Quali metodi e strumenti per studiare l’efficacia del SSN? Alcuni spunti di riflessione

Premessa: il contesto generale

Uno dei principali fattori di cui si dovrebbe tenere conto, quando si parla del ruolo del nostro Servizio Sanitario Nazionale nel migliorare e promuovere la salute delle persone, secondo i principi di universalismo, uguaglianza ed equità,  è  la affermazione delle norme che, con l’aziendalizzazione, hanno progressivamente dato luogo a una deriva “economicistica”,  che da lungo tempo ormai prevarica la gestione della sanità pubblica.

In uno scenario di progressivo aumento dei bisogni di cura e di tutele legato alla diffusione delle malattie croniche e, oggi più che in passato,  di nuove minacce planetarie per la salute pubblica, si continua a rispondere essenzialmente con un approccio di tipo tecnico-gestionale, con l'obiettivo di controllare e contenere la spesa pubblica.¹

Per lungo tempo le scelte e le priorità di politica sanitaria sono state assoggettate a vincoli finanziari e le logiche di management economico gestionale hanno avuto un ruolo predominante nel condizionare e valutare le scelte di salute pubblica

Dopo anni, in un momento storico in cui stanno emergendo forti criticità nella garanzia dei principi di equità e universalismo, sarebbe giunto il momento di riequilibrare questo divario e riaffermare con vigore il primato del concetto di Sanità Pubblica, con il quale si indica un insieme di azioni e di programmi che perseguono il miglioramento dei livelli di salute di una popolazione.

Di seguito alcune considerazioni rispetto ai quesiti posti

1. Quali sono le domande di ricerca prioritarie che l’epidemiologia italiana dovrebbe affrontare

Fondamentale è il ruolo che l’epidemiologia può assumere all’interno del servizio sanitario nazionale, attraverso un approccio, pratico e orientato all’azione, in particolare attraverso metodi di epidemiologia valutativa e di supporto alla programmazione regionale e locale

In un contesto generale fortemente condizionato da vincoli di ordine finanziario, i metodi per l’individuazione delle Priorità Sanitarie dovrebbero assumere una particolare rilevanza,  non solo nel delineare i bisogni di salute della popolazione,  ma , soprattutto,  nell’individuare gli strati di popolazione maggiormente a rischio  su cui concentrare gli interventi per una più razionale allocazione delle risorse.²

2. Quali sono le potenzialità e i limiti degli attuali sistemi di valutazione della qualità di assistenza in relazione alle domande di ricerca? 

Gli attuali  indicatori di monitoraggio dei livelli di assistenza tra le Regioni dovrebbero essere fortemente riformulati e riorientati verso indicatori di salute e di esito , non soltanto nei luoghi di cura, ma nell’intera comunità.

Sicuramente un grosso contributo deriva dall’introduzione nella pratica operativa di metodi di valutazione comparativa di esito con una formale committenza istituzionale,  come avvenuto negli anni nel caso del PNE. Tale sistema tuttavia garantisce prevalentemente la valutazione delle prestazioni erogate in regime di assistenza ospedaliera e meno al momento è possibile fare sul piano territoriale. Inoltre una modalità di comunicazione che  tende a esaltare una logica competitiva riferita all’eccellenza di singoli centri di cura (pubblici e  privati)  , potrebbe non giovare alla visione universalistica ed improntata all’equità del sistema.³

Sul versante della valutazione della presa in carico a livello territoriale uno degli strumenti innovativi potrebbe andare nella direzione del Nuovo Sistema di Garanzia dei LEA (NSG) che valuta nel complesso i percorsi di presa in carico sulla base di linee guida e delle evidenze scientifica.⁴

Complessivamente è auspicabile la revisione del sistema nazionale di Garanzia per il monitoraggio dei LEA che valorizzi obiettivi operativi basati su indicatori di salute per il cui raggiungimento i decisori andrebbero responsabilizzati

3. Quali indicatori e/o attività sarebbe importante promuovere per introdurre l’approccio di popolazione nella misurazione della qualità e degli esiti dell’assistenza sanitaria?

Un ambito non innovativo ma certamente poco valorizzato per orientare le scelte di programmazione e gli interventi di sanità pubblica, non solo in ospedale,  potrebbe essere legato all’intensificazione del ricorso ai metodi di individuazione delle priorità dei bisogni di salute attraverso i  “profili di salute di comunità” (o analoghi e più evoluti strumenti valutativi)

Il profilo di salute rappresenterebbe  uno strumento utile sia per decisori che  operatori per individuare le priorità d’intervento e per l’analisi dei bisogni di salute,  consentendo di identificare le principali sfide e di pianificare interventi mirati per migliorare il benessere della popolazione. Questo strumento è fondamentale per guidare le politiche sanitarie e allocare risorse in modo efficace e mirato

Più recentemente si è altresì ulteriormente affermato il metodo dell’Health Equity Audit (HEA - Audit di equità in salute),  un processo attraverso il quale si quantificano e si definiscono le disuguaglianze di salute, ai fini di una pianificazione locale in termini di equità.

È un approccio nato in Inghilterra per il contrasto delle iniquità in salute, e attualmente utilizzato in maniera sistematica nel Sistema sanitario nazionale inglese.

L’HEA è un processo ciclico attraverso il quale tutti gli attori (politici, amministratori, professionisti, utenti e cittadini) valutano sistematicamente le iniquità nelle cause di malattia, nell’accesso ai servizi e nell’esito degli interventi per una determinata popolazione, garantiscono che l’azione di contrasto sia condivisa e incorporata nella programmazione locale, nei servizi e nella pratica e valutano l’impatto delle azioni intraprese nel ridurre le iniquità.⁵

L’introduzione dei metodi di prioritizzazione per le scelte di sanità pubblica potrebbe coniugare  gli interessi del management aziendale ispirato a logiche di raggiungimento dell’equilibrio di bilancio con quello del raggiungimento di obiettivi di salute  e di salvaguardia delle fasce deboli della comunità

4. Quali sono i vincoli principali alla realizzazione di queste attività?

Permangono ancora oggi forti vincoli all’adozione  nella pratica diffusa del servizio sanitario  di questo approccio. In primo luogo è necessaria una chiara committenza da parte dell’istituzione e un riconoscimento formale della metodologia come parte integrante della programmazione territoriale all’interno di norme e nuovi e avanzati strumenti regolatori nazionali. Questo faciliterebbe anche quel cambiamento culturale da parte del management aziendale che sarebbe chiamato a confrontarsi realmente non più con il mantenimento  di vincoli finanziari ma con il raggiungimento di obiettivi di salute commisurati per specifiche fasce di popolazione. Tutto ciò richiede anche una particolare propensione deli operatori di sanità pubblica a confrontarsi con questi strumenti e il potenziamento di percorsi di affiancamento e formazione affinchè questi ultimi possano diffondersi nella pratica di campo.

In questo percorso il supporto dell’epidemiologia pertanto è fondamentale ed i suoi professionisti, non mancherebbero fornire un sostegno al sistema come riferimento visibile e concreto

1. Pagine di E&P - Dibattito sul ruolo dell'epidemiologia nel SSN in Quali aspetti riconsiderare per un’affermazione del ruolo della epidemiologia nella sanità italiana? | Epidemiologia&Prevenzione (epiprev.it)
2. Prioritizing Public Health Problems. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2013.in Prioritize Public Health Problems (cdc.gov)
3. Programma Nazionale Esiti (PNE) Agenas PNE - Programma Nazionale Esiti (agenas.it)
4. Nuovo Sistema di Garanzia dei LEA Ministero della Salute Il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) (salute.gov.it)
5. Documento di traduzione operativa dell’indicatore HEA nei Piani Regionali della Prevenzione Ministero della Salute in Profilo di salute ed equità regionale (governo.it)