La politerapia: una problematica multifattoriale

Introduzione

Negli ultimi decenni si è assistito a un incremento significativo dell’aspettativa di vita a livello mondiale, specialmente nei Paesi sviluppati.¹ In Italia, al 1° gennaio 2023, gli individui di età ≥65 anni costituivano circa il 24% della popolazione totale e si prevede che questa percentuale supererà il 30% entro il 2040. Questo cambiamento demografico della popolazione è causato principalmente dal progressivo invecchiamento della popolazione, unito alla costante diminuzione del tasso di natalità osservata negli ultimi vent’anni. In generale, l’avanzamento dell’età è fortemente correlato alla multimorbilità, ovvero la manifestazione simultanea di diverse patologie croniche in uno stesso individuo.² Tra le principali conseguenze della multimorbilità, emerge l’esposizione concomitante a più farmaci, una condizione nota come politerapia.³ 

La politerapia: effetti negativi

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la politerapia come l’assunzione concomitante di 5 o più farmaci, mentre l’iperpoliterapia (o politerapia eccessiva) è definita come uso di 10 o più farmaci.⁴ Nonostante diverse terapie farmacologiche possano essere necessarie in individui affetti da molteplici condizioni croniche, l’assunzione di un numero elevato di farmaci si associa a un incremento del rischio di molteplici outcome negativi: interazioni tra farmaci, reazioni avverse da farmaco, mancata aderenza alla terapia, fragilità, ospedalizzazione, morbidità e mortalità, con un conseguente impatto sulla qualità di vita del paziente sulla spesa sanitaria.⁵ Insieme all’inevitabile incremento del rischio di interazioni, quindi di reazioni avverse, legate all’aumento del numero di farmaci assunti contemporaneamente, vi è il fatto che c’è un’associazione inversa fra numero di farmaci assunti contemporaneamente ed evidenze derivanti dagli RCT. Il risultato è che in molti contesti di politerapia viene a mancare qualunque dato a sostegno del beneficio (e della tossicità) di un farmaco in soggetti che sono già trattati con molti altri farmaci.

Un concetto ancora enigmatico

La politerapia è una problematica di natura multifattoriale, che ad oggi è tipica soprattutto delle fasce di età più avanzate, in cui il numero di condizioni croniche e il carico di farmaci prescritti è elevato. Di conseguenza, i soggetti con multimorbilità sono non solo maggiormente esposti, ma al tempo stesso anche più vulnerabili agli outcome negativi associati alla politerapia. Stimare la reale dimensione quantitativa di questo fenomeno nella popolazione generale e monitorarne l’evoluzione non è semplice. Nonostante la rilevanza del tema, la letteratura attuale risulta priva di una definizione operativa standard e consensuale di politerapia. Una revisione sistematica del 2017 ha trovato ben 138 definizioni differenti in 100 articoli analizzati.⁶ Molti studi epidemiologici adottano una soglia numerica rispetto al numero di farmaci utilizzati: la maggior parte degli studi considera un limite di 5 o più farmaci per definire la politerapia, mentre 10 o più farmaci indicano l’iperpoliterapia. Nonostante la semplicità di questi valori soglia, la misurazione della politerapia resta di fatto altamente eterogenea e complessa. Infatti, molti autori utilizzano approcci differenti nella scelta dei farmaci da includere nel conteggio. In alcuni casi, per esempio, vengono escluse le terapie farmacologiche a breve termine, identificate attraverso il calcolo dei giorni coperti dalla terapia oppure escludendo a priori i farmaci noti per essere perlopiù utilizzati in cicli di trattamento brevi (come gli antibiotici). Altra discriminante è la durata del periodo di osservazione, con alcuni studi che conteggiano il numero di farmaci in periodi più estesi, come un semestre o un anno, mentre altri preferiscono disegnare finestre di osservazione più brevi, come un mese o un trimestre. 
Questi approcci differenti comportano inevitabilmente valutazioni aggiuntive che possono complicare il calcolo operativo della politerapia. Per esempio, l’esclusione di terapie farmacologiche di breve durata potrebbe provocare una sottostima del numero complessivo di farmaci effettivamente utilizzati dal paziente e, di conseguenza, trascurare soggetti realmente esposti a politerapia. Inoltre, la definizione di un periodo di osservazione troppo limitato potrebbe non catturare appieno la complessità del paziente e la dinamicità delle terapie, mentre una finestra temporale troppo estesa rischierebbe di diluire nel tempo le valutazioni, generando notevoli fluttuazioni nelle stime di prevalenza.

L’approccio multifattoriale

L’adozione di diverse metodologie operative per la misurazione quantitativa della politerapia non influenza solo le stime di prevalenza, ma anche l’associazione tra la politerapia e gli esiti clinici. L’approccio basato su un valore soglia merita un’attenta riflessione: in questo contesto, il termine politerapia porta inevitabilmente con sé una connotazione negativa, suggerendo un potenziale sovrautilizzo di farmaci. Tuttavia, è cruciale mettere in evidenza come questo concetto possa essere superato, passando da una politerapia considerata inappropriata e dannosa a priori a una politerapia che può essere anche appropriata. In questo scenario, ogni farmaco è prescritto con obiettivo terapeutico ponderato e raggiungibile, riducendo al tempo stesso il rischio di reazioni avverse e di interazioni farmacologiche, consentendo al paziente di aderire in modo soddisfacente alle terapie. 
Questo cambiamento di prospettiva richiede chiaramente una transizione da una valutazione epidemiologica su vasta scala a una valutazione clinica caso per caso, paziente per paziente, non applicabile nei grandi studi di popolazione. Nella pratica clinica, seguendo le indicazioni dell’OMS, una condizione di politerapia andrebbe rivalutata ogni volta che un paziente inizia una nuova terapia o transita tra diversi ambienti di cura, come dal ricovero ospedaliero alla fase di riabilitazione. In questo contesto, i medici sono in grado di valutare l’appropriatezza seguendo criteri espliciti, come i criteri di Beers o i criteri STOPP/START;^7,8 oppure utilizzando criteri impliciti, come il Medication Appropriateness Index.⁹ Questi approcci fanno parte di un processo noto come medication review, ovvero un’analisi strutturata e critica dei farmaci assunti da un paziente, allo scopo di ottimizzarne l’uso e di minimizzarne le problematiche.¹⁰L’obiettivo finale è deprescrivere in caso di politerapia inappropriata, interrompendo regimi terapeutici quando gli effetti negativi, reali o potenziali, superano i benefici, considerando gli obiettivi di cura, lo stato fisiopatologico, l’aspettativa di vita e le preferenze personali del paziente. In un contesto assistenziale in cui i pazienti sono seguiti da vari professionisti della salute, tra cui medici di medicina generale, specialisti, infermieri e farmacisti di comunità, spesso si assiste a un approccio eccessivamente focalizzato sul trattamento delle singole patologie, trascurando una valutazione completa dello stato di salute generale del paziente, con conseguente impatto negativo sull’aderenza alla terapia e sulla qualità di vita del soggetto. A questo gap stanno tentando da tempo di porre rimedio le principali società scientifiche nazionali operanti nei settori geriatria, medicina interna, medicina generale e farmacologia. È stato prodotto un documento intersocietario per l’implementazione di interventi di medication review e deprescribing in diversi setting assistenziali.¹¹ Tuttavia, la carenza di risorse economiche e temporali e la presenza di limiti organizzativi e culturali rappresentano evidenti criticità che attualmente ostacolano l’attuazione di questi interventi con la necessaria completezza e capillarità. Quanto discusso suggerisce che la valutazione della politerapia dovrebbe avvenire su due piani distinti, ma interconnessi, fornendo una duplice prospettiva sulla questione. La valutazione clinica non può limitarsi a una soglia numerica, ma deve considerare l’appropriatezza terapeutica del singolo paziente. Ciò richiede una formazione più approfondita e una maggiore consapevolezza per i medici, fornendo loro strumenti che semplifichino la valutazione della politerapia e guidino le decisioni cliniche. D’altro canto, nella valutazione epidemiologica, l’obiettivo di definire una metodologia operativa universale e convalidata per la politerapia sembra attualmente irraggiungibile. Diverse definizioni operative possono essere utilizzate con successo nell’analisi dei dati di popolazione, generando, però, una notevole variabilità nelle stime di prevalenza. È necessario migliorare gli approcci per la valutazione epidemiologica della politerapia per identificare più efficacemente i soggetti a rischio di eventi avversi e meritevoli di una revisione periodica delle terapie, coniugando così la dimensione clinica all’interno di metodiche basate sulla popolazione. Questo richiede un approccio multidisciplinare e integrato, che combini elementi epidemiologici e clinici per affrontare e limitare un problema in crescita nella popolazione globale.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia

1. Mathers CD, Stevens GA, Boerma T, White RA, Tobias MI. Causes of international increases in older age life expectancy. Lancet 2015;385(9967):540-48.
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3. Onder G, Vetrano DL, Palmer K et al. Italian guidelines on management of persons with multimorbidity and polypharmacy. Aging Clin Exp Res 2022;34(5):989-96.
4. World Health Organization. Medication safety in polypharmacy. Geneva, World Health Organization, 2019. Disponibile all’indirizzo: https://www.who.int/docs/default-source/patient-safety/who-uhc-sds-2019-11-eng.pdf
5. Wastesson JW, Morin L, Tan ECK, Johnell K. An update on the clinical consequences of polypharmacy in older adults: a narrative review. Expert Opin Drug Saf 2018;17(12):1185-96.
6. Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L, Caughey GE. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatr. 2017;17(1):230.
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8. O’Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med 2023;14(4):625-32.
9. Hanlon JT, Schmader KE. The medication appropriateness index: A clinimetric measure. Psychotherapy and Psychosomatics 2022;91(2):78-83.
10. Bernocchi O, Casula M, Tragni E. Medication review: an effective tool for appropriate prescribing. Giornale Italiano di Farmacoeconomia e Farmacoutilizzazione 2016;8(3):21-30. Disponibile all’indirizzo: http://www.sefap.it/web/upload/GIFF2016-3_21_30.pdf
11. Società Italiana di Farmacologia. Medication review e deprescribing: pubblicate le strategie operative per l’ottimizzazione nella prescrizione delle terapie. Disponibile all’indirizzo: https://www.sifweb.org/press-release/medication-review-e-deprescribing-pubblicate-le-strategie-operative-per-l-ottimizzazione-nella-prescrizione-delle-terapie-2023-10-17