Interventi
01/07/2025

Nuove terapie per vecchi virus: quando tutti sbagliano qualcosa

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Il virus respiratorio sinciziale

Il virus respiratorio sinciziale (VRS) è un patogeno noto, ampiamente diffuso anche nei Paesi più sviluppati. Il virus è particolarmente pericoloso per i bambini, soprattutto nei primi due anni di vita, quando il sistema immunitario non è ancora pienamente sviluppato, per via delle infezioni del tratto respiratorio inferiore (ITRI) a cui è associato.1 Si stima che ogni bambino contragga almeno una volta un’infezione da VRS entro i primi due anni dalla nascita.2 In questa fascia di età, si osservano anche i tassi più elevati di ospedalizzazione associati a infezioni causate da questo virus, che raggiungono valori ancora più elevati nei neonati sotto i sei mesi di età.3 La gravità dell’infezione è ulteriormente amplificata da fattori come la nascita pretermine4 e la presenza di condizioni cliniche preesistenti5, in particolare la displasia broncopolmonare (DBP)6 e malattie cardiache congenite (CHD)7. Anche i fattori socioambientali rivestono un ruolo cruciale: la durata ridotta dell’allattamento al seno, l’esposizione al fumo di tabacco, la frequentazione di ambienti sovraffollati e l’inquinamento atmosferico aumentano il rischio di infezione. Anche l’impatto dei fattori socioeconomici è rilevante. Secondo un recente studio, nel 2019 a livello globale,8 oltre il 95% delle ITRI causate da VRS e più del 97% delle morti attribuibili al VRS si sono osservate nei Paesi a basso e medio reddito. 
Le infezioni da VRS seguono una stagionalità che varia fra l’emisfero meridionale e quello settentrionale: con inizio della diffusione fra marzo e giugno nel primo e fra settembre e dicembre nel secondo, per una durata di 5/6 mesi.9 Inoltre, si registrano annualmente variazioni, anche se minime, sia nella stagionalità sia nella durata della diffusione del virus.
L’epidemia del VRS ha avuto cambiamenti significativi su scala mondiale durante e dopo la pandemia di COVID-19. Infatti, si è registrata in molti Paesi una riduzione anomala delle infezioni nel periodo autunno-inverno 2020-2021 e un aumento successivo inaspettato a partire dalla tarda primavera 2021, con picchi fra i mesi estivi e quelli autunnali.10,11 Le restrizioni adottate durante la pandemia di COVID-19 hanno temporaneamente limitato la circolazione del virus, ma il loro successivo allentamento ha favorito un’improvvisa diffusione del virus, che ha messo a dura prova la capacità di risposta delle strutture sanitarie, già sotto pressione. Questo fenomeno ha portato in luce l’urgenza di rafforzare i programmi di prevenzione e cercare di sfruttare al meglio le nuove risorse preventive disponibili.

Gli anticorpi monoclonali per la prevenzione del virus

Fino a poco tempo fa, l’unica opzione per prevenire le infezioni da VRS era il palivizumab, un anticorpo monoclonale umanizzato autorizzato per la prevenzione delle ospedalizzazioni da VRS nei neonati estremamente vulnerabili (prematuri o con determinate condizioni cliniche). La profilassi con palivizumab richiede somministrazioni mensili intramuscolari durante la stagione epidemica, fino a un massimo di cinque dosi. L’approvazione del farmaco negli Stati Uniti e in Europa si è basata sui risultati dello studio IMpact-RSV del 1998,12 condotto su neonati prematuri (≤35 settimane di gestazione) con meno di 6 mesi di età durante la stagione epidemica e su bambini con DBP ed età inferiore ai 24 mesi. I dati hanno dimostrato che il palivizumab riduce in modo significativo l’incidenza delle ospedalizzazioni attribuibili al VRS. 
Un’innovazione importante è rappresentata dall’introduzione del nirsevimab, approvato dall’EMA nell’ottobre 2022. Si tratta di un anticorpo monoclonale ricombinante con emivita lunga, che richiede una singola somministrazione stagionale, semplificando così la profilassi. Studi clinici randomizzati e controllati hanno dimostrato che il nirsevimab riduce l’incidenza di infezioni del tratto respiratorio inferiore causate da VRS che richiedono cure mediche o che conducono a ospedalizzazione sia nei neonati prematuri13 sia in quelli nati a termine14, segnando un passo avanti nella prevenzione.
Entrambi gli anticorpi monoclonali, palivizumab e nirsevimab, agiscono attraverso profilassi passiva e non sono veri e propri vaccini. Fin da subito, la loro approvazione ha alimentato un dibattito scientifico sull’identificazione delle popolazioni target più appropriate per la somministrazione, tenendo conto del bilanciamento tra benefici clinici, sicurezza e costi.15-17 Per scegliere l’opzione migliore, è necessaria la collaborazione tra esperti multidisciplinari per definire le priorità d’intervento, condurre analisi comparative ed economiche, pianificare programmi su scala regionale e monitorare l’impatto delle strategie da implementare. 
Facile a dirsi, ma non altrettanto semplice da realizzare, soprattutto considerando che un’organizzazione efficace richiede la cooperazione e l’interazione di diversi attori e decisori, ciascuno con ruoli chiari e complementari. 

Complicazioni nell’organizzazione territoriale della profilassi

Il recente caso del nirsevimab rappresenta un esempio emblematico di come mancanze e inefficienze a vari livelli possano mettere in evidenza le falle nel sistema attuale di organizzazione dei piani di prevenzione.
A livello nazionale, la confusione è iniziata con la strategia adottata dall’azienda produttrice del farmaco. Nel maggio 2023, la società ha presentato all’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) una domanda di rimborsabilità per il farmaco. Tuttavia, a seguito delle richieste della Commissione tecnico-scientifica di ulteriori dati a supporto dell’efficacia e della sicurezza del trattamento nella popolazione a maggior rischio,18 l’azienda ha modificato il proprio approccio, richiedendo l’inserimento del farmaco in fascia C, ovvero tra i medicinali non rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Questa scelta ha interrotto la procedura di negoziazione del prezzo, consentendo all’azienda di stabilire un prezzo libero per il prodotto, ma al contempo escludendolo dai livelli essenziali di assistenza (LEA) e da una serie di misure di contenimento della spesa farmaceutica, come il payback. 
Successivamente, l’azienda ha avviato un nuovo percorso, proponendo il medicinale direttamente alle singole Regioni, favorendo potenziali disuguaglianze territoriali nell’accesso al trattamento. 
Le Regioni, a loro volta, senza tener conto della decisione presa a livello nazionale, hanno iniziato a pianificare autonomamente la somministrazione dell’anticorpo monoclonale senza oneri per i pazienti. Tuttavia, per farlo, si sono trovate di fronte alla complessa necessità di condurre valutazioni di Health Technology Assessment per stabilire la reale utilità del farmaco, il rapporto costo-beneficio rispetto alle alternative disponibili e la sostenibilità economica. Questi processi hanno sollevato numerosi interrogativi organizzativi e strategici: su quale popolazione intervenire? In quale periodo dell’anno? A partire da quando? Con quali risorse? Le risposte, diverse da una Regione all’altra, hanno portato a decisioni non omogenee e disuguaglianze nella proposta di servizi da offrire.19
A complicare ulteriormente il quadro, una nota del Ministero della Salute, diffusa nel settembre 2024, ha chiarito che il nirsevimab non è incluso nel Piano Nazionale Vaccinale vigente e che le Regioni in piano di rientro dal disavanzo sanitario (Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Calabria, Puglia e Sicilia) non possono garantirne la somministrazione.20
Nel frattempo, altri attori hanno contribuito ad aumentare l’entropia senza fornire soluzioni coordinate. Le società scientifiche, pur producendo position paper e sollecitando risposte istituzionali, si sono concentrate principalmente sulla questione delle risorse, senza fornire un’analisi critica delle strategie possibili. Le associazioni dei pazienti, dal canto loro, hanno adottato un approccio di advocacy, concentrandosi sull’urgenza di rendere il farmaco disponibile, mentre i media hanno amplificato il dibattito, spesso dipingendo il caso come un ulteriore esempio di inefficienza sanitaria, senza approfondire il contesto in modo adeguato.
La situazione è peggiorata ulteriormente quando le Regioni hanno riportato che molte gare regionali per l’acquisto del nirsevimab sono andate deserte, con l’azienda produttrice che dichiarava l’indisponibilità del farmaco per una copertura universale. Questo ha creato uno scenario di grave sperequazione, con alcune Regioni in grado di avviare una campagna universale, mentre altre non potevano nemmeno proteggere i pazienti fragili, sollevando l’urgenza di un intervento coordinato.
Il clamore pubblico e mediatico generato intorno alla vicenda ha costretto le istituzioni a trovare una soluzione tempestiva. L’azienda, dal canto suo, ha comunicato di avere dosi sufficienti per coprire il 75% dei neonati italiani. A ottobre, la Conferenza Stato-Regioni ha approvato un’intesa per una campagna mirata alla prevenzione delle infezioni da VRS,21 stanziando 50 milioni di euro. La somministrazione del farmaco è stata pianificata a partire da novembre per tutti i bambini fragili sotto i 24 mesi di età e per quelli nati durante la stagione o nei 100 giorni precedenti l’avvio della campagna di immunizzazione, cioè da fine luglio. È stato, inoltre, stabilito un meccanismo di “cessione solidale” del 20% delle dosi da parte delle Regioni che hanno già concluso la gara d’acquisto per coprire il fabbisogno di quelle sprovviste; è stato anche avviato un monitoraggio a 3 e 6 mesi per valutare gli esiti economico-sanitari della campagna e l’eventuale inclusione del nirsevimab nel calendario vaccinale nazionale. 
Nonostante l’intesa abbia definito i fondi, il coordinamento tra Regioni e un sistema di monitoraggio, persistono difficoltà organizzative significative: dalla necessità di bandire gare regionali per l’approvvigionamento fino all’organizzazione dell’immunizzazione, sia a livello ospedaliero per i nati durante la stagione epidemica sia a livello territoriale per i bambini fragili o nati prima dell’inizio della campagna. Le diverse modalità di gestione degli aspetti operativi hanno portato a un avvio disomogeneo della campagna: Regioni come Lombardia, Toscana, Emilia-Romagna e Veneto sono partite già a ottobre, altre a novembre, mentre alcune faticano ancora a decollare a dicembre. 
Non è possibile escludere, inoltre, che l’organizzazione territoriale possa presentare ulteriori differenze intraregionali.
È evidente che questa situazione non si concluderà qui. Al contrario, è probabile che proprio il mancato appuntamento con il proprio ruolo da parte di ogni singolo attore costringerà a riprendere la questione ripartendo da capo, con il rischio di reiterare errori già emersi se non si adotteranno correttivi adeguati.

Criticità da superare

Questa vicenda ha messo in luce numerose criticità, ma anche opportunità di miglioramento nella gestione delle politiche sanitarie, specialmente in un contesto come quello italiano, caratterizzato da una governance complessa e frammentata. La mancanza di una visione coordinata e condivisa tra i diversi livelli istituzionali non ha solo ritardato l’attuazione di strategie uniformi, ma anche esposto le disuguaglianze territoriali, creando un sistema a macchia di leopardo che rischia di lasciare indietro le popolazioni più vulnerabili. Per evitare che problemi simili si ripresentino, diventa imprescindibile rafforzare le capacità di risposta delle istituzioni, rendendo più efficace il coordinamento tra i diversi livelli decisionali e definendo meccanismi più strutturati per garantire equità nell’accesso alle innovazioni sanitarie.
In vista della riorganizzazione sanitaria legata alle nuove autonomie regionali, il caso del nirsevimab rappresenta un campanello d’allarme,22 ma anche un’occasione preziosa per riflettere sulla necessità di modelli più integrati e collaborativi. È essenziale garantire un coordinamento efficace tra il livello centrale e quello regionale, che favorisca la condivisione di conoscenze e risorse tra le Regioni, una stretta collaborazione con la comunità scientifica e il coinvolgimento attivo di tutti gli stakeholder. Ciò implica non solo una maggiore chiarezza nelle responsabilità di ciascun attore istituzionale, ma anche l’adozione di strumenti che facilitino la programmazione e la distribuzione delle risorse in modo più tempestivo e uniforme.
Allo stesso tempo, è fondamentale investire in una comunicazione istituzionale chiara e proattiva, in grado di orientare il dibattito pubblico verso una comprensione consapevole e costruttiva delle scelte di politica sanitaria. Solo attraverso una pianificazione condivisa e l’applicazione di strategie basate su evidenze scientifiche, in grado di rispondere alle reali priorità di salute, si potranno sviluppare politiche di prevenzione eque, efficaci e sostenibili, capaci di superare le attuali frammentazioni e di garantire una risposta più tempestiva ed efficace alle esigenze della popolazione.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.

Bibliografia

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  14. Hammitt LL, Dagan R, Yuan Y, et al. Nirsevimab for Prevention of RSV in Healthy Late-Preterm and Term Infants. N Engl J Med 2022;386(9):837-46. doi: 10.1056/NEJMoa2110275
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  17. Servadio M, Belleudi V, Marchetti F, Addis A. La profilassi dell’infezione da virus respiratorio sinciziale: dal palivizumab al nirsevimab. Medico e Bambino 2022;41(10):632-39. doi: https://doi.org/10.53126/MEB41632
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  19. Faiella MG. Virus respiratorio sinciziale, l’indagine: terapia gratuita, in quali Regioni e quando partirà la campagna di immunizzazione. Corriere della sera, articolo in aggiornamento. Disponibile all’indirizzo: corriere.it/salute/malattie_infettive/24_settembre_01/virus-respiratorio-sinciziale-l-indagine-terapia-gratuita-in-quali-regioni-e-quando-partira-la-campagna-di-immunizzazione.shtml# (ultimo accesso: 15/01/2025).
  20. Ministero della Salute. Attività di implementazione delle misure di prevenzione e immunizzazione contro il virus respiratorio sinciziale (VRS)- somministrazione dell’anticorpo monoclonale Nirsevimab. Disponibile all’indirizzo: https://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato1726736520.pdf
  21. Presidenza del Consiglio dei Ministri. Intesa, ai sensi dell’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2023, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante “Attività per l’accesso universale dei neonati all’immunizzazione passiva contro il Virus Respiratorio Sinciziale (VRS)”. 17.10.2025. Disponibile all’indirizzo: https://www.statoregioni.it/media/lhnb3llv/p-fs-csr-atto-rep-n-188-17ott2024.pdf
  22. Addis A. Nuovi medicinali: avanti in ordine sparso. Il caso del nirsevimab. Ric&Pra 2024;40(5):206. doi 10.1707/4348.43339
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