Ferroni et al. rispondono alla lettera di Paolo Crosignani

Ringraziamo Paolo Crosignani per l’interesse dimostrato per il nostro studio.¹ Facciamo presente che lo studio riporta due analisi distinte: un’analisi preliminare di confronto tra i residenti a Pederobba e i residenti nei comuni limitrofi, effettuata per mettere in evidenza eventuali differenze in termini di stato di salute tra la popolazione di Pederobba e quella dei comuni confinanti; una seconda analisi che, grazie alla georeferenziazione dei soggetti residenti a Pederobba, ha permesso di attribuire a ciascun soggetto un livello di esposizione agli inquinanti e, di conseguenza, ha consentito una valutazione dell’effetto dell’esposizione sugli esiti in studio. La scelta di effettuare il confronto tra esposti e non esposti limitatamente alla popolazione di Pederobba è legata alla necessità di rispondere alla richiesta di un approfondimento epidemiologico sullo stato di salute della popolazione da parte del Comune di Pederobba, come riportato nell’introduzione dello studio; in questo contesto, dati georeferenziati, indispensabili per valutare correttamente l’esposizione alle emissioni del cementificio, sono stati messi a disposizione dal Comune di Pederobba per i propri residenti. Il fatto che il confronto tra esposti e non esposti sia stato condotto solo all’interno di Pederobba potrebbe aver limitato la potenza dello studio (escludendo una parte dei soggetti esposti), ma non costituisce una misclassificazione dell’esposizione, dunque non ha portato a una sottostima del rischio.
Relativamente alla figura 2, si rileva che non rappresenta il risultato diretto della stima modellistica di ricaduta degli inquinanti atmosferici (NO₂), ma la ripartizione della popolazione residente nel territorio del Comune di Pederobba effettuata sulla base dei due intervalli di concentrazione ambientale di inquinante che sono stati utilizzati come cut-off per lo studio epidemiologico.
L’analisi dell’ospedalizzazione per patologie cardiorespiratorie è stata svolta sulle persone ricoverate (non sui ricoveri), di cui si descrive il primo ricovero avvenuto nel periodo di tempo esaminato. Questa scelta metodologica è in linea con quella utilizzata in diversi studi di epidemiologia ambientale.^2-4 Ovviamente, per meglio analizzare l’incidenza dei tumori sarebbe preferibile avere a disposizione storie residenziali particolarmente lunghe; tuttavia, è stato possibile ricostruire la storia residenziale dei soggetti dell’area in esame (Pederobba e comuni contermine) soltanto a partire dal 1996. La durata del follow-up (20 anni) è, comunque, in linea con gli altri studi di coorte residenziale sopra citati.^2-4
Per la valutazione dell’impatto delle emissioni del cementificio sulla popolazione residente a Pederobba sono state utilizzate le mappe di ricaduta degli inquinanti presenti nel rapporto Valutazioni ambientali sul cementificio di Pederobba. Sintesi attività Arpav dal 2008 al 2017, a cura di Arpav. Utilizzare le stime dell’ente istituzionalmente preposto al monitoraggio ambientale, riferite per di più a un tempo intermedio rispetto al periodo di studio, è apparsa l’opzione preferibile rispetto ad altre stime disponibili, per esempio, quelle messe a disposizione in anni più recenti dalla Direzione del cementificio stesso.
Relativamente alla scelta di NO₂ come “tracciante”, questa è stata effettuata perché rappresentava dal punto di vista quantitativo (rateo emissione a camino) l’inquinante più rilevante tra quelli che hanno un riferimento normativo in termini di qualità dell’aria e, quindi, definiva il punto di vista più “cautelativo” rispetto ai possibili effetti della concentrazione di inquinanti emessi dal cementificio e stimati in termini di concentrazioni ambientali dal sistema modellistico utilizzato.
Sul termine “tracciante” bisogna, tuttavia, intenderci. Nell’accezione utilizzata nello studio non si intende un inquinante che definisce un’impronta tipica e univoca (fingerprinting) dell’attività del cementificio; anzi, tutt’altro. L’inquinante NO₂ misurato in aria ambiente presuppone, infatti, l’esistenza di una molteplicità di possibili fonti di emissione. 
In questo studio, l’inquinante NO₂ è trattato come un “tracciante” che definisce l’area del territorio entro cui condurre l’indagine epidemiologica. In altri termini, attraverso l’estensione areale del “pennacchio di ricaduta” stimato dalla catena modellistica definisce la porzione di territorio entro cui effettuare le valutazioni epidemiologiche (esposti vs non esposti). In questa logica di valutazione, l’utilizzo di un qualsiasi altro tipo di inquinante gassoso, a parità di rateo emissivo a camino, sarebbe stata del tutto equivalente in termini di definizione dell’area di impatto entro cui condurre l’indagine. C’è infatti da considerare che, nella catena modellistica utilizzata, non sono stati previsti schemi di tipo chimico-fisico che presuppongono una qualche forma di reazione, trasformazione e/o consumo degli inquinanti (che sono sempre qui trattati come “inquinanti inerti”).
Per quanto riguarda lo studio di Bertoldi et al.,⁵ la relazione dose-effetto tra livello di inquinante (in questo caso l’NO_x, utilizzando mappe di isoconcentrazione) e rischio non è evidente nemmeno a giudizio degli autori dell’articolo (le aree di esposizione sono contrassegnate con E0, E1, E2, come aree a bassa, moderatamente e molto elevata, rispettivamente): « […] though the risk was a little higher for the moderately exposed (E1) than the highest exposed (E2). This figure slightly decreased when adjusting for sex and age group, and the risk for E2 group lost statistical significance». Nel medesimo studio, peraltro, vi sono risultati discordanti tra adulti (35-64 anni) e anziani (>65 anni), con assenza di eccesso di rischio di ricoveri ospedalieri per tutte le cause, per malattie cardiovascolari e per malattie respiratorie in questi ultimi, per la residenza nell’area a maggiore esposizione. L’ipotesi degli autori che questo effetto sia dovuto alla presenza di case di riposo nell’area non è supportata da alcun dato. Va peraltro notato che, nello stesso studio, per ogni soggetto è stata considerata solo la residenza più recente, con conseguente misclassificazione dell’esposizione per gli effetti a lungo termine. 
Ad ogni modo, lo studio di Bertoldi et al.⁵ ha analizzato i possibili effetti di esposizione a concentrazioni piuttosto elevate di NO_x (>150 µg/m³ nell’area a maggiore esposizione), anche se è difficile valutarle, poiché si riferiscono a valori invernali e non a medie annue, e non possono essere riferite a limiti di legge o a linee guida europee, perché fanno riferimento a NO_x e non NO₂. Considerare le concentrazioni misurate anziché le stime delle ricadute di emissione, inoltre, non consente di distinguere l’effetto di una singola fonte inquinante da altre fonti, come riconosciuto dagli stessi autori: «It is important to note that the general standing is seriously compromised, also due to other air pollution sources (industrial sites, quarries, highways and major roads). […] The results do not describe health effects exclusively attributable to the cement plant. They represent an overall evaluation of the possible health effects due to the high air pollution levels, but considering NO_x concentrations, the cement plant has a very important role».
Per quanto concerne la valutazione dell’impatto delle emissioni del cementifico anche nella popolazione pediatrica, a causa del ridotto numero di soggetti di questa classe di età nella nostra coorte, si è deciso di effettuare le analisi solo nella popolazione adulta. 
Inoltre, riteniamo che la possibilità di poter includere in future analisi fattori di rischio come l’abitudine al fumo debba considerarsi utile per una interpretazione corretta dei risultati di uno studio epidemiologico, dato che si tratta, come è noto, di importanti confondenti degli effetti di inquinanti dell’aria.
Ringraziamo, infine, per la segnalazione riguardante le referenze 8 e 9, che effettivamente si riferiscono ai lavoratori dei cementifici. Verrà inviata un’errata-corrige su questo punto. Ci scusiamo con i lettori.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia

1. Ferroni E, Cestari L, Cinquetti S, Corti MC, Fedeli U, Donato F. Studio di coorte residenziale per valutare l’impatto delle emissioni di un cementificio sullo stato di salute della popolazione di Pederobba (Treviso). Epidemiol Prev 2021;45(1-2):82-91.
2. Pirastu R, Comba P, Conti S et al (eds). SENTIERI - Studio epidemiologico nazionale dei territori e degli insediamenti esposti a rischio da inquinamento: mortalità, incidenza oncologica e ricoveri ospedalieri. Epidemiol Prev 2014;38(2) Suppl 1:1-170.
3. Minichilli F, Bianchi F, Ancona C et al. Studio di coorte residenziale su mortalità e ricoveri nei Comuni di Viggiano e Grumento Nova nell’ambito della VIS in Val d’Agri (Basilicata). Epidemiol Prev 2018;42(1):20-33.
4. Mataloni F, Stafoggia M, Alessandrini E, Triassi M, Biggeri A, Forastiere F. Studio di coorte sulla mortalità e morbosità nell’area di Taranto. Epidemiol Prev 2012;36(5):237-52.
5. Bertoldi M, Borgini A, Tittarelli A et al. Health effects for the population living near a cement plant: an epidemiological assessment. Environ Int 2012;41:1-7.