Un contributo per una fattiva collaborazione fra AIRTUM e RENAM

Introduzione

Da almeno due decenni in Italia è in corso la sperimentazione e attivazione di sistemi di sorveglianza epidemiologica dei tumori professionali, ossia quei tumori nella cui genesi ha agito come causa o concausa l’attività lavorativa con esposizione ad agenti cancerogeni. Tale attività di sorveglianza si è sviluppata grazie all’intesa tra ISPESL e Ministero della salute che, attraverso il DL 277 del 15.08.1991 e il successivo DPCM 308 del 10.12.2002, hanno sancito l’istituzione del RENAM (Registro nazionale mesoteliomi) e la nascita in ogni regione del COR (Centro operativo regionale) che presentano attualmente una copertura del territorio nazionale pari al 95%.¹ Con il recente DL 81/2008 si prevede l’istituzione anche del Registro nazionale dei tumori nasosinusali (RENATNS), che vede già attivi alcuni registri regionali (in Piemonte, Lombardia e Toscana), e si apre la discussione sulle modalità di attivazione del registro dei tumori professionali a bassa frazione etiologica su cui si innesta l’esperienza di OCCAM.² A partire dagli anni Ottanta, in Italia sono stati istituiti anche i primi registri tumori (RT) generali di popolazione la cui copertura del territorio nazionale raggiunge a oggi il 32% con maggiore diffusione al Nord (42,5%) e minore al Sud e nelle isole (16,5%).³ In questi ultimi anni, obiettivo dei RT è diventato, oltre quello di divulgare i dati e favorire l’informazione, anche quello di mettere a disposizione della sanità pubblica e degli operatori indicatori che permettano di effettuare una programmazione più efficace sul territorio di competenza. In questo contesto ci è sembrato importante avviare una riflessione sulle modalità di registrazione dei RT e dei COR mesoteliomi con lo scopo di valutare eventuali differenze delle stime di incidenza prodotte dai due sistemi. Una prima riflessione è stata presentata al Seminario satellite «RENAM e AIRTUM: condivisioni e prospettive tra registri specializzati e registri generali» nell’ambito del Convegno AIRTUM svolto a Siracusa nel maggio 2009.⁴ Un confronto tra i COR mesoteliomi della Sicilia e della Toscana e i RT di popolazione accreditati dall'AIRTUM presenti nelle stesse regioni permette di fare alcune considerazioni. In Sicilia sono stati utilizzati i dati dei registri di Ragusa (periodo 19982005), Siracusa (periodo 19992005) e Trapani (periodo 20022004). L’incrocio tra i due data set di incidenza è stato effettuato su base nominativa per periodi temporali e aree geografiche coincidenti e limitatamente alla sede pleurica (C38.4), con morfologia sia specifica (ICDO 9050390533) sia meno specifica. Il data set del COR Sicilia conteneva solo i mesoteliomi classificati come certi, probabili o possibili secondo le linee guida RENAM a sede pleurica. Per quanto riguarda il confronto tra COR Toscana e RT toscano, le province coinvolte sono state Firenze e Prato e il periodo considerato quello compreso tra il 1988 e il 2005. Il COR Toscana ha chiesto due estrazioni: una prima con morfologia specifica (ICDO: 9050390533) e sede specifica C38.4 (sede pleura), e un secondo file, con struttura analoga al precedente, ma contenente anche i dati dei mesoteliomi pleurici, con morfologia meno specifica (ICDO: 8000380013). Il confronto della casistica ha messo in evidenza quanto segue (tabella 1):

• in Sicilia, dove sono stati considerati i casi di tumore primitivo della pleura che i RT registrano con morfologia sia specifica sia non specifica, una buona concordanza sulla numerosità dei casi complessivamente registrati (pari a 0,80 sui positivi), ma una certa divergenza nella stima dei tassi;
• per la Toscana, una buona concordanza per i casi a morfologia specifica sia nella numerosità (0,84 sui positivi) sia nei tassi, e un fenomeno inverso a quello osservato in Sicilia considerando tutti i casi pleurici a morfologia specifica e non.

Ciò è da ricondurre alle diverse modalità di codifica dei casi da parte dei due sistemi di sorveglianza. Ciascun RT di popolazione accreditato all’AIRTUM dal 2007 fa riferimento a uno specifico manuale per la registrazione dei tumori,⁵ e in precedenza seguiva le tecniche di registrazione stabilite a livello internazionale a cura dell’International Agency for Research on Cancer e dell’International Association of Cancer Registries.⁶ Ciascun COR, invece, fa riferimento alle specifiche linee guida nazionali, il cui ultimo aggiornamento risale al 2003.⁷ Il confronto fra le due guide pratiche ha messo in evidenza:

• da parte dei RT l’attribuzione ad ogni caso di un codice morfologico, anche se poco specifico (nel caso ad esempio di indisponibilità di indagini istologiche e/o citologiche ma solo di indagini cliniche o strumentali o addirittura di solo certificato di decesso viene attribuito un codice morfologico poco specifico: ICDO 3morfologia: 8000.3 oppure 8001.3), mentre
• i COR mesoteliomi valutano la morfologia solo nel caso di disponibilità di esami morfologici, e utilizzano per tutti i casi registrati una classificazione per categorie (mesotelioma certo, probabile e possibile);
• i COR mesoteliomi, attraverso la classificazione sopra citata, sono in grado di individuare se i casi hanno avuto anche esami di immunoistoo immunocitochimici che, nel caso della definizione diagnostica del mesotelioma, risultano molto utili, mentre invece questa informazione non è registrata dai RT coinvolti nel confronto;
• infine né i RT né i COR mesoteliomi registrano lo stadio della neoplasia pleurica al momento della diagnosi che invece potrebbe risultare utile negli studi della sopravvivenza e indurre un migliore coinvolgimento dei clinici interessati a valutare le loro performance diagnosticoterapeutiche su queste neoplasie.

Da quanto rilevato risulta pertanto importante creare un percorso comune fra RENAM e AIRTUM per stilare delle linee guida a cui sia i RT sia il RENAM e i COR mesoteliomi possano far riferimento in modo poi da fornire analoghe stime della patologia. A questo riguardo, il citato Seminario satellite «RENAM e AIRTUM: condivisioni e prospettive tra registri specializzati e registri generali» ha rappresentato un primo momento di confronto e discussione che sta procedendo, coinvolgendo altre aree geografiche italiane. Ci auguriamo che questo possa aiutare in un prossimo futuro, quando saranno attivi sia il Registro nazionale dei tumori professionali sia i COR regionali di riferimento, a contrastare il fenomeno di sottodenuncia delle neoplasie di possibile eziologia lavorativa da parte di chi pone la prima diagnosi. Se nei confronti dei mesoteliomi, data la loro pressoché specifica correlazione con l’esposizione pregressa ad amianto, si registra una certa sensibilità dei clinici alla segnalazione, anche se ancora largamente al di sotto di quanto auspicabile, questa è decisamente inferiore nel caso dei tumori a bassa frazione etiologica professionale. Occorre osservare che i clinici non hanno in genere strumenti conoscitivi e neppure operativi che consentano loro di raccogliere anche solo una sommaria anamnesi lavorativa in grado di fargli sospettare una possibile etiologia professionale; si tratta di un handicap culturale che i registri dei tumori professionali affronteranno con consapevolezza applicando inizialmente metodologie alternative alla segnalazione diretta, quale quella sperimentata negli ultimi anni e denominata OCCAM.⁸

Ringraziamenti: si ringraziano i colleghi Giuseppina Candela del Registro tumori della Provincia di Trapani, Francesco Tisano del Registro tumori Siracusa, Maria Guglielmina La Rosa del Registro tumori Ragusa, Salvatore Scondotto e Gabriella Dardanoni dell’Osservatorio epidemiologico Regione Sicilia, Eugenio Paci e Carlotta Buzzoni del Registro tumori toscano, e Lucia Giovannetti del COR mesoteliomi della Toscana per aver contribuito all’esame dei casi di mesoteliomi nelle due regioni. Si ringrazia inoltre AIREONLUS di Ragusa per il contributo alla realizzazione di questo studio.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno

Bibliografia

1. http://www.ispesl.it/renam/ [ultimo accesso 22 febbraio 2011]
2. http://www.occam.it/ [ultimo accesso 22 febbraio 2011]
3. http://www.registritumori.it/ [ultimo accesso 22 febbraio 2011]
4. Nicita C, Autelitano M, Bisanti L, et al. Confronto casistica tra Registri Tumori generali e COR mesoteliomi in Sicilia, Toscana e Lombardia. Seminario satellite “ReNaM e AIRTUM: condivisioni e prospettive tra registri specializzati e registri generali”, Convegno AIRTUM, Siracusa, 6 maggio 2009.
5. Ferretti S, Giacomin A e gruppo di lavoro AIRTUM (eds). Manuale di tecniche di registrazione dei tumori. Milano, Edizioni Inferenze, 2007 [http://www.registritumori.it]
6. Jensen OM, Parkin DM, Mac Lennan R, Muir CS, Skeet G (eds). Cancer registration: principles and methods. IARC Sci Pub no.95, Lyon, 1991.
7. Nesti M, Adamoli S, Ammirabile F, at al. (eds). Linee guida per la rilevazione e la definizione dei casi di mesotelioma maligno e la trasmissione delle informazioni all’ISPESL da parte dei Centri Operativi Regionali. Roma, 2^a edizione ISPESL, 2003 [http:// www.ispesl.it/renam/LineeGuida.asp]