Epidemiologia e COVID-19 in Italia. Consentire e coordinare l’accesso ai dati per un’ampia collaborazione nelle valutazioni cliniche ed epidemiologiche

Da vecchio igienista in pensione, con un passato lontanissimo da ricercatore universitario di Igiene, uno lontano da epidemiologo delle malattie infettive e uno più recente di direttore sanitario di alcune Aziende Sanitarie delle Marche, sono molto stimolato dalle considerazioni fatte nell’editoriale. Ho infatti vissuto sul campo ed in più ruoli il rapporto tra epidemiologia e Servizio Sanitario Nazionale e “distillo” da queste esperienze alcune considerazioni.

La prima considerazione parte da quello che dice Geppo Costa: “Anche in una realtà come quella piemontese dove l’accesso ai dati non è ostacolato, questo non significa che la conoscenza epidemiologica sappia guarire magicamente i limiti di governance che questa emergenza mette in luce”. Tradotto in parole mie questo vuol dire che pure in uno dei mondi regionali più attento (e attrezzato) al ruolo della epidemiologia i processi decisionali in sanità (e non solo in questa emergenza che questo limite lo fa esplodere) non si avvantaggiano al meglio del contributo degli epidemiologi. Ma altrove è peggio, molto peggio, perché i servizi di epidemiologia regionali di cui parla l’editoriale semplicemente non esistono o comunque non sono “accreditabili” come rete. Non sarà un caso che i requisiti di accreditamento istituzionali per questa funzione non ci sono. Occorrerebbe riflettere (e certamente molti lo avranno fatto autorevolmente) come mai movimenti culturali e scientifici in qualche modo vicini alla epidemiologia come la gestione del rischio clinico abbiano trovato strade per essere riconosciuti come componenti essenziali ed istituzionali dell’assetto dei Servizi Sanitari Regionali. Riconoscimento che ad esempio nella realtà delle Marche che conosco molto bene manca. Bene (anzi, male): questa emergenza può essere una opportunità per dimostrare la centralità della epidemiologia nel supporto ai processi decisionali a tutti i livelli del SSN. Come l’editoriale del resto suggerisce quando dice “Ricostruiamo e trasformiamo le reti esistenti in punti di raccolta, analisi e interpretazione dei dati per fronteggiare l’epidemia sotto un coordinamento di riconosciuta autorevolezza”. Servono però proposte e, probabilmente, una nobile (per una volta) attività di lobbying.

E qui passo al ruolo particolare della epidemiologia delle malattie infettive. Che potrebbe in questa fase “tirare la volata” al movimento epidemiologico nel suo complesso, ma che purtroppo ha perso molte posizioni ormai da diversi anni a tutti i livelli del SSN. La storia del ruolo e della organizzazione della epidemiologia delle malattie infettive nel SSN l’ho vissuta almeno in parte personalmente. Ho abbastanza anni per ricordare l’epidemia di colera in alcune città del sud del 1973 (Napoli, Bari e Cagliari). In quella occasione per fare uno studio caso-controllo (pensa te!) venne chiamato un giovanissimo epidemiologo dall’allora Center for Disease Control William (Bill) Baine. Donato Greco era infettivologo al Cotugno e sapeva l’inglese. Inizio della storia. Da allora iniziò un movimento per la nascita di una epidemiologia “istituzionale” (e quindi incardinata dentro il Servizio Sanitario Nazionale ai vari livelli) delle malattie infettive e non solo, nascita che possiamo identificare con quella avvenuta pochi anni dopo del Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica dell’Istituto Superiore di Sanità diretto dall’entusiasta Alfredo (Duccio) Zampieri. Quando nel 1979 si verificò una seconda epidemia di colera a Cagliari la risposta fu molto più pronta, anche perché nel frattempo Bill Baine era venuto a lavorare all’Istituto Superiore di Sanità e Donato Greco dirigeva il Reparto di Malattie Infettive del Laboratorio di Epidemiologia dello stesso Istituto. E perché qui lavorava Stefania (Salmaso). Nell’ottobre del 1980 si tenne all’Istituto Superiore di sanità il I Corso di Epidemiologia con i rappresentanti inviati dalle Regioni. Il Corso era costruito sul modello di un analogo corso del Center for Disease Control). E qui arriviamo al punto: il Corso era stato organizzato dall’Istituto Superiore di Sanità per formare specialisti inviati dalle Regioni. La famosa modifica del Titolo V della costituzione era ancora lontana e si cominciò in quegli anni a saldare una alleanza tra Regioni e Iivello centrale per la gestione delle emergenze di sanità pubblica più importanti comprese quelle di origine infettiva. E analogo processo avvenne sotto la spinta di Isa Moro per il controllo delle infezioni che allora chiamavamo “ospedaliere”. E’ da questo modello che si dovrebbe (ri)partire.

Nel 1998 sono stata volontaria (laureanda in fisica classica, struttura della materia) al centro operativo misto di Sarno nella emergenza idrogeologica campana e ho conosciuto da molto vicino la gestione dell'emergenza della protezione civile. Ancor prima di laurearmi, sono stata autrice di una pubblicazione (1999, rinunciando ai diritti) sulle serie storiche delle alluvioni a Sarno che è poi diventata di riferimento anche come approccio di studio e metodologia in tutti i centri di ricerca del settore. Di conseguenza, a due anni di distanza fui rintracciata e temporaneamente "assoldata" per spiegare ai "ricercatori regolari", e agli ingegneri della ricostruzione post frana, cosa avevo fatto e... ho fatto altro ancora, ma intanto mi ero laureata e avevo preso nuove strade, rifiutando di pubblicare i risultati della mia tesi di laurea in astrofisica ancora oggi validissimi, dopo appena 20 anni (correlazione tra parametrici fisici e forma di una galassia, statistica e sistemi stellari!). Dico ciò per arrivare ad affermare con cognizione di causa che ciò che lei chiede non si può fare in Italia se non si forza la mano. Adesso le scrivo da Senior Project Manager. La mia città, Sarno, sarebbe in questo momento il bacino di dati perfetto: ha pochissimi casi (forse non arrivano a 20), ha un ospedale che sta per essere trasformato in Covid 19, potremmo trovare anche i locali vuoti in periferia per creare un centro raccolta dati da tenere in rete. L'occasione di raccogliere i dati in maniera strutturata è adesso e non può essere rimandata.
Sappiamo tirare su una infrastruttura IT (leggo con piacere il commento di Andrea Pirini) in pochi giorni e sappiamo integrare banche dati in meno di una settimana.
Il punto essenziale è separare (parallelizzare) la raccolta dati dalla gestione della emergenza per due motivi
1) la protezione civile non ha l'approccio da lei descritto nell'articolo e non può improvvisarlo ora (dal 1998 non è cambiato niente...)
2) gli ospedali e i comuni non sono strutturati in questo senso (gli uffici statistici sono solo sulla carta)
Per fare questo, servono persone come voi epidemiologi, storici, matematici/fisici e chi fa i tamponi e li analizza... già risolto in parte con open data in rete.
Ci mancherebbe allo stato attuale un centro di analisi dei tamponi dedicato allo screening per lo studio, ma si potrebbe chiedere alla Regione di individuarne uno privato e autorizzarlo.
Sempre qui a Sarno ci sono diversi centri di analisi a cui intanto si potrebbe chiedere di fare i tamponi, capiamo anche come sta precedendo il Veneto.
Insomma, voglio dire che questi sono solo problemi di gestione e organizzativi, semplice logistica, che dal punto di vista del project management sono risolvibili e anche in tempi brevi, se c'è la volontà.
Inoltre, la cittadinanza autofinanzierebbe volentieri una struttura per i tamponi di massa, e un centro di raccolta.
Infine, cosa serve per fare quello che avete illustrato? Soldi, attrezzature, dove sono i problemi insormontabili? Facciamolo! Non aspettiamo gli altri, non lo faranno, lo sapete benissimo tutti.
Grazie mille per la cortese e paziente attenzione.

L’appello di Epidemiologia e Prevenzione e l’editoriale di commento di Scienza In Rete sollecita tutti a concorrere ad uno sforzo di assessment rapido delle evidenze critiche per la gestione di sanità pubblica dell’emergenza di ora e delle implicazioni per i mesi prossimi. Al centro dell’appello c’è l’accessibilità tempestiva e aperta al dato. L’esperienza di queste settimane della rete piemontese di epidemiologia conferma questa urgenza, ma evidenzia anche che la sua soddisfazione non basta a colmare le complessive lacune di governance che non si possono colmare in poco tempo.
In Piemonte da subito si sono attivate due linee di lavoro. In prima fila, la linea specialistica del Servizio di epidemiologia dedicato alle malattie trasmissibili (SEREMI), che organizza e gestisce il sistema di sorveglianza con le aziende sanitarie alimentando la comunicazione per l’Unità di Crisi e la sorveglia za nazionale di ISS. La seconda fila è fatta dalle strutture che si occupano di tutto il resto dell’epidemiologia piemontese ed è impegnata ad usare i sistemi informativi statistici e sanitari ordinari e di sorveglianza ad hoc per indagare i punti più critici della gestione dell’emergenza in breve tempo e col meglio dei modelli di studio alla nostra portata. Le piste principali di lavoro sono : a) possibilità di prevedere a breve termine l’impatto delle misure di prevenzione e assistenza adottate sia nella popolazione generale sia nella coorte degli ospedalieri; b) la misura dell’importanza relativa dei diversi fattori di rischio e di predisposizione al contagio o all’aggravamento delle conseguenze con studi di epidemiologia clinica sulla serie dei casi ospedalizzati e con studi caso controllo con dati di record linkage tra dati di sorveglianza e di ricovero e prescrizione dei farmaci; c) lo sviluppo con la medicina generale di nuovi sistemi informativi e di sorveglianza per la gestione domiciliare dei casi non ospedalizzati e dei contatti; d) il tutto valutato con le lenti dell’equità per identificare con la massima tempestività e sensibilità possibile le disuguaglianze di impatto dell’epidemia sulla salute, sia l’impatto diretto sulla storia naturale della infezione sia quello indiretto su altri esiti di salute determinanti dal dirottamento di risorse tra i diversi percorsi assistenziali, sia l’impatto indiretto a breve e lungo termine determinato dalle conseguenze economiche e sociali dell’epidemia.
In questo sforzo in verità non abbiamo incontrato ostacoli intenzionali all’accesso ai dati sanitari, né quelli dei sistemi informativi anagrafici e sanitari, né quelli del sistema di sorveglianza. Piuttosto i veri ostacoli sono costituiti dall’intrinseco limite di tempestività dei meccanismi di aggiornamento, ancora più difficili da ovviare in un contesto di rallentamento del funzionamento di tutte le strutture che li alimentano. Ad esempio volendo lavorare sulle serie giornaliere della mortalità totale si constata che l’anagrafe regionale degli assistiti, pur accessibile in tempo quasi reale, raggiunge un livello di completezza accettabile con un ritardo di tre mesi; per cui da questa fonte in tempo reale si possono studiare solo le serie temporali della mortalità proporzionale per sesso ed età; o in alternativa ci si deve limitare ad usare le serie giornaliere della mortalità di quella fonte cimiteriale che è stata attivata per la sorveglianza delle ondate di calore nelle aree metropolitane. O ancora, volendo lavorare in modo rapido sul record linkage tra dati di sorveglianza e dati retrospettivi di morbosità cronica o consumo dei farmaci, ci si misura sul fatto che la qualità dei dati individuali di sorveglianza viene certificata con un certo ritardo, poiché si dà priorità al funzionamento del sistema di tracciamento e notifica. A proposito di dati l’unico ostacolo davvero rilevante è quello che riguarda la loro comunicazione pubblica; in circostanze di emergenza la linea ufficiale di comando di solito si riserva legittimamente di gestire in modo esclusivo la comunicazione ufficiale, ma questa necessità potrebbe frenare la comunicazione tempestiva di conoscenze epidemiologiche rilevanti se la linea di comando non fosse adeguatamente capace di apprezzarne il valore.
E qua veniamo al punto veramente debole, il ruolo della conoscenza scientifica nella cosiddetta governance: il nostro sistema sociale (istituzioni, professionisti, forze economico sociali e società civile) non era preparato ad affrontare emergenze di questo tipo e sta imparando sul campo come fare con la linea di comando, con la comunicazione, coll’uso della conoscenza scientifica e degli esperti, col bilanciamento della tutela dei diritti e degli interessi... L’accesso ai dati e l’attivazione delle competenze di studio disponibili (nonché il loro accreditamento nella linea di comando) sono una parte importante di quei meccanismi e strutture di governance che servirebbero, ma non si inventano in una settimana se non sono state costruite e consolidate prima in quel sistema sociale. Anche in una realtà come quella piemontese dove l’accesso ai dati non è ostacolato, questo non significa che la conoscenza epidemiologica sappia guarire magicamente i limiti di governance che questa emergenza mette in luce, un po’ in tutte le nostre regioni, anche in quelle meglio organizzate, limiti che l’epidemiologia italiana può concorrere con competenza pazienza e umiltà ad aiutare a superare in tempo reale con uno sforzo di ricerca-azione comune, come quello a cui un po’ forzatamente stiamo partecipando tutti.

Giuseppe Costa
Rete piemontese dei Servizi di Epidemiologia

Sottoscrivo pienamente le proposte e indicazioni di Forastiere ed altri amici, ma proprio perche’ mi associo a loro non posso nascondere un profondo disagio di fronte a questo editoriale. Perche’, e non ci sono giri di parole o di argomenti che tengano, la domanda e’ : ma non potevate (io compreso) pensarci seriamente ed agire prima? Si tratta di un prima prossimo ed uno meno prossimo. La registrazione e pubblicazione dei dati da parte della Protezione Civile e’ del 24 Febbraio, questa nota del 23 Marzo. Un mese e’ un tempo enorme di fronte a emergenze quali un’epidemia capace di propagarsi con un tempo di raddoppiamento di 2-3 giorni : e non e’ che questo non si sapesse, la Cina era li’ a mostrarlo. C’e’ stato , e c’e’, uno scollamento sostanziale tra una varieta’ di gruppi che in questi giorni e ore si attivano per analizzare I dati e estrarre informazioni pertinenti all’epidemiologia e alla clinica e chi e’ in prima linea sul fronte della malattia e registra finora nel solo settore sanitario quasi cinquemila contagiati e diciannove medici deceduti. Il ‘prima’ meno prossimo riguarda la insufficienza dei sistemi di sorveglianza, delle competenze necessarie a mantenerli e utilizzarli e dei meccanismi di attivazione rapida delle risposte alle emergenze, uniformi sul territorio nazionale . Ma questo richiede investire in strutture e personale con ritorni economici poco attrattivi ; e anche dal punto di vista culturale l’ubriacatura dei “big data” porta a trascurare la differenza tra dati pertinenti e dati massivi. Tutto questo si inserisce in un quadro ben piu’ vasto di insufficienze che coinvolgono in diversa ma importante misura i paesi economicamente e tecnologicamente avanzati (lasciamo momentaneamente da parte gli altri) . Dell’articolo di Ioannidis non condivido l’argomento centrale “aspettare a avere delle informazioni piu’ adeguate prima di decidere gli interventi per il controllo dell’epidemia”, ma condivido una parola del titolo : ‘fiasco’. In Italia e in quasi tutti gli altri paesi mancano le maschere, mancano I kit per I test, mancano I ventilatori, manca il personale competente per le rianimazioni, mancano informazioni epidemiologiche essenziali. Che cosa e’ se non un fiasco di “epidemiologia e prevenzione” ? Una mobilitazione tardiva degli epidemiologi servira’ solo parzialmente , con gli inevitabili errori connessi a interventi in parte fuori tempo, per questa epidemia. Potra’ servire, seguendo le raccomandazioni dell'editoriale, per il futuro, sempre che passato il pericolo non si lascino prevalere una volta di piu’ le scelte dettate essenzialmente dall’interesse economico a breve termine, garanti del fallimento di qualunque politica globale di prevenzione.