Rubriche
29/11/2021

Attribuzione delle Defined Daily Dose (DDD) non stabilite dall’OMS: l’esperienza toscana e la nascita del gruppo di lavoro italiano sulle DDD

, ,

La dose definita giornaliera (defined daily dose, DDD) è stabilita dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) come la «dose di mantenimento giornaliera media di un farmaco utilizzato per la sua indicazione principale nell’adulto».1 Il Centro collaborativo OMS per le statistiche sui farmaci di Oslo2 attribuisce la DDD ai principi attivi o combinazione di principi attivi sulla base dei dosaggi utilizzati negli studi clinici e approvati dagli organismi nazionali di registrazione dei farmaci. Il principio attivo (o combinazione di principi attivi) viene identificato usando il sistema di codifica noto come “classificazione anatomica terapeutica chimica” (ATC). Inoltre, il sistema ATC/DDD è dinamico, per cui può essere soggetto ad aggiornamenti periodici man mano che aumenta l’esperienza sulle posologie dei farmaci adottate nella pratica clinica.3 La DDD è un’unità di misura utilizzata per quantificare in maniera approssimativa il numero di dosi giornaliere di un principio attivo (o di una determinata combinazione di principi attivi) consumate nella popolazione. Tuttavia, uno stesso principio attivo può essere contenuto in specialità medicinali differenti che possono avere formulazione, dose, posologia e/o indicazioni differenti tra loro: in casi come questo, lo stesso principio attivo può essere prescritto e utilizzato con dosi giornaliere significativamente diverse rispetto alla DDD assegnata. Per esempio, nel caso dell’atorvastatina (DDD: 20mg), pur essendo disponibile in un’unica forma farmaceutica (compresse) e somministrabile con un’unica frequenza giornaliera (1 compressa die), la quantità di principio attivo contenuta nelle specialità medicinali in commercio (compresse da 10, 20, 40 o 80 mg) può variare in maniera significativa rispetto alla DDD. La DDD, infatti, quasi mai corrisponde alla dose giornaliera effettivamente utilizzata, prescritta o raccomandata. Pertanto, la conoscenza delle limitazioni di questa metodologia è fondamentale per la sua corretta applicazione e interpretazione dei risultati.4
Pur nei suoi limiti, la DDD rappresenta uno strumento fondamentale per il monitoraggio del consumo dei farmaci all’interno di grandi popolazioni ed è largamente utilizzata in tutto il mondo. Essa può essere utile, per esempio, per descrivere l’andamento temporale dell’utilizzo di un principio attivo oppure per confrontare le dosi giornaliere di una classe di principi attivi utilizzate in ambiti territoriali differenti sia a livello nazionale sia internazionale. In Italia, il sistema ATC/DDD è utilizzato già da alcuni decenni per descrivere il consumo dei medicinali a livello nazionale e regionale all’interno del rapporto annuale L’uso dei farmaci in Italia del Ministero della salute.5 
Tuttavia, l’OMS non attribuisce la DDD a tutti i principi attivi. Questo perché per alcuni di essi il dosaggio è spesso altamente individualizzato e/o le indicazioni possono essere molteplici, per cui definire una dose media di mantenimento e/o un’indicazione d’uso da considerarsi principale può essere particolarmente complesso e talvolta poco generalizzabile.6 
Dai risultati di un’analisi dei farmaci rimborsati dal Servizio sanitario nazionale (SSN) nel 2020 in Toscana,7 tra le categorie di farmaci alle quali l’OMS non ha assegnato alcuna DDD, ne spiccavano alcune di particolare interesse per il SSN sia dal punto di vista dei consumi sia della spesa, tra cui: farmaci antineoplastici, radiofarmaci e mezzi di contrasto, bombole d’ossigeno, fattori della coagulazione del sangue e farmaci a uso topico (prevalentemente oftalmici e dermatologici). 
Ciò ha messo in luce la necessità per l’Agenzia regionale di sanità (ARS) della Toscana di attribuire la DDD ai principi attivi che ne erano privi, in modo da permetterne il monitoraggio dei consumi. L’ARS ha, inoltre, preso l’iniziativa di condividere le scelte e i criteri adottati con la comunità scientifica in modo da armonizzare i criteri di attribuzione, evitare la duplicazione degli sforzi e permettere il confronto dei dati di consumo anche al di fuori della regione Toscana.
Pertanto, a partire dalle raccomandazioni contenute nelle linee guida dell’OMS per l’attribuzione delle DDD,6 ha definito una serie di criteri generali per l’assegnazione delle DDD mancanti sulla base delle raccomandazioni della posologia e delle modalità di somministrazione riportate nelle schede tecniche. Questi criteri sono stati successivamente applicati a tutti i principi attivi privi di DDD. Di seguito, sono riportati alcuni esempi:

  • Farmaci antineoplastici e immunomodulatori: la dose media è stata definita per l’indicazione principale in un paziente adulto di 70 kg di peso6 e 1,70 m di altezza.8 In caso di somministrazione in cicli, la dose media è stata suddivisa per la durata in giorni del ciclo. Esempio: L01BC08 - DECITABINA, DDD: 36mg pari alla dose media (20 mg/m²) per l’indicazione principale per un adulto di 70 kg di peso 1,70 m di altezza (superficie corporea 1,8 m²).9
  • Fattori della coagulazione del sangue: a seguito della posologia estremamente variabile in base a gravità di carenza di fattori di coagulazione del sangue, localizzazione ed entità dell’emorragia, e all’esistenza in commercio di numerosi prodotti farmaceutici contenenti quantità/concentrazioni di principio attivo differenti, è stata assegnata una DDD pari a 1 flacone/die. Esempio: B02BD02 - FATTORE VIII DI COAGULAZIONE, DDD: 1 flacone.
  • Bombole di ossigeno: il contenuto di ossigeno e la durata della bombola possono variare molto in base alle esigenze terapeutiche del paziente. È stata attribuita una DDD di 1 bombola/die. Esempio: V03AN01 – OSSIGENO, DDD: 1 bombola.
  • Radiofarmaci e mezzi di contrasto: la DDD è stata definita come media della radioattività raccomandata o, quando possibile, come numero di unità posologiche (per esempio, compresse) raccomandate. In caso di generatori di radioattività, la DDD corrisponde a 1 generatore. Esempio: V10XA01 - IODIO-131, DDD: 1 cps pari a 200-800 MBq di attività radioterapeutica per l’indicazione principale per un adulto.10
  • Preparazioni topiche a uso oftalmico (colliri e unguenti): per i colliri, il volume di una goccia è stato considerato 0,05 ml.6 Per le confezioni monodose, un flaconcino monodose corrisponde a una singola dose. Infine, per gli unguenti oftalmici, una dose corrisponde a 20 mg per occhio. Esempio: S01EC54 - BRINZOLAMIDE, TIMOLOLO, DDD: 0,20 ml pari a una goccia di collirio per ciascun occhio somministrata due volte al giorno.11

Il lavoro realizzato da ARS ha permesso di produrre stime di consumo di tutti i farmaci rimborsati dal SSN in Toscana7 ed è stato accolto con particolare interesse da diversi gruppi di ricerca italiani che si occupano di farmacoutilizzazione. Alcuni di essi, a loro volta, si erano già occupati del problema dell’attribuzione delle DDD mancanti adottando soluzioni a volte sovrapponibili a volte diverse rispetto a quelle adottate da ARS. Per questo motivo, è stato creato un gruppo di lavoro aperto a tutti i ricercatori del settore interessati all’argomento.

Il Gruppo DDD* ha come obiettivo di discutere e condividere le scelte riguardanti i criteri di assegnazione delle DDD e i valori così stabiliti in maniera trasparente e collaborativa con il fine ultimo di facilitare l’esecuzione di studi di farmacoutilizzazione e il confronto dei dati di consumo su tutto il territorio nazionale. I risultati dell’attività del Gruppo DDD verranno disseminati a livello nazionale e internazionale attraverso i prossimi congressi dell’Associazione italiana di epidemiologia (AIE), della Società italiana di farmacologia (SIF) e dello European Drug Utilization Research Group (EuroDURG).

* Gruppo di lavoro DDD: Università di Verona: Gianluca Trifirò; Università di Bologna: Elisabetta Poluzzi; Università degli Studi di Milano-Bicocca: Giampiero Mazzaglia, Ippazio Cosimo Antonazzo; Università degli studi di Milano: Manuela Casula, Elena Tragni; Regione Lombardia, Milano: Olivia Leoni, Arianna Mazzone, Michele Ercolani, Martina Zanforlini; Dipartimento di epidemiologia del SSR del Lazio, ASL Roma 1: Ursula Kirchmayer, Valeria Belleudi, Marco Finocchietti; Istituto superiore di sanità, Roma: Stefania Spila Alegiani, Roberto da Cas; Agenzia italiana del farmaco, Roma: Francesco Trotta, Filomena Fortinguerra; Università del Piemonte Orientale: Francesco Barone-Adesi; Università degli Studi di Messina: Ylenia Ingrasciotta, Valentina Ientile.

Bibliografia

  1. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Definition and general considerations. Disponibile all’indirizzo: https://www.whocc.no/ddd/definition_and_general_considera/ (ultimo accesso: 25.08.2021).
  2. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. ATC/DDD Index 2021. Disponibile all’indirizzo: https://www.whocc.no/atc_ddd_index/ (ultimo accesso: 23.08.2021).
  3. Rønning M. Coding and classification in drug statistics – From national to global application. Nor Epidemiol 2001;11(1):3-117.
  4. Gli strumenti: il metodo di classificazione secondo il sistema ATC/DDD. Bollettino dell’informazione sui farmaci 2021;IX(6):59-62. Disponibile all’indirizzo: http://www.agenziafarmaco.gov.it/wscs_render_attachment_by_id/111.61850.1150390484813676c.pdf?id=111.61855.1150390485109 (ultimo accesso: 01.09.2021)
  5. Agenzia Italiana del Farmaco. L’uso dei farmaci in Italia. Disponibile all’indirizzo: https://aifa.gov.it/uso-dei-farmaci-in-italia (ultimo accesso: 23.08.2021).
  6. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology and Norwegian Institute for Public Health. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. 2021. Disponibile all’indirizzo: https://www.whocc.no/filearchive/publications/2021_guidelines_web.pdf (ultimo accesso: 01.09.2021).
  7. ARS Toscana. Rapporto sui farmaci in Toscana 2020. Disponibile all’indirizzo: https://www.ars.toscana.it/images/pubblicazioni/Collana_ARS/2020/Documento_farmaci_110/Rapporto_sui_farmaci_in_Toscana_2020_def.pdf (ultimo accesso: 01.09.2021).
  8. Sanna E. Il secular trend in Italia. Antropo 2002;3:23-49. Disponibile all’indirizzo: http://www.didac.ehu.es/antropo/3/3-3/Sanna.htm (ultimo accesso: 01.09.2021)
  9. Du Bois D, Du Bois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known. 1916. Nutrition 1989;5(5):303-11; discussion 312-13.
  10. Agenzia Italiana del Farmaco. Sodio ioduro (131I) 37-7400 MBq capsula rigida. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Disponibile all’indirizzo: https://farmaci.agenziafarmaco.gov.it/aifa/servlet/PdfDownloadServlet?pdfFileName=footer_000807_039009_RCP.pdf&sys=m0b1l3 (ultimo accesso: 01.09.2021)
  11. AZARGA*COLL 5ML 10MG/ML+5MG/ML  (038837011). Disponibile all’indirizzo: https://gallery.farmadati.it/ViewDoc.aspx (ultimo accesso: 01.09.2021)
Approfondisci su epiprev.it Vai all'articolo su epiprev.it Versione Google AMP