Editoriali
13/07/2026

Screening per il tumore della prostata: andare avanti, ma con giudizio

Il documento del 2022 della Commissione europea (CE)1 che ha “aperto” allo sviluppo di programmi di screening della Prostata così recita: «Considering the preliminary evidence and the significant amount of ongoing opportunistic screening, countries should consider a stepwise approach, including piloting and further research, to evaluate the feasibility and effectiveness of the implementation of organised programmes aimed at ensuring appropriate management and quality on the basis of prostate-specific antigen (PSA) testing for men, in combination with additional magnetic resonance imaging (MRI) scanning as a follow-up test».
Analizzando il testo, il primo aspetto che emerge è la cautela. Poi, colpiscono le basi su cui si fonda la raccomandazione: da un lato, le evidenze scientifiche “preliminari”; dall’altro, l’esistenza di una pratica spontanea di diagnosi precoce tramite PSA molto diffusa. Si suppone, cioè, che un’attività programmata possa modificare la pratica spontanea. L’ultima cosa che caratterizza la raccomandazione è che viene definito come necessario il fatto che a un test PSA positivo deve seguire, come test di triage, una risonanza magnetica (RM).
Questa raccomandazione ha sollevato contrarietà che sono state riportate anche nel dibattito aperto da E&P sui numeri scorsi.2 Per valutare le ragioni di questo contrasto, considererò come esempio la posizione pubblicata all’inizio del 2026 dal gruppo che ha stilato le raccomandazioni dello European Code Against Cancer (ECAC). Rispetto allo screening per il tumore della prostate, le conclusioni sono: «Based on the currently available evidence, it is too early to recommend participation in prostate cancer screening».3

Da dove nasce questa differenza di posizioni?

C’è concordanza sul fatto che lo screening periodico con il test del PSA riduce la mortalità per carcinoma prostatico (CP). Le evidenze più attendibili derivano dallo studio European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC).4 In breve, dopo 23 anni di follow-up, questo trial di grandi dimensioni (oltre 162.000 soggetti randomizzati), conferma la riduzione della mortalità specifica per CP (rate ratio: 0,87; IC95% 0,80-0,95), mentre la mortalità per le altre cause rimane uguale nei due bracci dello studio (rate ratio: 1,00; IC95% 0,98-1,01). Sulla base di questi risultati, l’ultimo rapporto della Cochrane Library afferma che lo screening «may reduce overall mortality».5 La ragione per cui alcuni ricercatori6 abbiano ritenuto necessario verificare l’efficacia dello screening sulla riduzione della mortalità per tutte le cause è dovuta al fatto che questa ci mette al sicuro da eventuali bias di attribuzione delle cause di morte (del tumore o delle complicanze del trattamento). In realtà, questa richiesta è abbastanza singolare, anche perché, se adottassimo tale criterio, numerosi programmi di prevenzione primaria o secondaria largamente raccomandati non avrebbero alle spalle questa evidenza.
La riduzione di mortalità è avvenuta a costo di un’elevata sovradiagnosi; infatti, dopo 23 anni di follow-up, per ogni morte per CP evitata, erano stati diagnosticati 12 casi di CP in eccesso. Come atteso, questo rapporto è andato diminuendo con l’allungarsi del follow-up. Si era partiti da un rapporto di 1 a 36 dopo 11 anni di follow-up. Se il follow-up continuasse, questo rapporto calerebbe ancora, ma rimarrebbe comunque elevato. Il problema della sovradiagnosi nel caso del CP è particolarmente grave, in quanto la diagnosi e il trattamento del tumore sono associati a possibili effetti collaterali importanti (sepsi in seguito a biopsia, incontinenza urinaria, disfunzione erettile in seguito a resezione chirurgica o trattamento radioterapico eccetera).7 Sulla base di questi risultati, le indicazioni di sanità pubblica a livello europeo non raccomandavano l’attivazione di programmi organizzati di screening.

Cosa è cambiato nel frattempo per giustificare la raccomandazione adottata della Comunità europea?

A livello di ricerca, si è andati nella direzione di ridurre la sovradiagnosi a parità di riduzione di mortalità. Il paradigma su cui ci si muove è che molti dei CP diagnosticati con Gleason score ≤6 (che chiameremo tumori a basso rischio) possano essere sovradiagnosticati, mentre i CP con Gleason score >6 (che chiameremo ad alto rischio) avrebbero una minore probabilità di essere sovradiagnosticati e, dunque, la loro diagnosi precoce potrebbe essere beneficiale. La prima risposta per limitare gli effetti della sovradiagnosi è stata la proposta di una sorveglianza attiva ai casi con diagnosi bioptica di CP a basso rischio, cioè non intervenire immediatamente, ma sottoporre il soggetto a controlli nel tempo. Solo in caso di peggioramento si valuta la possibilità di intervenire chirurgicamente o radioterapicamente. In questo modo, non si mira a ridurre la sovradiagnosi, ma a ridurne le conseguenze. Questo tipo di strategia ha il limite che parte dei soggetti che inizialmente accettano il protocollo dopo 2-3 anni lo abbandonano spontaneamente.8 
Il giudizio contrastante fra il documento della CE e quello dell’ECAC riguarda soprattutto la valutazione di efficacia dell’utilizzo del RM come test di triage. In questo nuovo protocollo, il soggetto con PSA positivo va a biopsia target solo se la RM dà risultato positivo, altrimenti entra in protocolli di sorveglianza. Precedentemente, dopo un PSA positivo era prevista la biopsia sistematica. Questo nuovo approccio sembra poter drasticamente ridurre sia il numero delle biopsie sia delle diagnosi di CP a basso rischio, senza però alterare significativamente la diagnosi dei CP ad alto rischio.9
L’ efficacia di questo tipo di approccio è stata valutata da alcuni trial randomizzati che differiscono fra loro. La maggior parte degli studi confronta popolazioni sottoposte a screening con differenti protocolli, due in Svezia10,11 e uno in Germania12. In uno studio condotto in Finlandia,13 il confronto avviene, invece, fra il braccio invitato allo screening e un braccio non invitato. Rispetto all’outcome principale, lo studio finlandese è l’unico che adotti la mortalità per CP. Gli altri studi scelgono l’occorrenza di CP a alto rischio10,11 o l’occorrenza di tumori metastatici alla diagnosi.12
Il giudizio del gruppo dell’ECAC, pur essendo stato pubblicato nel 2026, è basato sui risultati resi disponibili a novembre 2023. A quella data, secondo il gruppo, non vi erano evidenze sufficienti per valutare l’utilizzo della RM. Successivamente, è stato pubblicato un aggiornamento di uno dei due studi svedesi10 presentando i risultati dopo due round di screening; in questo modo, si può verificare se l’effetto della RM si mantiene nel tempo e valutare i cancri di intervallo. I risultati mostrano che l’effetto di selezione per i CP ad alto rischio si accentuava al secondo round. Inoltre, nessuna differenza veniva notata nella frequenza di cancri di intervallo nei due bracci dello studio. Questo ultimo dato è particolarmente importante, perché sembra indicare che la procedura con biopsia RM guidata non è meno sensibile nella diagnosi di CP a rapida crescita rispetto al gruppo con biopsia sistematica.
Anche lo studio finlandese (dove si confrontano circa 15.200 persone invitate al test di screening con il 51% che ha a aderito all’invito e 45.500 persone non invitate a nessun test) ha pubblicato i risultati al primo round di screening. Anche in questo caso si conferma la capacità del triage con RM di selezionare i CP ad alto rischio. Tuttavia, gli autori raccomandano: «These preliminary findings from a single round of screening should be interpreted cautiously, pending results of the study’s primary mortality outcome».

Perché questa indicazione?

L’unico senso di dover valutare la riduzione di mortalità è il timore che procedure di triage possano diminuire/annullare l’efficacia della diagnosi precoce sulla mortalità e che indicatori surrogati come la frequenza dei CP ad alto rischio non siano sufficienti a fornire una valutazione solida di efficacia. Inoltre, aspettare i dati di mortalità potrà permettere di avere stime del rapporto fra morti per CP evitate e casi sovradiagnosticati. 
Il limite più importante della scelta della mortalità per CP come outcome principale consiste nella fattibilità di tali studi e dei tempi necessari per avere una risposta. Lo studio ERSPC,3 che aveva dimensioni molto grandi, ha dovuto aspettare 11 anni di follow-up prima di osservare un risultato statisticamente significativo di riduzione della mortalità per CP (RR 0,79; IC95% 0,67-0,93). Questo studio ha avuto una partecipazione media alta: l’83% degli invitati ha eseguito almeno un test di screening. La dimensione dello studio finlandese è molto inferiore e anche la partecipazione al primo round è stata più bassa, il che comporta che, in una logica intention-to-treat, la potenza statistica dello studio è relativamente bassa. Insomma, bisognerà aspettare molti anni prima di avere da questo studio risultati adeguati riguardanti la mortalità per CP.

È utile aspettare questo tempo?

Nel rispondere a questa domanda, si deve considerare il secondo aspetto evidenziato dal documento della CE: il fatto che attualmente in molti Paesi europei sta avvenendo uno screening spontaneo di bassa qualità. Lo studio di ATS Milano14 conferma questa situazione anche per l’Italia. Vorrei sottolineare solo un dato proveniente da questo studio: fra le persone sottoposte a biopsia risulta che meno del 30% aveva effettuato in precedenza una RM, cioè quell’esame che oggi viene raccomandato per evitare biopsie inutili. Nella pratica spontanea, gli effetti collaterali negativi sono aumentati e probabilmente l’efficacia ridotta. Questo vale sia per il bilancio benefici/danni del singolo soggetto sia per il consumo di risorse da parte della comunità.

Un programma organizzato può modificare e migliorare questa situazione spontanea?

A mio parere è una ipotesi che va sperimentata.
Il gruppo dell’ECAC mette in evidenza che l’uso della RM come test di triage è molto impegnativo dal punto di vista del consumo di risorse. Si tratta di una considerazione giusta, ma anche questa andrebbe misurata nella pratica e valutata anche alla luce, per esempio, delle biopsie e degli interventi chirurgici che può evitare.
In conclusione, a me pare che il documento della CE indichi quello che è necessario implementare in questo momento, cioè studi pilota e di fattibilità, anche se non si sa ancora quale sia il protocollo migliore.

Questioni aperte

Devono essere considerate tutte le strategie che modulano l’intensità di screening sulla base del rischio individuale. Per esempio, il valore del primo PSA è capace di differenziare nettamente il rischio successivo di avere un CP.15 Queste strategie possono determinare una migliore efficienza e un migliore rapporto benefici/danni anche se la valutazione di tali strategie si basa attualmente su modelli.
Gli studi pilota dovranno avere diversi compiti. Innanzitutto, trasferire la conoscenza e la pratica dei programmi organizzati di screening attualmente raccomandati (organizzazione, standardizzazione delle procedure, formazione, definizione del sistema informativo, indicatori di monitoraggio, valutazione delle performance delle singole strutture sapendo che una pratica di screening è diversa dalla pratica clinica). Si potrà così misurare l’impatto di un determinato protocollo nella realtà concreta di un territorio, verificare i punti di crisi. Se, per esempio, la disponibilità di RM sul territorio è tale da non poter invitare tutta la popolazione bersaglio, si dovrà selezionare, secondo criteri di equità, solo la popolazione che è a maggior rischio. In questo orizzonte, è auspicabile che l’esperienza del progetto CCM descritta su E&P16 sia la base per la costituzione di un gruppo nazionale multidisciplinare, così come è avvenuto per gli altri programmi di screening oggi attivi (Gisma, Gisci, Giscor).
In questo scenario, un’attenzione particolare dovrà essere destinata a due questioni: la comunicazione e la valutazione. La comunicazione deve affrontare (nello screening della prostata forse più di altri screening) la condivisione delle incertezze ancora esistenti. Bisogna capire e rispettare le perplessità che si possono avere su questo screening. La cosa più importante è favorire una scelta (di accettazione o di rifiuto) correttamente informata.
Se l’attivazione di questo screening si basa anche sulla necessità di modificare la pratica spontanea, è necessario avere sistemi di sorveglianza epidemiologica che siano in grado di verificare se questo avviene. L’esperienza dell’ATS Milano è un buon esempio di lavoro che, però, fa sorgere ulteriori preoccupazioni. La crescita della spesa sanitaria out-of-pocket, oltre a aumentare, probabilmente, le disuguaglianze e l’inefficienza del sistema, renderà sempre più difficile la possibilità di valutazione dei percorsi diagnostico-terapeutici di una popolazione. Non so dare risposte a questo problema se non segnalare l’urgenza di affrontarlo.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia e note

  1. European Union. Council recommendation of 9 December 2022 on strengthening prevention through early detection: A new EU approach on cancer screening replacing Council Recommendation 2003/878/EC. Official Journal of the Europen Union, 13.12.2022. Disponibile all’indirizzo: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/PDF/?uri=CELEX:32022H1213(01)
  2. È possibile leggere i diversi contributi al dibattito “Verso lo screening per il tumore della prostata?” a questo link: https://epiprev.it/page/verso-lo-screening-per-il-tumore-della-prostata
  3. Toes-Zoutendijk E, Arbyn M, Auvinen A et al. European Code Against Cancer, 5th edition – organised cancer screening programmes. Mol Oncol 2026;20(1):134-53.
  4. Roobol MJ, de Vos II, Månsson M et al. European Study of Prostate Cancer Screening - 23-Year Follow-up. N Engl J Med 2025;393(17):1669-80. doi: 10.1056/NEJMoa2503223
  5. Franco JVA, Hwang EC, Jung JH et al. Prostate-specific Antigen (PSA) test for prostate cancer screening. Cochrane Database Syst REv 2026;15(5):CD004720. doi: 10.1002/14651858.CD004720.pub4
  6. Bretthauer M, Wieszczy P, Løberg M et al. Estimated Lifetime Gained With Cancer Screening Tests: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2023;183(11):1196-203. doi: 10.1001/jamainternmed.2023.3798
  7. Cornford P, van den Bergh RCN, Briers E et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer-2024 Update. Part I: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. Eur Urol 2024;86(2):148-63. doi: 10.1016/j.eururo.2024.03.027
  8. Ciccone G, De Luca S, Oderda M et al. Patient and Context Factors in the Adoption of Active Surveillance for Low-Risk Prostate Cancer. JAMA Netw Open 2023;6(10):e2338039. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.38039
  9. Fazekas T, Shim SR, Basile G et al. Magnetic Resonance Imaging in Prostate Cancer Screening: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Oncol 2024;10(6):745-54. doi: 10.1001/jamaoncol.2024.0734
  10. Hugosson J, Godtman RA, Wallstrom J et al. Results after Four Years of Screening for Prostate Cancer with PSA and MRI. N Engl J Med 2024;391(12):1083-95. doi: 10.1056/NEJMoa2406050
  11. Nordström T, Discacciati A, Bergman M et al. Prostate cancer screening using a combination of risk-prediction, MRI, and targeted prostate biopsies (STHLM3-MRI): a prospective, population-based, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2021;22(9):1240-49. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00348-X
  12. Al-Monajjed R, Boschheidgen M, Lakes J et al. Prostate Cancer Detection in Younger Men: A Comparative Analysis of Systematic and Magnetic Resonance Imaging-targeted Biopsy in the PROBASE Trial. Eur Urol 2025;88(3):240-44. doi: 10.1016/j.eururo.2025.05.020
  13. Auvinen A, Tammela TLJ, Mirtti T et al. Prostate Cancer Screening With PSA, Kallikrein Panel, and MRI The ProScreen Randomized Trial. JAMA 2024;331(17):1452-59. doi: 10.1001/jama.2024.3841
  14. Russo AG. Screening del tumore della prostata. Una prevenzione frammentata: dalla prescrizione al percorso. Epidemiol Prev 2026;50(1):7-9. doi: 10.19191/EP26.1.013
  15. Remmers S, Bangma CH, Godtman RA et al, Relationship Between Baseline Prostate-specific Antigen on Cancer Detection and Prostate Cancer Death: Long-term Follow-up from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 2023;84(5):503-9. doi: 10.1016/j.eururo.2023.03.031
  16. Senore C, Piccinelli C, Gorini G, Ferrante G. Verso un programma organizzato per lo screening del carcinoma prostatico. Epidemiol Prev 2026;50(1):4-6. doi: 10.19191/EP26.1.014
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