Il contributo dell’epidemiologia italiana alla ricerca europea sulle dipendenze da alcol e droga

Introduzione

La prevalenza di consumatori problematici di oppiacei in Europa è stimata tra 1,2 e 1,5 milioni di persone, con il 4% di decessi attribuibili all’uso di sostanze illegali e circa 650.000 persone in trattamento nel 2007.¹ Si stima che gli alcolisti siano in Europa 23 milioni e che l’alcol sia responsabile della mortalità precoce e di disabilità nel 12% degli uomini e nel 2% delle donne. Se a questo si aggiunge l’impatto sociale ed economico, la dipendenza da alcol e droga può essere considerata un serio problema di sanità pubblica in Europa. Le risposte dei governi e dei servizi sanitari europei mostrano un’ampia variabilità, con approcci più pragmatici in Paesi quali l’Olanda e la Svizzera, e approcci più ideologici, come in Italia. Questa è una delle ragioni che spiegano la variabilità nell’uso delle evidenze scientifiche per le decisioni in questo campo. La ricerca epidemiologica può supportare questo complesso processo decisionale producendo le evidenze scientifiche per informare le decisioni; il contributo italiano negli ultimi 20 anni si è concretizzato nella produzione di dati epidemiologici sull’occorrenza del fenomeno, sugli effetti sulla salute e sull’efficacia degli interventi sia di prevenzione sia di trattamento.

Occorrenza e impatto sulla salute

La prevalenza di tossicodipendenza è stata stimata utilizzando metodi diretti e indiretti. I metodi diretti sono rappresentati principalmente dalle indagini campionarie di popolazione generale e nelle scuole, mentre il metodo indiretto più usato è il metodo di catturaricattura, che è stato utilizzato per la prima volta in Italia dove in alcune regioni, come il Lazio, era disponibile fin dal 1999 un sistema informativo su base individuale. La disponibilità di dati individuali ha permesso anche di condurre il primo grande studio epidemiologico sulla mortalità dei tossicodipendenti,² applicando i metodi dell’epidemiologia occupazionale per stimare l’eccesso di mortalità in popolazioni esposte (eroinomani) rispetto alla popolazione generale. Questo studio ha mostrato un eccesso di mortalità di circa 10 volte nei tossicodipendenti, eccesso confermato da tutti gli studi successivi. Lo studio ha mostrato inoltre che questo eccesso era attribuibile non solo alla mortalità per overdose e AIDS, ma anche ad altre cause, come le cause violente, i tumori e le malattie cardiovascolari. Questi risultati hanno evidenziato la necessità di misurare gli effetti sulla salute del consumo di oppiacei non solo in base ai decessi per overdose nella popolazione generale, ma anche misurando la mortalità in coorti di tossicodipendenti. Quest’ultima è diventata infatti uno dei 5 indicatori chiave utilizzati dall’Osservatorio europeo sulle droghe per monitorare il fenomeno droga in Europa.¹ L’eterogeneità della mortalità osservata nei diversi Paesi europei ha suggerito che parte di questa eterogeneità potesse essere attribuita a politiche di trattamento inappropriate, sovente supportate da norme regionali o nazionali limitative dell’utilizzo di trattamenti efficaci, quali per esempio il mantenimento con metadone.

Efficacia degli interventi

L’esistenza di un gap tra conoscenze scientifiche e pratica clinica ha portato in Italia allo sviluppo di due importanti iniziative, lo studio VEdeTTE e il Gruppo Cochrane Droga e Alcool. Una terza e più recente iniziativa è lo studio EUDap.

Lo studio VEdeTTE

Una coorte di 10.000 eroinomani afferenti a 100 dei 500 servizi per tossicodipendenti è stata seguita per un periodo variabile da 18 mesi a 8 anni. È stato un buon esempio di collaborazione tra i centri di coordinamento, l’Osservatorio epidemiologico delle dipendenze della Regione Piemonte e il Dipartimento di epidemiologia della Regione Lazio, il Ministero della salute, le Regioni e un vasto numero di operatori dei servizi. L’obiettivo dello studio era la valutazione dell’efficacia dei diversi trattamenti rispetto alla mortalità. I risultati, pubblicati su riviste scientifiche internazionali e su una serie di 8 monografie,³ hanno confermato che il trattamento di per sé riduce la mortalità di circa 10 volte e che il trattamento sostitutivo con metadone ad alte dosi, associato a supporto psicosociale, riduce ulteriormente la mortalità fino a raggiungere livelli confrontabili con quelli della popolazione generale.⁴ Questi risultati mostrano empiricamente il potere salvavita del trattamento con metadone, prerequisito per una successiva riabilitazione.

Il gruppo Cochrane Droghe e Alcol

Il gruppo editoriale Cochrane Droghe e Alcool, è uno dei 51 gruppi editoriali della Collaborazione Cochrane; si occupa della conduzione di revisioni sistematiche di studi sulla prevenzione, il trattamento e la riabilitazione dall’uso problematico di sostanze psicoattive. Composto di otto editori che operano in Australia, Cina, Gran Bretagna, USA e Italia, ha la base editoriale a Roma presso il Dipartimento di epidemiologia della Regione Lazio. Ad agosto 2010, il gruppo ha pubblicato 53 revisioni, 21 protocolli e ha 18 titoli registrati.⁵ Le revisioni sono pubblicate sulla Cochrane Library, e il loro impact factor per il 2009 è stato di 7.833, a dimostrazione del grande interesse che esse suscitano nella comunità scientifica. Analizzando l’efficacia degli interventi valutati nelle revisioni, i risultati variano a seconda della sostanza d’abuso considerata: gli interventi valutati come utili o probabilmente utili rappresentano il 42% dei trattamenti della dipendenza da oppiacei, il 37% di quelli per l’alcol, il 14% di quelli per gli psicotimolanti, il 7% di quelli per il poliabuso e il 33% degli interventi di prevenzione. I risultati delle revisioni relative alla dipendenza da oppiacei hanno rappresentato la base delle evidenze considerate per lo sviluppo delle linee guida recentemente pubblicate dall’OMS;⁶ sul portale dell’Osservatorio europeo delle tossicodipendenze (EMCDDA), vi è una sezione Best Practice con un link ai risultati delle revisioni.⁷

Prevenzione della dipendenza: evidenze disponibili

I programmi di prevenzione dell’uso di droghe e alcol sono molto diffusi in Europa, ma spesso non sono basati su teorie accreditate e raramente sono sottoposti a valutazione. Una revisione Cochrane del 2005 che sintetizzava le conoscenze sull’efficacia degli interventi di prevenzione nelle scuole, e evidenziava l’assenza di programmi europei efficaci, ha fatto da volano al disegno di un trial randomizzato a cluster, finanziato dall’Unione europea e coordinato dall’Osservatorio dipendenze della Regione Piemonte. Lo studio ha coinvolto 7000 studenti di 7 Paesi europei, con lo scopo di valutare l’efficacia di Unplugged, un programma rivolto agli studenti di 1214 anni, disegnato sulla base delle conoscenze disponibili e basato su un approccio di influenza sociale. I risultati mostrano una riduzione dell’uso di cannabis e della frequenza di episodi di ubriacatura a 2 anni di followup. Il programma ha inoltre ridotto del 30% l’inizio dell’abitudine al fumo nel breve termine, ma l’effetto si è perso nel secondo anno di followup.⁸ Questo risultato è stato attribuito al ruolo dominante dell’influenza sociale degli insegnanti, dei pari e della famiglia e rappresenta una informazione rilevante per lo sviluppo di nuovi programmi.⁹ Sulla base di queste evidenze, il programma è stato ora diffuso in decine di Paesi, anche al di fuori dell’Europa; sono poi in via di conduzione degli studi di riproducibilità in 5 Paesi est europei, in 9 Paesi arabi e nella Repubblica Ceca.

Sfide future

Gli studi epidemiologici nel campo delle dipendenze patologiche hanno prodotto solide evidenze per il trattamento della dipendenza da oppiacei, ma, per la dipendenza da altre sostanze d’abuso, dove peraltro i dati relativi all’occorrenza e agli effetti sulla salute sono limitati, molto resta ancora da fare. Il ruolo giocato dagli interventi psicosociali deve ancora essere approfondito così come necessitano di ulteriori studi gli interventi per la dipendenza da psicostimolanti. Per quanto riguarda la prevenzione, sono in corso molti studi per individuare i determinanti e i meccanismi di efficacia degli interventi al fine di migliorarli, ma anche di sviluppare processi di validazione che evitino che interventi poco o nulla utili, o addirittura dannosi, vengano implementati. La principale sfida nel campo delle dipendenze rimane quella di riuscire a stabilire un dialogo non ideologico con i decisori politici e istituzionali affinché la ricerca epidemiologica riesca a stabilire delle priorità che tengano conto dei bisogni dei pazienti e delle loro famiglie, di quelli degli operatori del settore e di quelle dei decisori. Compito della epidemiologia italiana dovrebbe essere quello di produrre prove scientifiche valide con studi rigorosi, di fare il miglior uso possibile delle prove scientifiche provenienti da diverse fonti e renderle accessibili e disponibili a tutti.

Ringraziamenti.

Numerose sono le persone che vorremmo ringraziare, per primo Carlo Perucci, che ha lanciato la sfida di applicare i metodi epidemiologi nel campo delle dipendenze; un ringraziamento speciale va a Anna Maria Bargagli, Laura Amato a Roma, Federica Vigna Taglianti, Roberto Diecidue a Torino, Pier Paolo Pani a Cagliari, e tutti gli altri colleghi, ricercatori e operatori che hanno realizzato e portato avanti il lavoro. Infine, ci preme ringraziare Pier Giorgio Zuccaro e l’Osservatorio fumo droga e alcol dell’Istituto superiore di sanità per il costante impegno nello sviluppo di iniziative mirate alla diffusione delle conoscenze scientifiche nel campo delle dipendenze.

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The contribution of the Italian Epidemiology to the European research on drugs and alcohol

Introduction

Between 1.2 and 1.5 million Europeans are estimated to be problem opioid users, illicit drugs use accounts for 4% of all deaths 1539 years, and there are about 650,000 drug users under treatment in 2007.¹ 23 million Europeans are estimated to be dependent on alcohol, which is responsible for 12% of male and 2% of female premature death and disability. Given the large social and economic impact of drugs and alcohol abuse, ranging from criminality to loss of employment, this can be considered a major public health problem for Europe. The responses to the problem by governments and Health Services has been characterized by a large variation across Europe: some countries adopted a very pragmatic approach, such as Holland and Switzerland, some others used more ideological approaches, like for example Italy. This is one of the reasons for the large variability on the use of scientific evidence for decision making across countries. Epidemiological research can help this complex decision process by producing methods and data in order to base decisions on scientific evidence.The Italian contribution in the last 20 years was mainly oriented toward the analysis of the occurrence of the phenomenon, the impact on health, and the effectiveness of interventions, both treatment and prevention.

Occurrence and impact on health

Prevalence of drug addiction has been estimated using direct and indirect methods. Direct methods are typically represented by general population and student surveys, while the most popular indirect method is capture recapture, which was first piloted in Italy using data from drug addiction individual base information systems, developed very early in some regions of our country, such as the Lazio Region. Individual base data allowed also the conduct of the first large epidemiological study on mortality of drug users,² applying the methods used in occupational epidemiology to estimate excess mortality among exposed populations (heroin addicted) as compared to the general population. This study showed a tenfold excess mortality among drug users, confirmed by several studies conducted afterward. It showed that drug users had excess mortality not only for overdose and AIDS but also from all other causes, such as violence, cancer and cardiovascular diseases. These findings highlighted the need of monitoring health of drug users not only through the analysis of drug related deaths, but through the analysis of mortality rates within cohorts of drug addicts as well. As a consequence, mortality rate among drug users has been suggested as one of the 5 key indicators used by the EMCDDA to monitor the drug situation in Europe.¹ The heterogeneity of mortality across Europe suggested that part of the observed excess could have been attributed to inappropriate treatment policies supported by national and regional norms limiting effective treatments, such as methadone maintenance.

Effectiveness of interventions

The evidence of a big gap between knowledge and practice in treatment and prevention of drug addiction leaded to two big initiatives, the VEdeTTE study, and the Cochrane Review Group on Drugs and Alcohol. A third and most recent initiative has been the EUDap trial on effectiveness of school prevention interventions.

The VEdeTTE study

It is a large cohort study of 10,000 heroin addicts in charge of 100 out of 500 Italian services, followed up for 18 months to 8 years. It has been a successful collaboration between the coordinating centres, the Piedmont Monitoring Center for Drug Addiction Epidemiology and the Department of Epidemiology of the Lazio Region, National and Regional stakeholders, and a large group of specialist carers. The objective of the study was the evaluation of the effectiveness of different treatments on mortality. The results, published in international scientific journals as well as in a series of 8 monographs,³ confirmed that treatment reduces the mortality of about 10 folds and that in particular substitution treatment with methadone at high dosage with psychosocial support can further reduce the risk almost till that of the general population.⁴ These results empirically show the lifesaving potential for a long term treatment, and the high risks of too short treatments. Eventually, lifesaving is the prerequisite for any possible social recovery.

The Cochrane Review Group on Drugs and Alcohol

The Drugs and Alcohol Group is one of the 51 review groups of the Cochrane Collaboration and is aimed to produce, update, and disseminate systematic reviews on the prevention, treatment, and rehabilitation of problematic drug and alcohol use. The Group is based in Italy, at the Department of Epidemiology of the Lazio Region, and has editors and collaborators from all over the world. By August 2010, the Drugs and Alcohol Group had published 53 reviews, 21 protocols of review and 18 titles.⁵ The Impact Factor of the reviews published by the Group in the Cochrane Library for 2009 was 7.833 which indicates a widely access and quotation. The proportion of interventions analyzed in the reviews shown to be beneficial varied according to the substance considered: 42% for opioids, 37% for alcohol, 14% for psychostimulants, 7% for polydrugs, and 33% for prevention. This information has been the basis for the WHO opiate substitution treatment guidelines,⁶ and for the web portal developed by the EMCDDA on best practice.⁷

Prevention of drug addiction: searching for the evidence

Drugs and alcohol prevention programs are spread across European countries, but most of them did not have a rational theory base and often any evaluation. A 2005 Cochrane systematic review summarized the evidence on schoolbased interventions and has been the trigger for the design and conduct of a multicenter Cluster Randomised Trial, funded by the European Union and coordinated by the Piedmont Monitoring Center for Drug Addiction Epidemiology. It involved 7000 students in 7 countries European, with the aim to evaluate the effectiveness of Unplugged, a Comprehensive Social Influence program targeted to 1214 years students, elaborated on the basis of the available evidence. The results indicate a reduction of use of cannabis and of frequency of drunkenness episodes at 2 years followup. As for tobacco, the program was effective in reducing by 30% the intake of smoking in the short term, but the effect faded at the second year followup.⁸ This observation was interpreted as due to the overwhelming effect of the social influence to smoke, through the influence of teachers, peers and family, and became a powerful idea for the development of novel programs.⁹ Thanks to the power of the scientific evidence, the program is now disseminated in tens of countries, even outside Europe, and there are several ongoing replication studies, in 5 Eastern European countries, in 9 Arabian countries, in Chezk Republic.

Future challenges

Epidemiological studies in the field of addiction have provided a great bulk of evidence for opioid dependence, but still there are many unanswered questions for other types of addiction, where even data on occurrence and health effects are very limited. In the field of interventions, the role of non pharmacological treatment and treatment for stimulant abuse has not been yet properly investigated. As far as prevention programmes, many research projects are ongoing, in order to advance the understanding of the determinants or mechanics of the effectiveness, to improve them, but also to design validation processes of prevention interventions to avoid the spread of ineffective or even harmful programs. A general challenge to the progress of scientific knowledge in the field of addiction is to interact with all stakeholders to prioritize questions to be addressed by epidemiological research in order to be relevant for patients and their families, care givers, and policy makers. Eventually, the Italian epidemiology should be able to produce valid results from rigorous studies, to make the best possible use of evidence coming from different sources, and make the evidence available and accessible.

Aknowledgements

There are several persons we would like to acknowledge, first of all Carlo Perucci, who launched the challenge of applying epidemiological methods to the field of addiction; special thanks go to Anna Maria Bargagli, Laura Amato in Rome, Federica Vigna Taglianti, Roberto Diecidue in Torino, Pier Paolo Pani in Cagliari, and all the other colleagues, researchers and specialist carers, who took this challenge forward to get the work done. Eventually, we like to thank PierGiorgio Zuccaro and the Osservatorio Droga e Alcool of the National Institute of Health for the constant promotion of educational events to spread the culture of an evidence based approach in the field of addiction.

Bibliografia/References

 

• www.emcdda.org
• Perucci CA, Davoli M, Rapiti E, Abeni DD, Forastiere F. Mortality of intravenous drug users in Rome: a cohort study. Am J Public Health 1991; 81: 13071-310.
• http://www.studiovedette.it
• Davoli M, Bargagli AM, Perucci CA et al.; for the VEdeTTE Study Group. Risk of fatal overdose during and after specialist drug treatment: the VEdeTTE Study, a national multisite prospective cohort study. Addiction 2007; 102: 1954-59.
• http://www.cdag.cochrane.org
• http://www.who.int/substance_abuse/publications/opioid_dependence_guidelines.pdf
• http://www.emcdda.europa.eu/bestpractice
• Faggiano F, VignaTaglianti F, Burkhart G et al.; EUDap Study Group. The effectiveness of a schoolbased substance abuse prevention program: 18month followup of the EUDap cluster randomized controlled trial. Drug Alcohol Depend 2010; 108: 56-64.
• http://www.eudap.net