi per i servizi di assistenza domiciliare per l’aiuto nelle attività quotidiane o i servizi di prossimità e custodia sociale per prevenire l’isolamento e l’abbandono di anziani soli. 

Tradizionalmente, queste componenti sono analizzate in modo separato, come componenti distinte di spesa pubblica. Tuttavia, esse sono fortemente interdipendenti e il miglioramento di una di esse può produrre effetti positivi sulle altre. Per esempio, un reddito pensionistico adeguato può incidere positivamente sul benessere degli anziani, riducendo l’incertezza economica e favorendo condizioni di salute migliori, con effetti indiretti di contenimento della spesa sanitaria. Allo stesso modo, un maggiore sostegno sociale può ridurre la solitudine e l’isolamento sociale degli anziani, limitando il loro impatto negativo sulla salute fisica e mentale e contribuendo a prevenire l’insorgenza di condizioni acute. I servizi sociali possono, inoltre, offrire un’alternativa più sostenibile, dal punto di vista economico, ai prolungamenti non necessari della degenza ospedaliera successivi al ricovero. 

La spesa sociale come strumento di politica sanitaria

Il problema

Secondo stime recenti,¹ gli anziani in Italia restano ricoverati in media sette giorni in più del necessario. È il fenomeno dei cosiddetti bed-blocker,² ovvero pazienti che non necessitano più di cure acute, ma non possono essere dimessi per mancanza di supporto familiare adeguato e alternative assistenziali. Questo fenomeno mette in luce una dinamica cruciale: le carenze del welfare sociale si traducono in inefficienze e costi per il sistema sanitario. Ogni anno si stimano oltre 2,1 milioni di giornate di degenza in eccesso, con un costo per il Servizio Sanitario Nazionale di circa 1,5 miliardi di euro. Quindi, in assenza di una rete di servizi sociali efficace, l’ospedale diventa l’unica rete di protezione disponibile, anche quando non vi è più un bisogno clinico. Questo determina:

• un uso inappropriato delle risorse ospedaliere;
• un aumento dei tempi di attesa per nuovi pazienti;
• una crescita della spesa sanitaria senza corrispondenti miglioramenti di salute.

In sintesi, il sistema sanitario finisce per assorbire i fallimenti del sistema sociale, mostrando la necessità di un approccio integrato alla gestione dell’invecchiamento e di una visione del sistema sociale non solo come uno dei componenti del welfare, ma come un vero e proprio strumento di politica sanitaria.

La spesa sociale in Italia

La spesa sociale municipale rappresenta la componente principale del welfare locale. Nel 2021, questa funzione raggiunge gli 8,38 miliardi di euro, pari allo 0,46% del PIL, e una crescita del 22% rispetto ai dati del 2013 per fronteggiare i nuovi bisogni assistenziali derivanti dall’emergenza sanitaria esplosa con il COVID-19 e la conseguente crisi economica e sociale.³ Nello stesso anno, la spesa pro-capite è pari a 142 euro, con differenze ampie tra ripartizioni geografiche: risulta pari a 174 euro nel Nord Italia, con un massimo di 429 euro in Trentino-Alto Adige, mentre nel Sud del Paese si attesta sui 92 euro per abitante, con un minimo di 37 euro in Calabria. L’unica eccezione è rappresentata dalla Sardegna, che sostiene 279 euro di uscite per abitante. Le ragioni di questa disuguaglianza risiedono principalmente nelle differenti capacità fiscali e amministrative dei Comuni, ma anche nelle diverse priorità politiche e nella minore disponibilità di infrastrutture sociali nel Sud.

La quota destinata alla popolazione anziana comprende interventi e servizi, strutture e trasferimenti economici, come:

• assistenza domiciliare socioassistenziale e servizi di prossimità;
• centri diurni;
• teleassistenza e trasporti sociali;
• contributi economici e indennità per la non autosufficienza;
• sostegno ai caregiver familiari.

Tale quota rappresenta il 15% del totale in Italia, l’11,3% nel Sud e il 16,6% nel Nord. Uno dei dati più preoccupanti che emergono dalle analisi della spesa è il decremento della spesa per anziani, pari al –6% dal 2013 al 2021, un dato in netto contrasto con il progressivo invecchiamento della popolazione italiana e con l’aumento della spesa sociale destinata ad altre fasce della popolazione. Anche la spesa pro-capite si riduce a causa del progressivo aumento dei potenziali beneficiari, passando da una media di 107 euro nel 2013 a 93 euro nel 2021, con profonde disuguaglianze territoriali. Al Sud, la spesa è di 40 euro all’anno per residente, 94 euro al Centro, 85 euro al Nord-Ovest e 174 euro al Nord-Est, con un minimo di 19 euro in Calabria e un massimo di 1.459 euro nella Provincia Autonomia di Bolzano.⁴

Evidenze empiriche: la relazione tra spesa sociale ed esiti ospedalieri degli anziani

Un lavoro empirico del gruppo di ricerca dello Spoke 10 del progetto Age-It analizza in modo sistematico la relazione tra spesa sociale e performance ospedaliera per la popolazione anziana.

Dati e metodologia

Lo studio utilizza due principali database a livello nazionale per il periodo 2016-2019:

• schede di dimissioni ospedaliere provenienti dal Ministero della Salute, che include tutti i ricoveri potenzialmente evitabili definiti seguendo lo studio di Pirani et al.⁵ della popolazione over 65: si tratta di circa 4,7 milioni di ricoveri dovuti a patologie sensibili alle cure ambulatoriali che, secondo le linee guida cliniche, se adeguatamente gestite a livello territoriale, non dovrebbero comportare la necessità di un ricovero ospedaliero;
• dataset con informazioni pubblicamente disponibili su tutti i 7.904 comuni italiani: comprende caratteristiche sociodemografiche e geografiche dei comuni e i fattori che descrivono l’offerta di cure territoriali e ospedaliere, inclusa la spesa sociale municipale per residente over 65, tratta dai bilanci comunali. Quest’ultima voce rappresenta la somma della spesa sociale destinata agli anziani e di quella destinata alle persone con disabilità, in gran parte anziani.

Gli esiti ospedalieri analizzati sono:

• ricoveri totali per 1.000 residenti over 65;
• primi ricoveri per 1.000 residenti over 65, cioè ricoveri che si verificano oltre un anno dall’ultimo ricovero: informa sull’efficacia della spesa sociale a prevenire bisogni acuti della popolazione anziana;
• riammissioni per 1.000 residenti over 65, utilizzati per analizzare l’efficacia della spesa sociale nella gestione del paziente anziano dopo le dimissioni;
• durata della degenza ospedaliera a livello comunale standardizzata per caratteristiche del paziente e dell’ospedale:⁶ Indica un eventuale ruolo sostitutivo dell’ospedale nei confronti di un’assistenza sociale limitata.

La spesa sociale municipale destinata agli anziani è espressa come spesa per residente over 65 e la relazione con gli esiti ospedalieri viene stimata distinguendo, in base alla distribuzione nazionale della spesa tra i comuni, tra bassi livelli di spesa, spesa medio-bassa, spesa medio-alta e alti livelli di spesa, considerando la prima categoria come categoria di riferimento.

Il modello econometrico utilizzato si basa su un modello a effetti random e controlla per:

• caratteristiche demografiche e socioeconomiche del Comune, come la percentuale di donne, di over 65, di residenti non cittadini, di famiglie a basso reddito e il tasso di mortalità: la quota di donne viene inserita per controllare la struttura di genere della popolazione e, insieme alla quota di stranieri, per considerare la disponibilità di assistenza informale, spesso fornita da questi gruppi;^7,8 le percentuali di anziani e il tasso di mortalità fungono da proxy delle condizioni di salute della popolazione, mentre la quota di individui a basso reddito controlla per le condizioni economiche del territorio;
• livelli di offerta di cure ospedaliere e territoriali, forniti dal numero di posti letto pro capite a livello provinciale e il numero di lavoratori in cliniche e ambulatori pro capite a livello comunale: un’assistenza territoriale tempestiva e continua può ridurre il bisogno di cure ospedaliere, specialmente per le patologie sensibili alle cure ambulatoriali, riducendo così il numero di primi ricoveri e di riammissioni; migliorando lo stato di salute complessivo della popolazione, tali servizi possono ridurre l’intensità delle cure ospedaliere e, di conseguenza, la durata della degenza. Per quanto riguarda l’offerta ospedaliera, un numero ridotto di posti letto può determinare tempi di attesa più lunghi e un ricambio rapido dei pazienti, con effetti di riduzione sia dei ricoveri che della durata della degenza;
• caratteristiche geografiche, rese disponibili dalla classificazione delle aree interne per tenere conto della prossimità ai servizi essenziali⁹ e la Regione di appartenenza del Comune, utile a controllare l’elevata eterogeneità tra le Regioni e le macroaree italiane.

Risultati principali

La figura 1 mostra i risultati principali. Sull’asse delle ascisse è riportata la spesa sociale in fasce da “bassa” ad “alta”, mentre l’asse delle ordinate misura la variazione nell’esito di interesse tra la prima fascia (bassa spesa) e tutte le altre fasce. I risultati mostrano chiaramente che una maggiore spesa sociale è associata a migliori esiti ospedalieri tra gli anziani:

• ricoveri totali e primi ricoveri: i ricoveri totali diminuiscono di circa 1 ogni 1.000 anziani, equivalente a una riduzione di circa il 3% rispetto al numero totale di ricoveri nel primo gruppo; questo risultato è dovuto principalmente alla riduzione dei primi ricoveri;
• riammissioni: l’effetto è limitato, suggerendo criticità nella gestione dell’assistenza post-dimissione;
• degenza ospedaliera (espressa in forma logaritmica): diminuisce all’aumentare della spesa sociale, raggiungendo una riduzione di circa il 14% nel gruppo con spesa maggiore.

  Questi risultati indicano che livelli più elevati di spesa sociale giocano un ruolo importante nella prevenzione dei bisogni acuti e nella riduzione delle degenze ospedaliere non necessarie, cioè quelle non attribuibili alle caratteristiche dei pazienti o a fattori specifici dell’ospedale.

Risultati significativi emergono anche dalle analisi di eterogeneità, i cui risultati sono riportati in Appendice (figure A1-A3):

• per età al ricovero: gli effetti sono più marcati tra gli anziani over 75, che beneficiano maggiormente delle reti di assistenza e sostegno sociale;
• per offerta di cure territoriali: la spesa sociale è più efficace nel ridurre la degenza ospedaliera nei Comuni con maggiore densità di operatori negli studi medici, dove il coordinamento tra sanitario e sociale è probabilmente più strutturato;
• per area geografica: i Comuni del Nord mostrano risultati migliori, mentre, a parità di risorse, Centro e Sud faticano a trasformare la spesa sociale in risultati sanitari concreti, a causa di debolezze organizzative e amministrative.

Implicazioni e raccomandazioni di policy

L’evidenza empirica suggerisce che, nel contesto delle politiche locali, la spesa sociale può agire indirettamente come strumento di prevenzione sanitaria e di efficientamento del sistema ospedaliero. Alla luce di ciò, emergono quattro priorità di intervento per una politica sanitaria integrata con il welfare locale:

1. Integrare governance sanitaria e sociale, capace di superare la frammentazione istituzionale attuale attraverso:

• la promozione di piani territoriali unificati di assistenza agli anziani, elaborati congiuntamente da Comuni, aziende sanitarie locali e Regioni, che definiscano obiettivi condivisi, risorse comuni e standard minimi di integrazione, includendo protocolli per la presa in carico congiunta degli anziani con ruoli e responsabilità chiaramente definiti tra operatori sociali e sanitari;
• la creazione di strumenti di coordinamento e monitoraggio interistituzionale al fine di favorire il confronto costante tra enti locali e aziende sanitarie, allineando la programmazione delle risorse e valutando periodicamente i risultati in termini di salute e benessere;
• l’attivazione della condivisione dei flussi informativi tra sistemi sanitari e sociali al fine di individuare rapidamente le situazioni di fragilità, monitorare gli esiti come ricoveri evitabili o tempi di degenza e orientare le risorse verso le aree più critiche.

2. Potenziare la capacità di investimento dei Comuni e rafforzare la spesa sociale municipale per gli anziani attraverso:

• investimenti nei servizi domiciliari, nei centri diurni, nella teleassistenza e nel sostegno ai caregiver familiari, al fine di favorire la continuità delle cure e consentire agli anziani di restare nel proprio ambiente, riducendo costi e isolamento sociale;
• partenariati pubblico-privati e reti comunitarie per ampliare la rete territoriale dei servizi e facilitare la sperimentazione di modelli innovativi come il cohousing per anziani, le comunità di prossimità o i programmi di volontariato intergenerazionale;

3. Ridurre i divari territoriali in termini di livello di offerta e qualità attraverso:

• il sostegno ai Comuni del Sud con risorse aggiuntive, assistenza tecnica e supporto amministrativo per la progettazione e la gestione dei servizi sociali;
• la premiazione dei territori e dei progetti che dimostrano efficacia nell’integrazione tra sanità e sociale al fine di stimolare la diffusione di buone pratiche;
• il potenziamento della capacità amministrativa delle aree a bassa performance anche attraverso la creazione di consorzi o gestioni associate dei servizi sociali, soprattutto nelle aree interne, al fine di aumentare la continuità dei servizi e ridurre i costi di scala.

4. Valutare e monitorare gli impatti per rendere l’integrazione una strategia misurabile e replicabile di efficienza e sostenibilità del welfare attraverso:

• l’integrazione dei dati su spesa sociale e salute in sistemi informativi unificati al fine di monitorare l’allocazione delle risorse e valutarne l’impatto sugli esiti sanitari e sociali;
• la promozione della ricerca empirica e della valutazione di impatto per quantificare i ritorni economici e sociali dell’integrazione.

Ringraziamenti

Gli autori desiderano ringraziare i partecipanti alla Conferenza AIES 2024, al Seminario BReCHS 2025, alla Conferenza IHEA 2025 e al Second General Meeting del progetto Age-It del 2025 per i preziosi commenti, suggerimenti e osservazioni che hanno contribuito a migliorare significativamente la qualità di questo lavoro.

Bibliografia

1. Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti. Ospedali, anziani dimessi 7 giorni più tardi. Oltre 2 milioni di giornate di degenza improprie. L’indagine FADOI (Comunicato stampa). FADOI 2023. Disponibile all’indirizzo: https://www.fadoi.org/press-room/ospedali-anziani-dimessi-7-giorni-piu-tardi-oltre-2-giornate-di-degenza-improprie-lindagine-fadoi/
2. Victor CR, Healy J, Thomas A, Seargeant J. Older patients and delayed discharge from hospital. Health Soc Care Community 2000;8(6):443-52. doi: 10.1046/j.1365-2524.2000.00270.x
3. IFEL – Fondazione ANCI. Salute e territorio. I servizi socio-sanitari dei Comuni italiani – Rapporto 2025. Ifel, 20.11.2024. Disponibile all’indirizzo: https://www.fondazioneifel.it/documenti-e-pubblicazioni/item/11765-salute-e-territorio-i-servizi-socio-sanitari-dei-comuni-italiani-rapporto-2025/
4. ISTAT (2022). La spesa dei Comuni per i servizi sociali – Anno 2022. Roma, Istituto Nazionale di Statistica, 2022. Disponibile all’indirizzo: https://www.istat.it/wp-content/uploads/2025/09/Report_Spesa-dei-comuni-per-i-servizi-sociali_Anno-2022.pdf?utm_source=chatgpt.com
5. Pirani M, Schifano P, Agabiti N, Davoli M, Caranci N, Perucci CA. Potentially avoidable hospitalisation in Bologna, 1997-2000: temporal trend and differences by income level. Epidemiol Prev 2006;30(3):169-77.
6. Questa misura standardizzata è ottenuta stimando un modello a effetti fissi in cui la durata della degenza è specificata come funzione di fattori demografici e clinici del paziente e le caratteristiche di ospedale, includendo effetti fissi di ospedale ed effetti fissi combinati di comune e anno. I fattori demografici sono: età, sesso, mortalità durante il ricovero. I fattori clinici sono: l’indice di comorbidità sviluppato da Charlson et al. (Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40(5):373-83), una variabile che indica se si tratta del primo ricovero o della prima, seconda o terza o successiva riammissione, l’attività chirurgica o medica e la major diagnostic category, che rappresenta un’aggregazione di diagnostic-related group relativi alla prima diagnosi. L’effetto fisso dell’interazione tra comune e anno, invece, catturano tutti i fattori non osservabili che incidono sulla degenza ospedaliera di tutti i residenti in un dato comune in un dato anno. In altre parole, tale termine riflette l’effetto di risiedere in un determinato comune in un dato anno sul valore della degenza ospedaliera e i suoi valori predetti rappresentano la misura standardizzata e variabile nel tempo della durata della degenza ospedaliera a livello comunale
7. Rocard E, Llena-Nozal A. Supporting Informal Carers of Older People: Policies to leave no carer behind. OECD Health Working Papers No. 140. 2022. Disponibile all’indirizzo: https://www.oecd.org/en/publications/supporting-informal-carers-of-older-people_0f0c0d52-en.html
8. European Institute for Gender Equality. Informal care of older people, people with disabilities and long-term care services. EIGE 2019. Disponibile all’indirizzo: https://eige.europa.eu/publications-resources/toolkits-guides/gender-equality-index-2019-report/informal-care-older-people-people-disabilities-and-long-term-care-services?language_content_entity=en
9. Dipartimento per le politiche di coesione per il Sud. Strategia Nazionale Aree Interne (SNAI) (Database). 2021. Disponibile all’indirizzo: https://politichecoesione.governo.it/it/politica-di-coesione/strategie-tematiche-e-territoriali/strategie-territoriali/strategia-nazionale-aree-interne-snai/

Appendice