Lettere
21/11/2014

Ancora sull’arsenico: puntualizzazioni dagli autori del Progetto SEpiAs

, ,

In un intervento1 apparso sullo scorso numero di Epidemiologia&Prevenzione, Giovanni Leonardi evidenzia due limiti dello studio SEpiAS2 con argomentazioni che non riteniamo attinenti allo stato delle cose.
Secondo Leonardi, avremmo basato la valutazione del rischio su una rassegna incompleta delle conoscenze disponibili. In realtà il nostro studio di biomonitoraggio umano non è basato su valutazioni di rischio derivate o mutuate dalla rassegna bibliografica, offerta al lettore a mero titolo di contributo all’inquadramento delle conoscenze sulle acque con basse-medie concentrazioni di arsenico.
Inoltre, secondo Leonardi avremmo omesso di considerare «l’ingestione complessiva di arsenico basata sull’integrazione di dati su acqua, urina, e da questionario». Non era questo lo scopo del nostro studio, condotto in 4 aree, delle quali solo per quella del viterbese erano documentate concentrazioni anomale di arsenico nelle acque potabili. Nell’Amiata i valori rientravano al di sotto della soglia dei 10 µg/L e a Taranto e Gela i dati facevano propendere per altre vie di contaminazione-esposizione.
Anche la definizione di indici di esposizione a livello di popolazione con integrazione di dati di assunzione-assorbimento e questionario era al di fuori della portata del nostro studio, come da noi indicato chiaramente.
Leonardi lamenta anche che avremmo scelto di comunicare solo attraverso i medici di famiglia, senza prevedere contatti con «agenzie responsabili della gestione dell’acqua (Comuni e agenzie di servizi)»; al proposito, facciamo presente che SEpiAs:

  1. come tutti i progetti finanziati dal Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (CCM) del Ministero della salute, prevede la restituzione dei risultati al CCM, il quale a sua volta provvede al coinvolgimento degli enti locali pertinenti, ASL in primo luogo;
  2. aveva come unità operative territoriali ASL, Agenzie regionali di sanità o Dipartimenti epidemiologici dell’SSR, e ARPA, cioè quelle stesse agenzie citate da Giovanni Leonardi;
  3. ha organizzato un’iniziativa nazionale di presentazione dei risultati a Roma presso il CNR il 09.05.2014, anticipata e seguita da comunicati stampa nazionali e locali, che hanno avuto larga eco;3
  4. ha prodotto raccomandazioni per la restituzione dei risultati e per la presa in carico dei soggetti con concentrazioni outlier di arsenico inorganico +/– forme metilate. Le raccomandazioni sono state approvate dal CCM dietro parere favorevole del Consiglio superiore di sanità, e sono ora utilizzate nei 4 territori da parte delle rispettive ASL in collaborazione con le nostre situazioni di appartenenza degli scriventi.

Leonardi ritiene troppo prudente la nostra valutazione che «l’insieme delle evidenze su esposizioni a concentrazioni da basse a moderate di arsenico nelle acque potabili (0-150 µg/l) non è dimostrativo di un’associazione con il cancro della pelle, della vescica e del sistema respiratorio». In realtà uno studio caso controllo4 ha riportato un’associazione tra il carcinoma basocellulare e l’esposizione a concentrazione di arsenico inferiori a 50 µg/L, mentre uno studio di coorte non riscontra alcuna associazione per esposizioni a concentrazioni di arsenico comprese tra 0,05 e 25,3 µg/L.5 Senza assegnare minore o maggiore peso a uno o all’altro studio, a nostro parere la disponibilità di soli due studi consiglia prudenza nei confronti di una relazione causale, in attesa che nuovi risultati possano rafforzare una direzione di associazione piuttosto che l’altra.

  1. Per il cancro alla vescica, Leonardi cita una metanalisi6 che lascerebbe «dubbi sull’effettiva mancanza di cancerogenicità a concentrazioni inferiori a 50 µg/L». Ci pare che questi dubbi siano poco consistenti. Infatti, i risultati della rassegna, pubblicata dopo la sottomissione del nostro elaborato, affermano: «Considerando congiuntamente i “sempre fumatori” e i “mai fumatori”, il rischio stimato dalla metanalisi non è statisticamente significativo».
  2. Un’associazione con l’esposizione a basse dosi di arsenico statisticamente significativa è risultata soltanto per i “sempre fumatori” in tre studi che avevano stimato il rischio cumulativo e 5 studi condotti negli Stati Uniti.
  3. Gli autori della metanalisi concludono che i risultati per i soggetti “mai fumatori” (RR <1) indicano che è poco verosimile che la sola esposizione a bassi livelli di arsenico nelle acque potabili contribuisca a un incremento di incidenza di cancro della vescica.
  4. Gli autori suggeriscono di considerare il fumo nella conduzione degli studi sull’arsenico a basse concentrazioni.

Al proposito, è da notare che nello studio SEpiAs l’associazione tra fumo di sigarette e arsenico inorganico non risultava statisticamente significativa (Bustaffa et al, p. 67).2
La stessa metanalisi riporta anche che «nonostante le associazioni positive riscontrate negli studi condotti su popolazioni esposte a elevati livelli di arsenico, gli studi epidemiologici osservazionali condotti su popolazioni esposte a bassi livelli di arsenico negli Stati Uniti e in altri Paesi (per esempio <100-200 µg/L di arsenico nelle acque potabili) in generale non hanno riscontrato un aumento statisticamente significativo di rischio del cancro della vescica».4,7-15 Tale considerazione è la stessa alla quale giungiamo anche noi, poiché gli studi presi in esame per la nostra rassegna sono i medesimi della metanalisi (esclusi quelli che riportano concentrazioni di arsenico nelle acque potabili comprese tra 150 e 200 µg/L).
Sulla base di quanto analiticamente descritto, siamo quindi convinti di non essere arrivati a «una conclusione opposta a quelle a cui si può arrivare quando si consideri tutta l’evidenza a disposizione», né tantomeno di aver messo in discussione o indebolito il livello di conoscenze e i metodi che hanno portato alla definizione della soglia di 10 µg/L suggerita dall’Organizzazione mondiale di sanità, tema sul quale non ci siamo né addentrati né misurati, non essendo una finalità del nostro studio e neppure della rassegna bibliografica.
Sull’argomento dell’esposizione Leonardi sostiene che «la scelta di misure […] di prevalenza dell’esposizione della popolazione […] varia a seconda che si voglia:

  • stabilire l’esistenza del rischio con studi epidemiologici eziologici, oppure
  • stabilire l’entità del rischio (dalla) [...] prevalenza dell’esposizione, eventualmente (associati a) […] studi di intervento».

Lo studio SEpiAs appartiene a questo secondo tipo. Per tale tipologia di studi, Leonardi sostiene che hanno «lo scopo di misurare la prevalenza di un’esposizione a un fattore in cui (basandosi sulla valutazione del rischio condotte con i criteri comprensivi su cui si basa la linea guida di 10 µg/L) si dà per acquisito che vi siano effetti sulla salute, e che si intenda e si voglia ridurre, quindi uno studio su esposizione presente (e futura), uno sforzo di ricostruire l’esposizione presente in varie regioni è più importante».
La nostra replica è che nelle quattro aree prescelte le indicazioni per il monitoraggio erano diverse: nel Viterbese l’acqua è tutt’oggi riconosciuta contaminata da arsenico e sono in corso studi sull’intake da acqua e altre fonti nutrizionali; nell’Amiata c’è stato un decremento del tenore di arsenico nelle acque fino a valori <10 µg/L e sono documentate emissioni geotermiche. Nelle due aree industriali il veicolo principale ipotizzato non era l’acqua e non ci sono ipotesi di fattori univoci di esposizione con effetti sulla salute. Proprio in considerazione di queste differenze, è stato impostato un biomonitoraggio umano affiancato dalla misura di numerosi marcatori di rischio e di questionario con lo scopo di descrivere e identificare strade degne di essere percorse, più che testare ipotesi al momento non solide.
In conclusione, le puntualizzazioni svolte non ci impediscono di concordare con quelle di Leonardi che «abbiamo già sufficienti ragioni per ridurre l'arsenico e il conseguente rischio».

Bibliografia

  1. Leonardi G. Contaminazione da arsenico in Italia: un commento sullo studio SEpiAs. Epidemiol Prev 2014;38(3-4):262-3.
  2. Bustaffa E, Minichilli F, Bianchi F (eds). Studi su marcatori di esposizione ed effetto precoce in aree con inquinamento da arsenico: metodi e risultati del progetto SEPIAS. Epidemiol Prev 2014;38(3-4) Suppl 1:1-94.
  3. Workshop: Sorveglianza epidemiologica in aree con inquinamento ambientale da arsenico di origine naturale o antropica: risultati e prospettive. Roma, CNR, 09.05.2014.
  4. Leonardi G, Vahter M, Clemens F et al. Inorganic arsenic and basal cell carcinoma in areas of Hungary, Romania, and Slovakia: a case-control study. Environ Health Perspect 2012; 120(5):721-6.
  5. Baastrup R, Sørensen M, Balstrøm T et al. Arsenic in drinking-water and risk for cancer in Denmark. Environ Health Perspect 2008;116(2):231-7.
  6. Tsuji JS, Alexander DD, Perez V, Mink PJ. Arsenic exposure and bladder cancer: quantitative assessment of studies in human populations to detect risks at low doses. Toxicology 2014; 317:17-30.
  7. Bates MN, Smith AH, Cantor KP. Case-control study of bladder cancer and arsenic in drinking water. Am J Epidemiol 1995;141(6):523-30.
  8. Bates MN, Rey OA, Biggs ML et al. Case-control study of bladder cancer and exposure to arsenic in Argentina. Am J Epidemiol 2004;159(4):381-9.
  9. Kurttio P, Pukkala E, Kahelin H, Auvinen P, Pekkanen J. Arsenic concentrations in well water and risk of bladder and kidney cancer in Finland. Environ Health Perspect 1999;107(9):705-10.
  10. Lewis DR, Southwick JW, Ouellet-Hellstrom R, Rench J, Calderon RJ. Drinking water arsenic in Utah: a cohort mortality study. Environ Health Perspect 1999;107(5):359-65.
  11. Steinmaus C, Yuan Y, Bates MN, Smith AH. Case-control study of bladder cancer and drinking water arsenic in the western United States. Am J Epidemiol 2003;158(12):1193-201.
  12. Karagas MR, Tosteson TD, Morris JS et al. Incidence of transitional cell carcinoma of the bladder and arsenic exposure in New Hampshire. Cancer Causes Control 2004;15(5):465-72.
  13. Lamm SH, Engel A, Kruse MB et al. Arsenic in drinking water and bladder cancer mortality in the United States: an analysis based on 133 U.S. counties and 30 years of observation. J Occup Environ Med 2004;46(3):298-306.
  14. Michaud DS, Wright ME, Cantor KP, Taylor PR, Virtamo J, Albanes D. Arsenic concentrations in prediagnostic toenails and the risk of bladder cancer in a cohort study of male smokers. Am J Epidemiol 2004;160(9):853-9.
  15. Mink PJ, Alexander DD, Barraj LM, Kelsh MA, Tsuji JS. Low-level arsenic exposure in drinking water and bladder cancer: a review and meta-analysis. Regul Toxicol Pharmacol 2008; 52:299-310.
Approfondisci su epiprev.it Vai all'articolo su epiprev.it Versione Google AMP