Screening del tumore della prostata. Una prevenzione frammentata: dalla prescrizione al percorso

In questo editoriale, il Direttore dell’Unità di Epidemiologia dell’ATS di Milano, descrive il razionale dei tre studi pubblicati su Epidemiologia&Prevenzione (n. 5-6/2025 e n.1/2026) relativi all’analisi dei dati riguardanti lo screening opportunistico del cancro della prostata nel territorio dell’ATS.

C’è un momento, nella medicina preventiva, in cui una pratica apparentemente semplice smette di essere un gesto “leggero” e diventa una decisione che pesa. Misurare l’antigene prostatico specifico (PSA) richiede solo un prelievo di sangue. La biopsia prostatica, invece, è un atto invasivo che porta con sé l’idea di un sospetto che chiede conferma e la possibilità concreta di una diagnosi capace di cambiare la traiettoria clinica e personale di un uomo. Ripartire da questa soglia aiuta a ricordare che la prevenzione non è un test, ma un percorso, che, per essere giusto e utile, deve essere governato.
I lavori da cui prende spunto questo editoriale nascono da una domanda semplice: che cosa succede davvero, nella sanità reale, quando un uomo esegue un test del PSA senza sintomi? Guardare ai flussi amministrativi e sanitari, alle anagrafi, al Registro tumori e alle prestazioni erogate significa osservare la prevenzione nel suo farsi quotidiano: passaggi, decisioni ripetute, interruzioni e riprese. È qui che l’epidemiologia di servizio diventa uno strumento di governo, perché rende visibile ciò che altrimenti resta disperso.
Il primo snodo è l’appropriatezza della prescrizione del PSA come test di screening opportunistico. In assenza di un programma organizzato, lo screening non scompare: cambia forma e diventa una somma di scelte individuali, spesso guidate da abitudini prescrittive e cultura del “meglio controllare”.
Questo modello può sembrare innocuo finché resta circoscritto; quando, però, si diffonde, diventa sanità pubblica di fatto, con benefici e rischi che non sono più soltanto individuali. Il punto non è demonizzare il test né considerarlo la soluzione: è riconoscere che, quando un intervento entra stabilmente nella pratica, ha bisogno di regole e di un linguaggio condiviso.

Il test del PSA nell’ATS di Milano

Nell’ATS di Milano, nel periodo 2018-2019 e 2021-2023, 466.616 uomini hanno effettuato almeno un test del PSA. Dopo l’esclusione delle indicazioni cliniche, 414.731 test risultano essere stati eseguiti con finalità presumibilmente preventiva. Considerando il totale dei test, la quota attribuibile allo screening opportunistico è intorno all’80%. In media, un uomo su tre tra 30 e 84 anni ha eseguito almeno un PSA (35,6%), con una copertura che sale al 48,9% tra 50 e 69 anni e arriva al 60,8% tra 70 e 79, fascia in cui il rapporto rischio-beneficio diventa più delicato. Il numero medio di test per individuo è 2,3. Nel triennio 2021-2023, quasi la metà dei test (45%) è stata eseguita in persone con almeno una comorbidità e, tra questi, il 14,0% in soggetti con tre o più patologie croniche. La distribuzione dei valori iniziali mostra che molti risultati sono bassi, ma una quota non trascurabile supera soglie di attenzione: 47,3% <1 ng/mL, 35,4% tra 1 e 3, 11,0% tra 3 e 6 e 6,3% ≥6.
Il PSA è, per definizione, un test intermedio: non dice “hai” o “non hai” un tumore, ma segnala una probabilità. Per questo, il suo valore dipende da ciò che lo segue. Se lo screening opportunistico si espande senza un’architettura di percorso, due rischi diventano inevitabili e, paradossalmente, convivono. Da un lato, l’eccesso: ripetizioni ravvicinate; approfondimenti non sempre necessari; ansia che si autoalimenta; diagnosi di lesioni indolenti; trattamenti che lasciano strascichi sulla qualità di vita. Dall’altro, la dispersione: risultati che meriterebbero attenzione, ma non vengono confermati; persone che restano in una zona grigia senza orientamento; ritardi che trasformano la prevenzione in occasione mancata. La qualità, in questo scenario, sta nel dopo, non nel gesto del prelievo.

Dal follow-up…

Quando osserviamo il follow-up, la frammentazione diventa misurabile. A dodici mesi dal PSA indice, il 58% degli uomini non aveva effettuato nessuna delle procedure tracciate nei flussi; la quota restava superiore al 30% anche per PSA ≥4 ng/mL. Nello screening opportunistico, questa variabilità non è sempre il frutto di criteri condivisi: spesso riflette accessi disuguali, tempi diversi, filiere non allineate. Si intreccia con la proporzionalità, perché l’intensità del percorso non sempre si riduce quando aumenta la fragilità, nonostante il beneficio potenziale possa restringersi. E si intreccia con l’equità: senza invito e senza percorso codificato, le disuguaglianze non si esprimono solo nel “fare” o “non fare” il test, ma nel fare percorsi diversi, con esposizioni diverse a procedure inutili e con probabilità diverse di arrivare a un chiarimento. In altre parole, l’opportunismo è anche un problema di giustizia sanitaria.
L’accesso tende a seguire le disuguaglianze: chi ha più risorse culturali e relazionali si muove meglio tra prescrizioni e appuntamenti; chi è più lontano dai servizi o ha barriere linguistiche può restare ai margini. 
Tra chi prosegue, prevalgono percorsi prudenti, perlopiù conservativi. Tra tutti coloro che hanno effettuato un follow-up, circa l’84% ha seguito un iter conservativo. Nei primi mesi, gli snodi più frequenti sono di interpretazione e selezione: entro tre mesi, le prestazioni più comuni sono state la visita urologica (10,0%) e l’ecografia (9,3%). Anche la ripetizione del PSA, spesso utile per distinguere una variazione transitoria da un segnale persistente prima di varcare soglie più impegnative, non ha un ruolo così sistematico: solo il 3,4% ha ripetuto il PSA entro 90 giorni e il 23,1% entro un anno. Detto altrimenti, la prudenza c’è, ma non è sempre guidata: può tradursi in attese e ripetizioni disomogenee oppure in accelerazioni non necessarie.
Il paradosso emerge con forza quando ci si concentra sulla popolazione target e sui valori più alti. Tra gli uomini di 50-69 anni con PSA pari o superiore a 3 ng/mL, il 38,8% non effettua alcuna procedura nel primo anno, mentre il 18,7% arriva a un follow-up aggressivo o terapeutico; tra chi ha PSA sotto 3 ng/mL, i percorsi aggressivi si collocano intorno al 5%.
In altre parole, nello stesso sistema convivono sottovalutazione e intensificazione. La variabilità non è di per sé un problema, perché è ragionevole che il percorso cambi con il rischio; il punto è che, nello screening opportunistico, questa variabilità non è sempre il frutto di criteri condivisi e trasparenti, ma spesso di accessi disuguali, tempi diversi, filiere assistenziali non allineate.
È su questo sfondo che il terzo lavoro, centrato sulla biopsia, diventa decisivo: porta l’attenzione sulla soglia che separa sospetto e diagnosi. La biopsia conferma la malignità e, attraverso il grading istologico, aiuta a distinguere ciò che è clinicamente rilevante da ciò che potrebbe non diventarlo. L’orientamento contemporaneo propone la risonanza magnetica multiparametrica (RM) come triage dopo un PSA non tranquillizzante, per ridurre biopsie inutili; ma, tra raccomandazioni e pratica reale, ci sono disponibilità, competenze e percorsi.

…alla biopsia

Nei dati del terzo lavoro, entro un anno dal PSA indice la biopsia ha interessato l’1,6% degli uomini, pari a 6.598 procedure, ma sale al 13,8% tra chi ha PSA iniziale ≥6 ng/mL. Nello stesso arco temporale, le diagnosi di carcinoma prostatico sono 1.157 entro tre mesi, 2.059 entro sei mesi e 3.219 entro un anno: la finestra di rischio è ravvicinata e richiede orientamento tempestivo. Il rapporto biopsia/tumore resta intorno a 2, ovvero circa due biopsie per ogni diagnosi, segnalando che l’equilibrio tra prudenza e selezione è ancora un terreno di lavoro.
La selezione diventa più evidente se si guarda al confronto con la popolazione generale: per PSA ≥3 ng/mL, il rapporto osservati/attesi supera l’unità e cresce con l’aumentare del valore iniziale, fino a circa 20,28 a un anno nella classe ≥6 ng/mL (IC95% 19,36-21,23). Eppure, il percorso che porta alla biopsia raramente è diretto: solo l’11,7% delle biopsie è la prima prestazione dopo il PSA indice, più spesso arriva dopo passaggi intermedi. Anche la risonanza appare ancora discontinua: nella coorte complessiva è stata eseguita dall’1,3% degli uomini entro un anno e, tra chi arriva a biopsia entro sei mesi, circa il 29,3% aveva già eseguito una RM. In questa fase di transizione, la tecnologia rischia di restare un’opzione più che una regola, se non è inserita in criteri uniformi.
Infine, i dati ricordano che il “percorso reale” è ricostruibile solo fino a un certo punto. Nei flussi disponibili, circa il 10,6% dei tumori diagnosticati entro un anno non risulta preceduto da una biopsia tracciabile e questo ha implicazioni operative: se vogliamo governare lo screening, dobbiamo poter monitorare i suoi snodi principali con strumenti informativi integrati. E, tra i casi con Gleason disponibile, la quota di Gleason ≥7 è del 74,0%, un promemoria importante: ridurre sovradiagnosi e sovratrattamento non significa rallentare indiscriminatamente, ma selezionare meglio e spiegare meglio.
La probabilità di arrivare alla biopsia, inoltre, non dipende soltanto dal PSA. Entrano in gioco determinanti clinici e sociali: l’età orienta le scelte fino a un certo punto, la fragilità tende a frenare l’accesso a procedure invasive e la cittadinanza sembra influenzare la probabilità di arrivare agli snodi più complessi. Questa dinamica è comprensibile, ma pone una domanda etica e organizzativa: la selezione per fragilità è frutto di una decisione condivisa e informata o è il risultato implicito di barriere e inerzie? E, specularmente, quanta “aggressività” osservata in alcuni gruppi è davvero appropriatezza e quanta è l’effetto di un sistema che tende a intervenire di più dove l’accesso è più facile?

Screening opportunistico od organizzato?

Mettendo insieme questi lavori, emerge una traiettoria di pensiero: la prescrizione del PSA mostra che lo screening opportunistico è già una realtà; l’osservazione del follow-up mostra che questa realtà è frammentata; la lente della biopsia mostra dove la frammentazione diventa più rischiosa, perché si colloca sulla soglia tra sospetto e diagnosi.
Da qui discende una conclusione semplice e impegnativa: se un sistema sceglie di misurare il PSA in modo diffuso, deve assumersi la responsabilità del percorso che ne deriva. Assumersi questa responsabilità significa progettare una governance che riduca sia l’abbandono sia l’eccesso, perché sono entrambi segni di prevenzione non governata. Significa definire criteri espliciti di eleggibilità, informazione e decisione condivisa, modalità chiare di conferma dei risultati dubbi e di accesso agli approfondimenti, uso coerente dell’imaging e della biopsia dentro un percorso diagnostico multimodale. Significa anche dare centralità al monitoraggio per capire chi entra e chi si perde, chi viene esposto a procedure inutili e chi rischia ritardi. In questo senso, la ricerca di servizio non è un accessorio: è un modo per rendere visibili le scelte implicite del sistema e trasformare la pratica in miglioramento. La biopsia, come soglia, ricorda che ogni scelta “a monte” ha conseguenze “a valle”: la qualità della prevenzione non si misura con quante prestazioni facciamo, ma con quanto bene sappiamo disegnare, spiegare e governare il percorso.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Prevenzione: avviare nuovi screening è sempre la cosa giusta? Dibattito sullo screening della prostata

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