Aspetti di genere nei programmi di prevenzione

A cura del Centro di riferimento nazionale per la medicina di genere, del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute (Istituto superiore di sanità), del gruppo di lavoro Salute e medicina di genere dell’Associazione italiana di epidemiologia (AIE) e del Ministero della salute (DGPREV).

Medicina e prevenzione di genere

La medicina di genere opera in modo mirato e integrato per promuovere la salute, migliorare le cure e la prevenzione delle malattie, attraverso interventi che tengano conto delle differenze di sesso (l’insieme delle caratteristiche biologiche) e genere (il costrutto sociale che definisce norme, ruoli e relazioni tra individui), col fine ultimo di raggiungere l’appropriatezza e la personalizzazione degli interventi. 
In questo senso, l’Italia ha iniziato un percorso d’avanguardia nel panorama sanitario europeo, grazie ai principi sanciti nell’articolo 3 “Applicazione e diffusione della medicina di genere nel Servizio sanitario nazionale” della legge n.3 del gennaio 2018, a cui hanno fatto seguito il “Piano per l’applicazione e diffusione della medicina di genere” (comma 1) e l’istituzione dell’Osservatorio dedicato alla medicina di genere (comma 5).^1-3
Questi principi vengono riportati anche nel Piano nazionale di prevenzione (PNP) 2020-2025, che persegue l’approccio di genere come un cambio culturale e di prospettiva, affinché la valutazione delle variabili biologiche, ambientali e sociali, dalle quali possono dipendere le differenze dello stato di salute tra i sessi, diventi una pratica ordinaria.⁴ La dimensione di genere va considerata come un approccio da prevedere e sostenere in ogni ambito di intervento sanitario, dalla prevenzione e promozione della salute alla cura, per evitare stereotipi e al contempo definire strategie volte a contrastare le disuguaglianze e aumentare l’appropriatezza di interventi e prestazioni. 

Dalle evidenze sperimentali alla misura dei progressi

Il PNP 2020-2025 basa l’azione e la governance della prevenzione quanto più possibile su prove di efficacia e sulla misura dei risultati (valutazione di processo e di esito), secondo i principi dell’evidence-based prevention (EBP). Nei sei macro-obiettivi su cui è strutturato, vi sono differenze di genere, ben documentate dalla letteratura, nella distribuzione dei determinanti di malattia e dell’impatto delle diverse patologie, che devono essere considerate e contestualizzate nella definizione delle azioni di prevenzione. Un esempio riguarda la percentuale di soggetti in sovrappeso od obesi, che in Italia è nettamente superiore per il genere maschile rispetto a quello femminile: 54,9% vs 37,3% nel 2020; questa differenza significativa si riscontra anche negli anni precedenti.⁵
Per la prevenzione e il contrasto all’obesità, il PNP 2020-2025 prevede, nell’ambito del macro-obiettivo 1 volto alla prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili, la realizzazione di interventi caratterizzati da un approccio intersettoriale, life-course e per setting (interventi a scuola, nell’ambiente di lavoro, nella comunità e nei servizi sanitari). Si tratta di interventi che, secondo un’ottica di sanità pubblica, mirano a ridurre i fattori di rischio individuali, ma anche a rimuovere il più possibile le cause che impediscono l’adozione di uno stile di vita sano e attivo, integrando quindi cambiamento individuale e trasformazione sociale attraverso programmi di promozione della salute condivisi tra servizi sociosanitari, istituzioni educative, datori di lavoro, reti e comunità locali. 
Il PNP 2020-2025 rappresenta, inoltre, uno strumento a sostegno della capacità di risposta all’attuale pandemia come a eventuali futuri scenari di crisi sanitaria. In quest’ottica, l’analisi dei numerosi aspetti di genere messi in luce dal COVID-19 sono un’importante punto di partenza per la definizione degli interventi di prevenzione e promozione della salute nelle prossime pandemie. Tra gli aspetti più evidenti che si apprezzano analizzando i dati della pandemia di COVID-19 in ottica di genere, ci sono le differenze di esposizione all’infezione e di outcome: le prime, per ragioni sociali, più sfavorevoli per le donne, che in numeri e proporzioni di casi hanno superato gli uomini; mentre le seconde, per aspetti fisiopatologici, più gravi negli uomini, nei quali si è osservata una proporzione di ricoveri in terapia intensiva e di decessi più elevata rispetto alle donne.⁶
Negli interventi di promozione della salute e prevenzione, emerge la necessità di considerare il genere in relazione ad altri possibili fattori correlati (individuali o di contesto). Allo stesso tempo, appare utile avviare una discussione critica sulla metodologia degli interventi di prevenzione che considerano il genere sia sull’impatto sia sull’efficienza delle politiche di salute pubblica che, come il PNP, sono orientate al genere.⁷

Le criticità in ambito valutativo

La selezione di indicatori di genere adeguati a misurare i progressi nella riduzione delle disuguaglianze è complessa e vi sono lacune nella concettualizzazione e nell’operatività di alcune misure relative ad alcune dimensioni quali i diritti e l’empowerment. Un documento di riferimento, che raccoglie strumenti per la valutazione del genere nelle politiche e negli interventi sanitari, è il “Tools for Assessing Gender in Health Policies and Programs”.⁸ Gli strumenti proposti sono organizzati in sezioni diverse, in relazione all’ambito di applicazione:

1. analisi e valutazione di genere; 
2. integrazione del genere nelle politiche e nei programmi sanitari; 
3. politiche e programmi su violenza di genere, emancipazione femminile ed empowerment maschile; 
4. mainstreaming istituzionale di genere;
5. bilancio sensibile al genere;
6. monitoraggio e valutazione di genere, dati e indicatori.

Tra gli strumenti, la check list proposta dall’Asian Development Bank aiuta a integrare la dimensione del genere nelle politiche e nei programmi di salute.⁹ Attraverso un approccio partecipativo, questa check list guida la progettazione ponendo domande guida per analizzare le differenze di genere in salute dal punto di vista sociale, aiutando la loro contestualizzazione nei progetti e guidando nella definizione dei risultati e degli strumenti di misurazione degli stessi. 
Molti degli strumenti proposti richiedono considerazioni e adattamenti alla realtà operativa regionale e nazionale, ma si possono dimostrare estremamente utili per definire le modalità di valutazione e monitoraggio dei programmi. Nella definizione degli indicatori, è importante avere a disposizione dati validati e rappresentativi. A questo proposito, i dati derivanti da flussi e sistemi di sorveglianza correnti (per esempio, PASSI, PASSI d’Argento) possono garantire un monitoraggio in continuo ed estensibile anche oltre la fine del programma. 
In caso i flussi correnti non siano disponibili o siano inadeguati, gli studi epidemiologici (per esempio, trasversali o di coorte) possono essere considerati valide alternative a fonti di dati e strumenti di misura. In questi casi specifici, ovviamente, è importante curare gli aspetti metodologici di disegno dello studio, raccolta e analisi dei dati per poter garantire qualità e affidabilità dei risultati.

Considerazioni conclusive

Includere in modo sistematico e coerente gli aspetti di genere nella pianificazione degli interventi sanitari è un cambiamento culturale che chi opera nel SSN è chiamato a compiere per migliorare l’efficacia e l’appropriatezza degli interventi stessi e garantire l’equità e l’uguaglianza delle prestazioni.
Gli elementi che rendono difficile l’applicazione sistematica dei principi della medicina di genere nelle azioni di prevenzione sono, da un lato, lacune informative legate all’assenza o alla scarsità di dati che intercettino il genere nel contesto dei sistemi informativi sanitari, dall’altro, evidenze di efficacia o indicazioni di buona pratica, limitate a pochi esempi non sempre facilmente trasferibili alle diverse realtà regionali e locali. Inoltre, nel percorso di conoscenza sugli aspetti specifici della medicina e della prevenzione di genere, va diffuso un vocabolario comune e condiviso per armonizzare le definizioni e utilizzare un linguaggio che consenta sia al personale del SSN sia alla popolazione una comprensione e un’alfabetizzazione su questo argomento.
La pandemia di COVID-19 ha consentito di approfondire gli aspetti di genere dell’infezione e della malattia e richiederà attenzioni mirate anche per gli aspetti legati al cosiddetto long-COVID.
La sfida che l’SSN ha di fronte nell’applicare gli aspetti di genere alla prevenzione è ricca di opportunità: rivedere e migliorare le informazioni per descrivere sempre più in dettaglio la persona nella sua complessità e generare evidenze sull’efficacia di interventi che possano arricchire le conoscenze scientifiche sul tema. A partire dal 2022, la declinazione regionale del PNP 2020-25 attraverso i Piani regionali della prevenzione è un’occasione unica per l’implementazione di interventi di prevenzione gender-oriented, nonché per il monitoraggio e valutazione degli stessi anche al fine di «produrre evidenze e buone pratiche».

Bibliografia

1. Legge n.3 del 11.01.2018. Delega al Governo in materia di sperimentazione clinica di medicinali nonché disposizioni per il riordino delle professioni sanitarie e per la dirigenza sanitaria del Ministero della salute. Gazzetta Ufficiale Serie Generale 2018 n.25 del 31.01.2018.
2. La normativa sulla medicina di genere in Italia. The Italian Journal of Gender Medicine. 2019;5(3) Suppl:1-48.
3. Piano per l’applicazione e la diffusione della Medicina di Genere (in attuazione dell’articolo 3,comma 1, Legge 3/2018). Disponibile all’indirizzo: https://www.epicentro.iss.it/medicina-di-genere/piano-medicina-genere
4. Ministsero della Salute. Piano Nazionale della Prevenzione 2020-2025. Disponibile all’indirizzo: https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_notizie_5029_0_file.pdf
5. Ministero dell’Economia e delle Finanze. Il Bilancio di genere per l’esercizio finanziario 2020. Roma, MEF, 2021. Disponibile all’indirizzo: https://www.rgs.mef.gov.it/_Documenti/VERSIONE-I/Attivit--i/Rendiconto/Bilancio-di-genere/2020/Bilancio-di-genere-2020_finale.pdf
6. Spuri M, Cataldo C, Del Manso M et al. Epidemiological characteristics of COVID-19 cases in Italy: an analysis from a sex/gender perspective. Italian journal of gender-specific medicine 2022 (in press).
7. European Gender Medicine Network - EUGenMed. Roadmap for implementation of sex and gender into biomedicine and health research in Europe. 2015. Disponibile all’indirizzo: https://eige.europa.eu/sites/default/files/eugenmed_roadmap.pdf
8. Tools for Assessing Gender in Health Policies and Programs. Health Policy Project. Washington, DC, Futures Group, Health Policy Project, 2014.Disponibile all’indirizzo: https://www.healthpolicyproject.com/pubs/121_ToolsforAssessingGenderinHealthPolicFINAL.pdf
9. Purpose of the checklist. Disponibile all’indirizzo: https://www.adb.org/sites/default/files/publication/28727/health.pdf