Depressione: una questione di salute pubblica, non solo femminile

La depressione maggiore è un disturbo psichico ampiamente diffuso la cui prevalenza, anche in seguito alla pandemia COVID-19, risulta in crescita. Secondo l’OMS, questo disturbo colpisce circa 350 milioni di persone ogni anno: attualmente è la quarta causa di invalidità nella popolazione mondiale¹ e si stima che entro il 2030 diventerà la prima causa di disabilità tra le patologie croniche.² La rilevanza clinica della depressione si riflette nella compromissione dell’autonomia della persona e ne condiziona il funzionamento sociale, con evidenti ripercussioni nel contesto familiare e lavorativo.
In Italia, i disturbi depressivi interessano circa 3,5 milioni di persone e a 1,3 milioni di queste è diagnosticata una depressione maggiore. Secondo la letteratura disponibile, le donne risultano colpite circa il doppio rispetto agli uomini e tale differenza viene confermata in diversi contesti socioculturali.³ Le ragioni specifiche per sesso (biologiche) e genere (psico-socio-culturali) di questa differenza sono oggetto di studio e verranno ripercorse in questo contributo.

Fattori di rischio

Specifici fattori biologici, psicologici, ambientali e sociali contribuiscono all’insorgenza di disturbi depressivi.
Oltre al ruolo centrale della genetica, tra i fattori biologici, si ricordino le variazioni ormonali, prevalentemente degli estrogeni, come fattore predisponente strettamente sesso-specifico. Nelle donne, infatti, i disturbi depressivi si presentano più frequentemente durante la pubertà, la gravidanza, il puerperio e il climaterio, ossia quando si verificano importanti variazioni dei livelli di estrogeni.^4-6 
Fattori psicologici possono contribuire a una labilità emotiva e una minor capacità di adattamento allo stress (ridotto coping), facilitando così lo sviluppo di malattia: il nevroticismo, la scarsa autostima e la co-presenza di ansia risultano più frequenti nella storia di donne affette da depressione. Al contrario, negli uomini con depressione vengono riportate più comunemente la tendenza all’internalizzazione, la rimuginazione e la somatizzazione.⁷
Infine, i fattori ambientali e sociali di carattere prevalentemente genere-specifico sono relativi al contesto e alla struttura sociale in cui il soggetto vive.^4,8 Si noti come differenze nella prevalenza di depressione tra uomini e donne risultino più marcate nei Paesi con maggiore parità di genere: un’ipotesi che giustifica questo riscontro potrebbe essere data dal ruolo centrale della donna all’interno della società, che la vede impegnata su molteplici fronti (da quello lavorativo a qullo familiare) e sottoposta a un forte stress fisico e psico-emotivo, nonché la maggior possibilità, in tali contesti, di poter riferire i propri disagi psichici accedendo a servizi sanitari appropriati.⁹ Tra i fattori ambientali, si ricordano eventi stressanti, come abusi e violenza fisica e psicologica, sia nel contesto familiare sia professionale, a cui le donne sono più frequentemente esposte.

Fisiopatologia

Le ipotesi fisiopatologiche alla base dello sviluppo della depressione sono molteplici.⁵ Secondo la più diffusa teoria, detta monoaminergica, i disturbi depressivi sarebbero determinati da un deficit di monoamine (noradrenalina e/o serotonina) in aree cerebrali specifiche. 
Inoltre, potrebbe contribuire a questo meccanisco un’alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, responsabile della risposta allo stress, con conseguenti disfunzioni neuroendocrine (come aumento dei livelli ematici di cortisolo) e possibili differenze tra i due sessi. 
Sul versante morfologico, uno studio del 2013 ha messo in evidenza la presenza di pattern alterati sesso-specifici in aree cortico-limbico-striatali in individui con depressione non trattata, suggerendo che la neuroplasticità di queste specifiche aree cerebrali può essere compromessa diversamente in uomini e donne.¹⁰ 
Infine, numerose ricerche suggeriscono che nell’insorgenza della depressione e nelle sue differenze sesso-specifiche sono coinvolti anche specifici fattori epigenetici e meccanismi di regolazione della risposta immunitaria; fra questi, si ricordino un alterato livello ematico di citochine pro-infiammatorie e di marker di neuroinfiammazione. Studi più recenti rilevano, infine, che modifiche recettoriali dei neuroni glutammatergici e alterazioni nella composizione del microbiota intestinale possono avere un ruolo nelle differenze sesso-specifiche della fisiopatologia della depressione.^11,12

Clinica

Le manifestazioni cliniche della depressione sono estremamente eterogenee. Il sesso biologico e il genere socioculturale sembrerebbero almeno in parte spiegare questa variabilità.
Sebbene le donne tendano a riferire più frequentemente sintomi depressivi, recenti metanalisi hanno sottolineato che gli uomini hanno una maggiore probabilità di ricevere una diagnosi di depressione di gravità più elevata con maggior incidenza di suicidio. Questo dato differisce da ciò che viene riscontrato nelle donne, in cui le forme lievi e moderate hanno invece una maggiore prevalenza.^6,7 Questo riscontro potrebbe essere dovuto, oltre che ai fattori precedentemente illustrati, anche alla diversa sintomatologia della malattia nei due sessi. Nella nostra società, è più comune che la donna esternalizzi maggiormente le proprie esperienze emotive, specie quelle negative.⁶ Questo potrebbe essere determinato, in parte, da specifiche strategie psicologiche di adattamento, in parte, dalle aspettative sociali, che potrebbero portare più frequentemente a manifestare i sintomi tipici della depressione maggiore.¹³ Al contrario, le strategie psicologiche di adattamento maschili, spesso caratterizzate da una minore capacità di identificare e descrivere i propri sentimenti (alessitimia), sfavoriscono gli uomini nel riconoscere e riferire i sintomi depressivi.⁶ Questo si traduce in una maggior prevalenza di sintomi depressivi atipici nel sesso maschile (come comportamento antisociale, aggressività, alcolismo o abuso di sostanze), attualmente non inclusi nei criteri diagnostici per depressione.^6,7,13 
Da discutere, infine, fra i sintomi della depressione sono i comportamenti anticonservativi. Sebbene non esistano differenze significative fra i due sessi relativamente all’ideazione suicidaria, il tasso di suicidi compiuti è riportato più alto nel sesso maschile. Questo dato potrebbe essere giustificato sia dai metodi più letali utilizzati sia da una maggiore frequenza di malattia grave negli uomini, in quanto spesso riconosciuta solo in fase tardiva.⁷

Diagnosi

I dati epidemiologici confermano che la depressione maschile in fase lieve-moderata sia ancora largamente sottodiagnosticata. Ciò potrebbe dipendere dalle caratteristiche atipiche del quadro clinico della malattia nel sesso maschile, con conseguente mascheramento dei sintomi depressivi tradizionali descritti dal DSM-V (artefact hypothesis).^6,13
In letteratura, al momento è disponibile sono una scala di valutazione della depressione specifica per il sesso maschile, Male Symptoms Scale¹⁴; questa scala esamina la presenza di 8 sintomi, in particolare: irritabilità, attacchi di ira/aggressione, disturbi del sonno, abuso di alcol o di altre sostanze, comportamenti a elevato rischio per la vita, iperattività, stress e perdita di interesse verso attività di piacere. Appare, quindi, necessario lo sviluppo di ulteriori strumenti di valutazione sensibili agli aspetti specifici per genere e sesso per garantire una più accurata diagnosi di malattia e, conseguentemente, un trattamento tempestivo.⁶ Inoltre, campagne di sensibilizzazione sulla depressione, aventi come focus le peculiarità sesso-specifiche, potrebbero essere preziose per ridurre il problema della sottodiagnosi, presente soprattutto nei maschi.

Terapia

La diversa efficacia della terapia antidepressiva in base al sesso è attribuibile a fattori fisiologici e comportamentali, comorbilità e altre condizioni sesso-specifiche, fra cui cambiamenti ormonali e interazioni tra estrogeni e serotonina (in particolare durante la gravidanza e la menopausa).¹⁵  
Dal punto di vista farmacologico, diversi studi riportano che le donne rispondono meglio agli antidepressivi serotoninergici rispetto agli uomini. Negli uomini, altre ricerche mettono in luce una possibile maggiore efficacia degli antidepressivi triciclici.
Risulta chiara, dunque, la necessità di sviluppare piani di trattamento farmacologico specifici per sesso e genere. 

Conclusioni

La depressione rappresenta una condizione cronica le cui peculiarità specifiche per genere sesso ne caratterizzano l’eziologia, la fisiopatologia, la clinica e la prognosi. La presenza di questi aspetti rende necessario adottare un approccio basato sul sesso sia nella gestione clinica sia nello studio epidemiologico della malattia. Appare opportuno, in particolare, contrastare lo stereotipo che configura la depressione come un disturbo esclusivamente femminile, con importanti ricadute sia per le donne (sovradiagnosi e sovratrattamento) sia per gli uomini (sottodiagnosi e sottotrattamento).

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia

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