La prevenzione e il Tao
Si è parlato molto, anche su questa rivista, di prevenzione basata sulle prove scientifiche, la cosiddetta Evidence based prevention, sempre più tradotta in italiano come “Prevenzione basata sull’evidenza”, ma dubito che il termine evidenza in italiano abbia lo stesso significato che in inglese. Nel mio vecchio Palazzi evidenza è definita piuttosto come “la qualità di tutto ciò che si comprende a primo aspetto, senza bisogno di prove”, nel Lessico Universale Italiano “l’essere evidente, che si vede bene e distintamente da tutti”, e nel più recente Dir come “ciò che si percepisce chiaramente con la vista e con la mente”. Nella gnoseologia, Evidenza è il criterio intermedio tra quello oggettivistico dell’adeguazione dell’intelletto al reale e quello soggettivistico della certezza. L’evidenza tende a persuadere della verità di un contenuto conoscitivo solo in forza di una chiarezza, di una coerenza da esso posseduta. Epicuro parlava di evidenza immediata posseduta dai fenomeni, e San Tommaso e tutto il pensiero scolastico facevano dell’evidenza il criterio universale della certezza, di cui essa è condizione necessaria e sufficiente. Il concetto di evidence dell’empirismo inglese è più oggettivista, e comprende qualunque cosa che possa essere usata per stabilire o dimostrare la verità di un asserto. Nella scienza l’evidence cresce sommando osservazioni di fenomeni naturali o creati in condizioni sperimentali controllate, e serve a corroborare o rifiutare un’ipotesi. Io credo piuttosto con Tommaso che l’uomo abbia la capacità di conoscere molte cose ma che per conoscere la verità abbia bisogno di una scintilla divina.
Su cosa basiamo dunque la strada della prevenzione? Sull’evidenza o sull’evidence?
Il problema è che noi scienziati ci prendiamo troppo sul serio e se non abbiamo solide prove empiriche di evidence non crediamo all’evidenza. Facciamo un esempio. Dieci anni fa per la gente comune era già ben evidente che mangiare il cibo spazzatura della globalizzazione faceva ingrassare, ma gli scienziati riuniti a Lione nel febbraio 2001 per la monografia IARC sulla possibilità di prevenire il cancro riducendo il sovrappeso decisero che questa evidenza non poteva essere menzionata nel rapporto, né si potevano dare raccomandazioni su cosa mangiare o non mangiare, perché non esisteva evidence che la qualità del cibo avesse qualcosa a che fare con l’obesità. Gli studi disponibili allora mostravano, infatti, che gli obesi mangiano meno – in particolare meno zucchero e grassi – dei magri. Si trattava di inchieste trasversali (cross-sectional) basate su questionari alimentari e i risultati ovviamente dipendevano da un fenomeno di causazione inversa, perché agli obesi è evidente che per dimagrire devono ridurre zucchero e grassi, per cui cercano (o credono) o comunque dichiarano nelle inchieste alimentari di mangiarne meno. Nella stessa settimana in cui eravamo riuniti a Lione comparve su The Lancet il primo studio prospettico sui determinanti alimentari dell’obesità nei bambini americani, che illustrava una chiara relazione con il consumo di soft drink. Negli anni successivi numerosi altri studi prospettici rivelarono la relazione dell’obesità con i fast food e la protezione da cibi integrali, per cui oggi gli scienziati possono serenamente riconoscere che oltre all’evidenza esiste un po’ di evidence che consente di formulare raccomandazioni per la prevenzione dell’obesità. La revisione sistematica degli studi scientifici su alimentazione e cancro promossa dal Fondo mondiale per la ricerca sul cancro (WCRF), ad esempio, riconosce che le bevande zuccherate e il cibo industriale ad alta densità calorica concorrono a determinare l’epidemia di obesità.
Tabella 1. Le raccomandazioni del WCRF per la prevenzione del cancro
Tabella 2. Le raccomandazioni alimentari del WCRF secondo la macrobiotica
Le conclusioni del WCRF per la prevenzione del cancro, prodotte dopo un’attenta considerazione delle prove scientifiche formalizzate in centinaia di meta-analisi, sono riassunte nelle 10 raccomandazioni riportate in tabella 1 (www.dietandcancerreport.org). In tabella 2 le raccomandazioni più specificamente alimentari sono elencate in un ordine diverso, ispirato alla visione macrobiotica del mondo, che fa riferimento al principio unico della filosofia taoista, secondo cui tutti i fenomeni sono descrivibili in termini di yin e di yang, le energie della terra e del cielo, femminile e maschile, di espansione e di contrazione, le energie rinfrescante e riscaldante che devono essere in equilibrio per mantenere una buona salute. Lo yin è simboleggiato da un triangolo con la punta in basso, lo yang da un triangolo saldamente appoggiato su una base. L’ideogramma cinese del Tao è ispirato alla figura di un viandante con in spalla una canna di bambù a cui sono appesi due secchi, il secchio dello yin e il secchio dello yang, fra i quali ci sono infinite risonanze, e che devono essere equilibrati per consentire al viandante di intraprendere la via, il Tao (Figura1).
Figura 1. Il Tao
Ebbene anche quello che mangiamo dovrebbe essere equilibrato in termini di yin e di yang. I cibi animali sono yang, i vegetali yin, il sale e i cibi salati – secondo la macrobiotica – sono molto yang, mentre i cibi vegetali industrialmente raffinati sono molto yin. I cibi più equilibrati sono i cereali in chicco, yang perché piccoli e concentrati ma al contempo yin perché vegetali. I legumi sono lievemente più yin dei cereali perché meno concentrati. Piatti naturalmente equilibrati sono ad esempio la nostra pasta e fagioli, o il cus-cus con i ceci del Maghreb, il riso con la soia dell’oriente, il mais con i fagioli neri del centro-america, o il miglio con le arachidi dell’Africa nera. Con ben poche eccezioni i popoli di tutto il mondo si sono evoluti verso un’alimentazione basata su cereali e legumi, il più semplice equilibrio fra yin e yang. E quando mangiamo un cibo lievemente più yang, ad esempio il pesce, lo equilibriamo con una patata bollita, piuttosto yin; una bistecca yang con l’insalata yin o con un bicchier di vino; il prosciutto, ancora più yang perché carne rossa salata, con il melone o con un fico, un frutto molto yin; e un Hamburger, già di per sé yang perché carne rossa e ulteriormente yanghizzato con la cottura alla piastra, richiede uno yin estremo come la coca-cola. Ma è evidente che sia più facile equilibrare cibi che si discostano poco dal punto di equilibrio rispetto a quelli che si discostano tanto. Di qui le raccomandazioni della macrobiotica riscoperte dal WCRF nella sua revisione (tabella 2): evitare lo yang estremo, come le carni conservate, e lo yin estremo, come le bevande zuccherate, limitare lo yang difficile da equilibrare delle carni rosse e dei cibi ricchi di sale, e lo yin difficile da equilibrare delle bevande alcoliche e dei cibi ad alta densità calorica (ricchi di condimenti grassi e di zucchero), e basare il cibo quotidiano prevalentemente su cibi di provenienza vegetale non industrialmente trasformati. Gli esperti del WCRF, dopo aver analizzato sistematicamente l’evidenza scientifica, sono giunti a raccomandare cereali, legumi e verdure ad ogni pasto, come già era evidente ai popoli di tutto il mondo dopo aver sperimentato per millenni il cibo dell’uomo. È una convergenza su cui noi scienziati esperti di sanità pubblica dobbiamo riflettere con umiltà.
Prevention and Tao
«Evidence-based prevention» has been extensively discussed in this journal and others. «Evidence-based prevention» is being more and more translatated into Italian with «Prevenzione basata sull’evidenza». But I strongly doubt that the Italian word «evidenza» has the same meaning of the English word «evidence». Different old Italian dictionaries of mine define «evidenza» as:
- The quality of everything that you understand immediately without needing proof (Palazzi).
- To be evident, that you can distinguish clearly from everything (Lessico Universale Italiano).
- Everything that you clearly perceive with sight and mind (Dir).
In gnoseology, «evidenza» is the intermediate criteria between the objective criteria of the adjustment of the intellect to reality, and the subjective criteria of certainty. «evidenza» tends to be convincing of the truth of cognitive contents, only by means of the strength of clarity, of a coherence that is possessed. Epicuro spoke of the immediate «evidenza» possessed by phenomena. Saint Thomas and the scholastic philosophy considered «evidenza» as the universal criteria of certainty, of which it is a necessary and sufficient condition.
The concept of evidence in the English empiricism is more objectivist and comprises anything that can be used to demonstrate the truth of an assertion. In science, «evidence» becomes more sound as the sumof the observations of natural phenomena, or those created in experimentally-controlled conditions. It is of use to corroborate or reject a hypothesis. I rather believe with Thomas, that man has the capacity to know many things, but to know the truth, he has to have divine inspiration.
What do we base on the Road to Prevention? Do we base it on «evidenza» or on «evidence»?
The problem is that we scientists take ourselves too seriously, and if we do not have solid, empirical proof, we do not believe the «evidence». Let’s give an example: ten years ago, for the common person, it was already evident that, eating the junk food of the globalized world made you fat. Scientists instead, at the Lyon meeting in February 2001 for the IARC Monograph, in discussing the possibility of preventing cancer by loosing weight, decided that this «evidence» could not be mentioned in the report, and nor could recommendations on what to eat or not to eat be given, because there was no «evidence» that the quality of the food had anything to do with obesity. The studies then available demonstrated, in fact, that obese people eat less – in particular less sugar and fat – compared to thin people. These cross-sectional studies were based on dietary questionnaires, and the results obviously depended on an inverse causation phenomenon due to the fact that, in order to lose weight, obese people realise that they need to reduce sugar and fat intake, and therefore try (or believe) or declare in the studies that they eat less. In the same week of the Lyon meeting, The Lancet published its first prospective study on the nutritional determinants of obesity in American children that clearly illustrated a link with the consumption of soft drinks.
In the successive years, numerous other prospective studies have revealed the relationship between obesity and fast food, and the benefits of integral foods. Today, scientists can therefore be safe and sounds in the knowledge that there is not only «evidenza» but also some «evidence» that allows the formulation of recommendations for preventing obesity.
The systematic revision of the scientific studies between nutrition and cancer promoted by the WCRF (World Cancer Research Fund), for example, recognises that sugary drinks and highly caloric industrial food combine together to bring about obesity epidemics.
The conclusions of the WCRF for the prevention of cancer, produced after careful consideration of scientific proof as avaible from hundreds of papers and metanalyses are summarised in 10 recommendations displayed in table 1 (www.dietandcancerreport.org). In table 2, the nutritional recommendations, are listed in a different order, inspired by the macrobiotic vision of the world, that refers to the unique principle of Taoist philosophy, according to which, all phenomena can be described according to yin and yang: the energies of the earth and sky, feminine and masculine, expansion and contraction, cooling or warming energies, that must be in equilibrium in order to maintain good health. Yin is symbolised by a triangle with its point down, and yang by a triangle solidly supported by its base. The Chinese Tao ideogram is inspired by a passer-by with a bamboo cane on his shoulders to which two buckets are attached, that of yin and that of yan, of which there are infinite resonances, and that have to be balanced to allow the passer-by to follow the way of the Tao (figure 1).
What we eat also has to be balanced in terms of yin and yang. Animal products are considered yang, vegetable products are yin, salt and salty foods – according to the macrobiotic – are very yang, whilst industrially refined vegetable food are very yin. The most balanced foods are grains of cereal, which are yang as they are small and concentrated, but yin because they are vegetable. Legumes are slightlymore yin than cereals as they are less concentrated. Naturally balanced foods are, for example, our pasta with beans, or cous-cous with chick peas from Maghreb, rice with soya from the East, maize with black beans from Central America or millet with peanuts from Africa.With few exceptions, populations of the entire world have evolved towards a diet based on cereals and legumes, the simplest balance between yin and yang. And when we eat a slightly more yang food, for example, fish, we balance it with a yin boiled potato; a yang steak with a yin salad, or with a glass of wine; ham, even more yang because it is salted redmeat, withmelon or figs- yin fruit; a hamburger, already yang because it is red meat, and ‘yangised’ even more by the cooking grilled, requires an extreme yin, like coca-cola. However, it is evident that it is easier to balance foods that are closer to the equilibrium point than food which are more far away from it. Here are the recommendations of the macrobiotic diet rediscovered by WCRF in its revision (table 2): avoid extreme yang, like preserved meat, and extreme yin, like sugary drinks. Limit yang difficult to balance, like red meat and foods rich in salt, and yin difficult to balance like alcoholic drinks and highly caloric foods (rich in fat and sugar), and base your daily diet on foods prevalently from vegetable sources, that are not industrially altered. The WCRF experts, after having systematically analysed the scientific «evidence», recommend cereals, legumes and vegetables at every meal, as was already evident in all the populations of the world, after having experimented for millennia the human food. It is a convergence on which we, as public-health scientific experts have to reflect on with humility.