Screening con test del PSA: considerazioni di un inesperto

La recente iniziativa annunciata dalla Regione Lombardia di effettuare lo screening per tumore della prostata ai soggetti di età compresa fra i 50 e i 69 anni ha suscitato un ampio dibattito, anche con osservazioni assai critiche da parte, per esempio, di Slow Medicine.¹ 
L’attività di screening è stata, nel corso della mia attività professionale in epidemiologia e sanità pubblica, una questione strettamente collaterale – effettuata dai colleghi “della porta accanto” – che ho seguito con interesse, ma mai praticata e valutata. Da qui il titolo di Considerazioni di un inesperto, lungi dal parodiare quello di Considerazioni di un impolitico di ben altro autore.
Mi limito, quindi, ad alcune riflessioni e a porre quesiti agli amici e colleghi che hanno, su tale materia, adeguate conoscenze e stanno effettuando una ricerca multicentrica (coordinata dall’Istituto per lo Studio, la Prevenzione e la Rete Oncologica – ISPRO – della Regione Toscana) e le necessarie valutazioni.² 
Vi sono due attività di screening oncologici, tumore della prostata e tumore del polmone (su soggetti a rischio), che, fino a poco tempo fa, sono state autorevolmente sconsigliate applicando i corretti principi concordati in sede internazionale³ e che hanno definito l’indicazione, applicata fino a circa dieci anni fa, di non intraprendere lo screening di popolazione con PSA.^4,5

Non si è trattato di un “mutamento di opinione”

Su questo approccio, l’orientamento è iniziato a mutare, dando il via a una sperimentazione in diversi Paesi. Non si è trattato di un immotivato “mutamento di opinione”, ma è stato la conseguenza della possibilità di affrontare l’attività di screening e l’eventuale percorso diagnostico e terapeutico, chirurgia compresa, con tecnologie, modalità e strumenti innovativi.
L’innovazione più rilevante per quanto riguarda la prostata è la risonanza magnetica multiparametrica (MRIp) con la conseguente possibilità di limitare le biopsie, effettuandole in maniera più mirata. Questa procedura riduce le criticità, rappresentate da un significativo rischio di sovradiagnosi e sovratrattamento e dai conseguenti effetti.
Si è, inoltre, osservato che un follow-up più prolungato riportava, in alcuni studi, una riduzione della mortalità per tumore prostatico.⁶ 
Sulla base della letteratura, è possibile concordare che ci troviamo in uno spazio decisionale ancora incerto della pianificazione della diffusione dello screening alla popolazione; per questo, è stato avviato il sopraccitato progetto coordinato dall’ISPRO, che coinvolge aziende sanitarie e istituti di ricerca di cinque Regioni, volto a verificarne la fattibilità, anche in termini di costi, modalità organizzative e priorità rispetto ad altre attività di screening (come lo screening tumore del polmone su popolazione a rischio).
L’elemento che ha spinto la Regione Lombardia ad avviare, fin da ora, l’attività di screening è la risultanza di alcuni studi pregevoli che quantificano l’utilizzo spontaneo a fini preventivi del test del PSA, che viene pertanto definito “screening opportunistico” oppure “spontaneo”. In particolare, nella popolazione che afferisce all’ATS di Milano, corrispondente alla Città metropolitana (con una popolazione complessiva di 3.245.459 persone), negli anni 2018-2019 e 2021-2023, si riportava una frequenza elevata di esami del PSA fra i 70 e i 79 anni (60,8%) e anche fra gli 80 e i 84 anni (51,8%). Nella fascia di età verso la quale ci si orienta per effettuare lo screening (50-69 anni), la percentuale raggiungeva il 48,9%. Altro elemento che depone per uno screening organizzato è la quota rilevante di soggetti con 3 o più comorbilità sottoposti al test.⁷
Si mette in luce anche l’effettuazione di un follow-up sul 42% dei pazienti di età 70-84 con percentuali non trascurabili (7,2-17,5%) di follow-up aggressivo.⁸ 
Considerando, pertanto, che lo screening spontaneo è già una realtà diffusa, un recente editoriale auspica la progettazione di: «una governance che riduca sia l’abbandono sia l’eccesso, perché sono entrambi segni di prevenzione non governata».⁹
In base alle evidenze degli studi citati, un ulteriore editoriale invita a «utilizzare queste evidenze per attivare programmi strutturati su scala di popolazione, dove la diagnosi precoce del tumore della prostata non sia più un percorso le cui tappe dipendono dalla sensibilità e dalle risorse del singolo, ma un processo di salute pubblica equo, sostenibile ed efficace”.¹⁰

Screening organizzato scaccia screening spontaneo?

La proposta apparrebbe logica e, penso, anche conseguente a quanto si osserva in altri screening organizzati. In particolare, nel caso del tumore della mammella, si osserva che dove si ricorre allo screening organizzato in modo diffuso (per esempio, in Umbria e in Emilia-Romagna, che hanno un’adesione del 79%) l’utilizzo dello screening spontaneo è bassissimo (9%), mentre in Regioni in cui lo screening organizzato ha una bassa adesione (per esempio, in Calabria del 13% e in Campania del 30%) l’accesso spontaneo alla mammografia è rispettivamente del 31% e del 32%.¹¹ Una diffusione adeguata dello screening regionale rende evidentemente superfluo il ricorso, spesso oneroso, a quello spontaneo.
Inoltre, le disuguaglianze di accesso allo screening spontaneo, in termini di scolarità e di nazione di provenienza/nascita, sono assai elevate e i percorsi diagnostico-terapeutici che possono conseguirne sono meno monitorati e definiti.
Pertanto la norma “screening organizzato scaccia screening spontaneo” è generalizzabile anche per il PSA? Prima di avviare lo screening su una Regione che rappresenta il 17% della popolazione italiana, è possibile avere una risposta documentata a questa domanda?
Il PSA è una prestazione indolore e priva di controindicazioni. Indolore, poiché lo si rileva, nella quasi totalità dei casi (escluso un monitoraggio specifico post-intervento), nell’ambito di un prelievo effettuato per molti altri parametri ematici; privo di controindicazioni, poiché differisce da altri accertamenti invasivi o che comportano un rischio connesso all’esposizione a radiazioni, come può essere per la mammografia (seppure assolutamente trascurabile rispetto al beneficio).¹² 
Pertanto, l’esecuzione del PSA non ha controindicazioni dirette, ma ne ha di indirette, connesse al percorso diagnostico e terapeutico che viene conseguentemente attivato.

Il ricorso al PSA aumenterà nelle fasce di età non sottoposte allo screening organizzato?

Di conseguenza mi pongo e pongo agli esperti alcuni quesiti.
Il test del PSA, secondo i criteri e le procedure indicati nel Protoccollo allegato alla delibera della Regione Lombardia,¹³ coinvolge la fascia di età 50-69 anni. Sarà ovviamente avviato con una promozione adeguata fra la popolazione per assicurare un’adesione al percorso previsto. Anche gli organismi di stampa ne hanno dato notizia e sul tema della salute e dei conseguenti accertamenti c’è un particolare passaparola. 
Questi elementi possono portare a un incremento nell’effettuazione del test del PSA anche nelle fasce di età a cui lo screening non è rivolto? È previsto un monitoraggio, anche nell’ambito dei laboratori privati non convenzionati, per rilevare eventuali incrementi dell’esame, considerando che ha già una diffusione elevata fra gli ultrasettantenni (fascia di popolazione in crescita nei prossimi anni) ed è utilizzo anche nella fascia 40-49 anni?
Sulla popolazione della Lombardia, come in altre parti del Paese, c’è un’offerta di prevenzione che viene propagandata tramite siti Internet, pubblicazioni, depliant disponibili negli studi dei medici di medicina generale (MMG) e in ambulatori vari. Si tratta di un “pacchetto check-up uomo over 40” che comprende il test PSA dall’età di quarant’anni, senza limiti di età in “uscita”. Viene proposto da laboratori privati,¹⁴ che peraltro appartengono alla rete a cui si può accedere per il test del PSA dello screening regionale lombardo e dai piani sanitari delle assicurazioni.¹⁵
Si tratta di iniziative in fase inziale che si vanno maggiormente diffondendo; inoltre, le imprese assicurative sono anche piattaforme di programmi di welfare aziendale, sostenuti (tax free) dalla fiscalità generale. Poiché la Regione ha deciso di attivare un programma di screening, non sarebbe necessaria un’azione che coinvolga la rete sanitaria anche privata, affinché il test del PSA sia effettuato solo nell’ambito di questo programma e non promosso sull’insieme della popolazione? Una promozione di test PSA nelle fasce di età non previste dallo screening appare in contrasto con la politica di prevenzione del Servizio Sanitario Regionale; inoltre, una promozione del test nella fascia di età oggetto dello screening (50-69 anni) rischia di complicare l’attività di screening organizzato. Si tratta di una questione che mi pare poco valutata anche per altri screening. Sulla stessa popolazione si viene così ad avere un’azione del SSN programmata e, nel contempo, una promozione di alcune iniziative da assicurazioni, welfare aziendale, privati. Il rischio è che la persona si sottoponga a un test (PSA o mammografia) e non risponda alla chiamata, risultando fra i non rispondenti e venendo nuovamente contattata, con aggravio per il sistema di screening. In altri casi può succedere che partecipi a entrambe le offerte, con un’evidente inappropriatezza.

L’appropriatezza è affidata a una governance o solo alla competizione fra offerte di prestazioni?

Un ulteriore elemento da valutare è rappresentato dall’andamento complessivo delle prestazioni di laboratorio. Appare probabile che, in particolare in una struttura privata, in occasione del prelievo per il PSA nell’ambito della attività di screening regionale, a cui collaborano anche tali strutture, venga offerto, ovvero suggerito, di misurare anche altri parametri con lo stesso prelievo. I risultati del PSA prenderanno la via prevista dal programma di screening; l’insieme dei risultati degli esami saranno trasmessi al paziente.
È necessario tener presente che esiste una relazione fra prestazioni di laboratorio per abitante e tipologia di erogatore. Per esempio, nelle ATS di Bergamo e Brescia, assai simili per reddito pro capite, dimensione e struttura per classe di età della popolazione, le prestazioni di laboratorio per abitante (anno 2022) sono 8,8 a Bergamo, con il 39% di erogatori privati, mentre oltre il doppio (18,2) a Brescia, dove gli erogatori privati sono il 75%.¹⁶  
Il ruolo dei MMG è, comprensibilmente o inevitabilmente, inesistente. Nel diagramma di flusso del protocollo di screening essi sono indicati per la presa in carico (viene suggerito al paziente di rivolgersi al…) degli esclusi dal test. Anche i soggetti con storia familiare (FH) positiva, indipendentemente dal valore del PSA (esame che effettuano senza alcuna finalità discriminante), sono indirizzati all’urologo per esplorazione rettale, dato che, con il venir meno della disciplina semeiotica, anche questa prestazione, con il passaggio del secolo, è transitata in ambito specialistico!
È certo comprensibile che il MMG abbia un ruolo sostanzialmente nullo in un’attività di screening; meno condivisibile qualora l’obiettivo sia quello di contenere il diffondersi dello screening spontaneo, che è prescrivibile proprio dal MMG. Vi è un programma di formazione specifica rivolto ai MMG su questa problematica? Un quesito diagnostico da specificare nella richiesta del test? Un monitoraggio delle prescrizioni di ciascun medico per tale parametro?
In sostanza, a me sembra che l’obiettivo, ovvero l’elemento che ha indotto ad avviare lo screening organizzato, sia la governance del diffondersi del test e della conseguente attivazione dei percorsi diagnostico-terapeutici. 
Questa azione, tuttavia, non può essere affidata alla sola libera concorrenza fra screening organizzato e screening spontaneo come se fossero due prodotti: quello pubblico offerto dal SSN vs quello privato promosso da un insieme di operatori assicurativi e sanitari sulla stessa piazza – come si definirebbe impropriamente, utilizzando termini finanziari e commerciali – cioè la popolazione maschile della Regione Lombardia.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia e note

1. Slow Medicine. Lettera aperta all’Assessore alla Sanità della Regione Lombardia Dottor Guido Bertolaso. Lo screening del cancro della prostata: quando la politica ignora la scienza. 13.02.2026. Disponibile all’indirizzo:
   https://www.slowmedicine.it/slow/wp-content/uploads/2026/02/Slow-medicine-e-lo-screening-del-cancro-alla-prostata-elenco-adesioni-13.02.2026.pdf
2. Progetto CCM 2023. “Valutazione della fattibilità di programmi organizzati sullo screening della prostata e loro efficacia nel ridurre l’inappropriatezza dell’uso del test del PSA nel contesto italiano”. Coordinato da ISPRO, Toscana, con la partecipazione di: Azienda USL Toscana Centro, CPO Piemonte, ATS Pavia, Regione Lombardia, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano, Azienda USL-IRCCS di Reggio Emilia, AUSL di Modena, Regione Puglia e Policlinico di Bari.
3. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Paper 34. Ginevra, World Health Organization, 1968. Disponibile all’indirizzo: https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/762f0d2f-4225-46df-b060-c39b37b9d76d/content
4. US Preventive Services Task Force, Grossman DC, Curry SJ et al. Screening for Prostate Cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2018;319(18):1901-13. doi: 10.1001/jama.2018.3710
5. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J et al. EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Eur Urol 2014;65(1):124-37. doi: 10.1016/j.eururo.2013.09.046
6. Hugosson J, Roobol MJ, Månsson M et al. A 16-yr Follow-up of the European Randomized study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol 2019;76(1):43-51. doi: 10.1016/j.eururo.2019.02.009
7. Frammartino B, Crocetti E, Buzzoni C, Cereda D, Russo AG. Valutazione dell’appropriatezza della prescrizione del PSA come test di screening opportunistico del carcinoma prostatico: i dati dell’Agenzia di Tutela della Salute della Città Metropolitana di Milano. Epidemiol Prev 2025;49(5-6):415-23. doi: 10.19191/EP25.5-6.001
8. Frammartino B, Crocetti E, Buzzoni C, Cereda D, Russo AG. Gestione del follow-up in 400.000 cittadini dell’ATS di Milano dopo un test PSA. Epidemiol Prev 2026;50(1):18-25. doi: 10.19191/EP26.1.A929.011
9. Russo AG. Screening del tumore della prostata. Una prevenzione frammentata: dalla prescrizione al percorso. Epidemiol Prev 2026;50(1):7-9. doi: 10.19191/EP26.1.013
10. Senore C, Piccinelli C, Gorini G, Ferrante G. Verso un programma organizzato per lo screening del carcinoma prostatico. Epidemiol Prev 2026;50(1):4-6. doi: 10.19191/EP26.1.014
11. Giubilato P, Armaroli P, Barbiellini Amidei C et al. Osservatorio nazionale Screening. Rapporto 2024. Disponibile all’indirizzo: https://www.osservatorionazionalescreening.it/content/rapporto
12. Miglioretti DL, Lange J, van den Broek JJ et al. Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality from Digital Mammography Screening: A Modeling Study. Ann Intern Med 2016;164(4): 205-14. doi: 10.7326/M15-1241
13. Regione Lombardia. Deliberazione N° XII / 2767. Seduta del 15.07.2024. Allegato: Protocollo screening per il tumore alla prostata. Identificazione di un approccio multilivello per lo screening del tumore della prostata.
14. SYNLAB. Check-up uomo over 40. Disponibile all’indirizzo: https://shop.synlab.it/check-up-uomo-over-40/
15. Fondo METASALUTE. Disponibile all’indirizzo: https://www.fondometasalute.it/prestazione/prevenzione-uomo/
16. Giudice L, Preti LM, Ricci A. Gli erogatori privati accreditati: inquadramento, esiti di salute e posizionamento nell’offerta di specialistica ambulatoriale. In: CERGAS -Bocconi (ed). Rapporto OASI 2023. Milano, EGEA, 2023.