Le strategie di prevenzione primaria richiedono un repertorio di interventi efficaci
Nel 2019 in Italia sono stati registrati più di 18.000.000 di DALY, cioè di anni di vita persi per morte prematura o disabilità.1 Di questi, circa la metà sono stati persi per cause associate direttamente o indirettamente a comportamenti in grado di aumentare il rischio di malattia, quali fumo di tabacco, regimi dietetici inappropriati e soprattutto sedentarietà.
Questi dati suggeriscono che la prevenzione primaria rappresenta la categoria di interventi sanitari con maggiore possibilità di avere un impatto sullo stato di salute e sulla qualità della vita dei cittadini. In generale, però, gli interventi di prevenzione primaria hanno una procedura di implementazione poco definita. A differenza di quello che succede con i farmaci, gli interventi di prevenzione non devono essere sottoposti alla valutazione da parte delle agenzie regolatorie. La loro elaborazione e prescrizione non richiedono figure professionali con una formazione specifica e non sono regolati da accordi nazionali e neppure da linee guida.
In questa situazione di assenza di vincoli normativi e professionali, il rischio che gli interventi erogati all’interno del Servizio sanitario nazionale (SSN) e, soprattutto, all’esterno manchino delle caratteristiche minime di qualità ed efficacia è molto alto.2
Gli strumenti operativi che il programmatore ha per assicurare qualità ed efficacia degli interventi sono pochi: gli standard qualitativi, i repertori di buone pratiche e i repertori di interventi efficaci.
Lasciando da parte gli standard qualitativi – per i quali si può far riferimento, per esempio, al manuale European drug prevention quality standards3 – affrontiamo qui il tema dei repertori.
Cos’è un repertorio
Il repertorio (o repository o registro) è un database che raccoglie e organizza osservazioni con l’obiettivo di studiare o guidare un particolare esito in una popolazione definita.4
Nell’ambito della prevenzione, quindi, un repertorio è una raccolta di interventi preventivi, organizzati al fine di rendere semplice l’accesso, utile al programmatore della prevenzione per scegliere il migliore intervento da attuare in un contesto specifico.
La differenza fra il concetto di buona pratica di prevenzione e di intervento efficace sta soprattutto nel ruolo delle prove di efficacia.5 Infatti, una buona pratica preventiva deve avere caratteristiche di qualità nella progettazione, nell’implementazione e nel monitoraggio dei diversi soggetti coinvolti, ma non deve necessariamente avere ottenuto risultati positivi in studi di valutazione rigorosi. Invece, la disponibilità di prove scientifiche di efficacia è indispensabile affinché un intervento possa essere incluso in un repertorio di pratiche efficaci.
I repertori di interventi preventivi, selezionati sulla base di evidenze scientifiche rigorose, possono essere visti come strumenti utili e necessari a orientare e sostenere le scelte nel campo della promozione della salute e della prevenzione.
Infatti, così come gli interventi clinico-farmacologici, gli interventi preventivi possono avere effetti benefici, nulli o a volte mostrare un impatto negativo.
Nel mondo
A oggi, sono disponibili a livello internazionale diversi siti di repository di interventi preventivi che differiscono per contesto, fattori di rischio, modalità di selezione e di valutazione degli interventi. Nella tabella 1 sono presentati quattro siti principali, due europei, uno statunitense e uno canadese, dotati di repository che raccolgono interventi di prevenzione sottoposti a studi di valutazione. Per ciascun repertorio, tramite una ricerca all’interno del relativo sito, sono state raccolte e sintetizzate le informazioni inerenti alla tipologia di intervento e alla metodologia di selezione e di valutazione.
Il Network Italiano Evidence-Based Prevention (NIEBP),6 unica realtà italiana a oggi esistente in questo campo, ne è un esempio. Nasce dalla collaborazione di più centri di ricerca e documentazione che operano nell’ambito della valutazione di efficacia degli interventi e delle politiche di prevenzione per dare un supporto alle attività di ricerca in Italia.
Il NIEBP contiene strumenti per la selezione delle priorità di prevenzione e per l’elaborazione di strategie costo-efficaci seguendo la struttura e gli indirizzi del Piano nazionale di prevenzione (PNP) 2020-2025. In particolare, all’interno del Network è possibile trovare due risorse molto utili, ovvero le sintesi delle evidenze e il repertorio interventi.
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REPOSITORY → Blueprints https://www.blueprintsprograms.org/ |
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| SETTING | FATTORI DI RISCHIO |
CRITERI DI INCLUSIONE |
SCORING (n. INTERVENTI) |
ACCESSIBILITÀ DEL MATERIALE |
| • Scolastico • Comunitario • Familiare • Sanitario • Istituti di correzione • Virtuale |
• Dipendenze e abuso di sostanze • Comportamentali (antisociale, bullismo, alimentare eccetera) • Criminalità • Socioeconomici |
• Prove di efficacia • Replicazione • Indipendenza nella valutazione |
• Interventi promising (82): standard minimo di efficacia • Interventi model (12): standard più elevato • Interventi model plus (6): standard aggiuntivo di replicazione indipendente |
Totalmente gratuito |
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REPOSITORY → Xchange Prevention Registry http://www.emcdda.europa.eu/best-practice/xchange |
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| SETTING | FATTORI DI RISCHIO |
CRITERI DI INCLUSIONE |
SCORING (n. INTERVENTI) |
ACCESSIBILITÀ DEL MATERIALE |
| • Scolastico • Familiare • Comunitario • Ambientale • Sanitario • Lavorativo |
• Dipendenze e abuso di sostanze • Comportamentali (antisociale, bullismo, alimentare eccetera) • Criminalità • Socioeconomici • Malattie trasmissibili |
• Prove di efficacia • Replicazione • Indipendenza della valutazione |
• Beneficial (5): interventi con evidenze di efficacia, derivate da due o più studi europei di eccellente qualità • Likely to be beneficial (10): interventi con prove di efficacia a favore dell’intervento ma limitate, derivate da almeno uno studio europeo di qualità eccellente • Possibly beneficial (16): interventi con alcune prove di efficacia a favore dell’intervento, derivate da almeno uno studio europeo di qualità accettabile • Additional studies recommended (14): interventi con prove di efficacia dubbie per incertezza sulla qualità della valutazione o sulla coerenza dei risultati • Unlikely to be beneficial (2): interventi per i quali si ha almeno uno studio europeo di qualità eccellente con prove convincenti di effetti nulli o dannosi • Possibily harmful (16): interventi per i quali si ha almeno uno studio europeo di qualità accettabile con prove di effetti dannosi |
Gratuito con link ad approfondimenti |
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REPOSITORY → Canadian Best Practices Porta https://cbpp-pcpe.phac-aspc.gc.ca/ |
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| SETTING | FATTORI DI RISCHIO |
CRITERI DI INCLUSIONE |
SCORING (n. INTERVENTI) |
ACCESSIBILITÀ DEL MATERIALE |
| • Comunitario • Istituzionale • Sanitario • Virtuale • Familiare • Lavorativo |
• Dipendenze e abuso di sostanze • Comportamentali (antisociale, bullismo, violenza eccetera) • Malattie croniche non trasmissibili |
• Non specificati | • Best Practice (37): interventi con prove di alto impatto, alta adattabilità e alta qualità di evidenza (eccellente qualità della metodologia di ricerca/valutazione, che conferma l’alto impatto dell’intervento e l’evidenza di adattabilità) • Promising practices (84): intervento che mostra del potenziale per essere una best practice |
Non disponibile integralmente |
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REPOSITORY → Network italiano Evidence Based Prevention (NIEBP) https://www.niebp.com/ |
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| SETTING | FATTORI DI RISCHIO |
CRITERI DI INCLUSIONE |
SCORING (n. INTERVENTI) |
ACCESSIBILITÀ DEL MATERIALE |
| • Comunitario • Sanitario • Istituzionale • Lavorativo • Virtuale |
• Malattie croniche non trasmissibili • Dipendenze • Malattie infettive |
• Prove di efficacia • Sostenibilità • Trasferibilità |
• Interventi preventivi efficaci, sostenibili e trasferibili (13): interventi con prove di alta qualità di efficacia, adattabilità e sostenibilità (basati su studi di alta qualità, revisioni sistematiche, metanalisi e RCT) con analisi di costo-efficacia |
Gratuito e integrale |
Tabella 1. Repertori on-line di interventi di prevenzione sottoposti a studi di valutazione: tipologia di intervento e metodologia di selezione e di valutazione.
Table 1. On-line repositories of prevention interventions submitted to evaluation studies: type of intervention and selection and evaluation methodology.
Le sintesi delle evidenze corrispondono a 114 schede strutturate in più sezioni, in cui vengono sintetizzate le informazioni più importanti di revisioni sistematiche di buona qualità su interventi di prevenzione e promozione della salute inerenti alle dodici tematiche del PNP 2020-2025 (ambiente, salute e sicurezza sul lavoro, dipendenze eccetera).
Il repertorio, invece, raccoglie interventi di prevenzione selezionati per l’elevato profilo di efficacia, sostenibilità e trasferibilità e descritti nei loro dettagli tecnici. Il repertorio è organizzato in schede approfondite – a oggi 13 – che descrivono più aspetti dell’intervento, come la modalità di erogazione, la popolazione target, l’efficacia, l’equità, i determinanti dell’impatto e della copertura, le barriere e le modalità di implementazione, la fattibilità e la sostenibilità dell’intervento. Le schede intervento, inoltre, sono accompagnate da informazioni complementari sui costi e sul rapporto costo-efficacia. Gli interventi del repertorio sono indirizzati principalmente alla prevenzione e riduzione delle malattie croniche agendo sui principali fattori di rischio modificabili e sulla prevenzione delle malattie infettive attraverso le vaccinazioni.
Tali risorse sono totalmente accessibili e a disposizione dei programmatori della prevenzione come supporto alle loro decisioni.
Se una ASL volesse fare...
Per esempio, se un’azienda sanitaria locale volesse attuare sul proprio territorio programmi volti a favorire una corretta alimentazione, all’interno del Network troverebbe 9 schede sull’argomento, di cui 5 sintesi delle evidenze su revisioni di interventi indirizzati ad adulti o a bambini in contesti differenti (lavoro, scuola, comunità) e 4 nel repertorio su diversi tipi di interventi, come il counselling realizzato da professionisti sanitari o le applicazioni per smartphone per favorire una corretta alimentazione. Se, invece, l’ambito di interesse fosse quello delle strategie per contrastare le dipendenze, sul NIEBP sono a disposizione 12 schede di sintesi delle evidenze sull’uso di alcol, tabacco e droghe e 5 diversi interventi del repertorio per favorire la cessazione del fumo nella popolazione adulta.
Inoltre, consultando le relative schede costo-efficacia, si possono avere informazioni sugli aspetti economici di uno specifico intervento al fine di indirizzare la scelta verso quello più valido ed efficace per il contesto.
Perché non si fa?
I repertori di interventi preventivi efficaci, sostenibili e trasferibili possono, quindi, essere considerati gli strumenti mancanti per una prevenzione davvero efficace? Certamente no, o perlomeno non solo. I fattori che ostacolano un processo razionale di selezione degli interventi preventivi sono molti, oltre alla sola mancanza di interventi dotati di prove di efficacia.
Fra questi, nominiamo solo quelli più rilevanti: il recente decreto “sostegni bis”,7 per esempio, stanzia per alcuni anni una cifra importante per il lancio dello screening del tumore del polmone, nonostante un rapporto costo-efficacia discutibile. Non viene, invece, dato nessun supporto ad altri interventi ben più costo-efficaci, come la cessazione dell’uso di tabacco o la prevenzione primaria.
Un altro ostacolo è l’assenza di strumenti che permettano di confrontare strategie preventive sulla base di risultati attesi. Questo permette che la rendicontazione delle attività preventive si basi solo sul volume di attività, nell’impossibilità di associare un diverso volume a un diverso esito.
La disponibilità di strumenti quali i repository di interventi preventivi efficaci descritti in questo contributo costituiscono senza dubbio la soluzione ad almeno uno dei problemi della prevenzione e permettono al professionista di avere accesso a uno strumento semplice che può dare supporto a una programmazione di strategie di prevenzione efficaci.
Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.
Bibliografia
- Global Burden of Disease Compare. Disponibile all’indirizzo: http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare
- Faggiano F, Molinar R, Coppo A. Gli interventi per la promozione di un’alimentazione corretta in Italia. Epidemiol Prev 2015;39(5-6):367-72.
- European Drug Prevention Quality Standards (EDPQS). Disponibile all’indirizzo: https://www.emcdda.europa.eu/publications/manuals/prevention-standards_en
- Wade TD. Traits and types of health data repositories. Health Inf Sci Syst 2014;2:4.
- Faggiano F, Caristia S, Coppo A, Coffani E, Elena Coffano, Ragazzoni P, e gli allievi del primo corso della scuola Aspp. Una riflessione sulle “Buone Pratiche per la Prevenzione” in Italia. In: Bassi MM, Calamo-Specchia F, Faggiano F et al (eds). Rapporto Prevenzione 2015. Nuovi strumenti per una prevenzione efficace. Milano, Franco Angeli, 2016.
- Network Italiano Evidence Based Prevention. Disponibile all’indirizzo: https://www.niebp.com/
- Cancro al polmone. Decreto Sostegni Bis: approvato emendamento che stanzia 1 milione di euro l’anno per finanziare screening polmonari. quotidianosanita.it, 09.07.2021. Disponibile all’indirizzo: http://www.quotidianosanita.it/governo-e-parlamento/articolo.php?articolo_id=97145