La valutazione dell’efficacia degli interventi sanitari: l’approccio “equity lens”

Che persistano disuguaglianze sociali nella salute a fronte delle diverse politiche di welfare, messe in atto nei Paesi occidentali già nei primi decenni del secolo scorso, non è certo una novità ed è ciò che Johan P. Mackenbach, in un editoriale pubblicato su JAMA nel 2012, definisce un «paradosso» per i moderni sistemi di welfare.¹ Le conoscenze disponibili sui determinanti sociali della salute evidenziano la necessità di un approccio multisettoriale al problema con l’integrazione di politiche che intervengano su istruzione, lavoro, casa, ambiente, distribuzione del reddito, tutela dei gruppi più vulnerabili della popolazione.² Pur riconoscendo il ruolo minore del sistema sanitario rispetto a fattori individuali e di contesto nell’influenzare lo stato di salute, è indubbio che questo possa contribuire alla promozione dell’equità nei livelli di salute sia adeguando a tale obiettivo la sua struttura organizzativa e il suo funzionamento sia sostenendo la qualità dei servizi e un accesso equo a interventi efficaci e appropriati. Efficacia degli interventi ed equità nell’offerta e nell’accesso sono due elementi chiave nella direzione della riduzione delle disuguaglianze nella salute.

Equità e revisioni sistematiche della letteratura

La Commissione sui determinanti sociali della salute dell’Organizzazione mondiale della sanità (CSDH) ha sottolineato che il contrasto delle disuguaglianze di salute necessita di una solida base di evidenza, richiamando l’attenzione sull’importanza delle revisioni sistematiche quale fonte di prove scientifiche sulle quali fondare le decisioni di sanità pubblica orientate all’equità.³ Le revisioni sistematiche della letteratura forniscono una sintesi delle prove disponibili sull’efficacia degli interventi sanitari fornendo, nella maggior parte dei casi, una stima dell’effetto medio dell’intervento stesso sugli esiti di salute. Quello che è importante sapere, nell’ottica della riduzione delle disuguaglianze, non è solo se un intervento funziona, ma soprattutto su quali sottogruppi di popolazione funziona e in quali circostanze; in definitiva, se produce un effetto differente nei diversi livelli degli indicatori di svantaggio sociale sia nella ricerca clinica sia in ambito di sanità pubblica. Questa maggiore articolazione della valutazione dell’efficacia di un intervento sanitario è cruciale per le revisioni sistematiche equity-focused, in quanto il loro obiettivo non è quello di valutare l’effetto sull’intera popolazione ma la distribuzione degli effetti in sottogruppi di popolazione. Quello che, in ultimo, dev’essere valutata è la capacità dell’intervento di ridurre il gap di salute tra i gruppi svantaggiati e quelli più favoriti dal punto di vista socioeconomico, oltre ad aumentare in generale i livelli di salute della popolazione.
In risposta alla raccomandazione della CSDH, nel 2005 la Cochrane Collaboration e la Campbell Collaboration hanno costituito un gruppo di lavoro (Campbell and Cochrane Equity Methods Group)⁴ per definire gli strumenti metodologici a supporto della produzione di revisioni sistematiche con un approccio equity lens.⁵ Il gruppo ha coniato l’acronimo PROGRESS-Plus per definire i fattori che possono determinare forme di stratificazione sociale rispetto alle quali possono essere individuate differenze sistematiche nello stato di salute e negli effetti degli interventi sanitari: Place of residence (rural/urban, inner city, low- or middle- income country), Race/ethnicity/culture, Occupation, Gender/sex, Religion, Education, Socioeconomic status, Social capital; l’aggiunta Plus si riferisce ad altre caratteristiche rispetto alle quali possono generarsi disuguaglianze di salute: orientamento sessuale, età, stato di malattia o disabilità. Non si tratta semplicemente di un elenco, ma di un quadro concettuale che serve a sottolineare le diverse dimensioni dello svantaggio sociale attraverso le quali dovrebbe essere declinata la valutazione sia degli interventi clinici sia dei più complessi programmi di sanità pubblica. Le recenti linee guida del Campbell and Cochrane Equity Methods Group, PRISMA-Equity 2012, raccomandano l’uso di questo acronimo per il reporting delle revisioni sistematiche caratterizzate da un focus specifico sulle disuguaglianze (equity-focused systematic reviews).⁶
Le linee guida hanno l’obiettivo di supportare i revisori nell’identificazione, l’estrazione e la sintesi delle prove sull’efficacia dell’intervento in gruppi di popolazione con diverso livello socioeconomico, e quindi di migliorare la qualità del reporting delle revisioni orientate all’equità. A fronte della crescente enfasi posta nel contesto internazionale sulla necessità di una valutazione degli interventi sulle disuguaglianze sociali di salute, solo il 20% delle revisioni sistematiche indicizzate su MedLine è orientato all’equità, cioè condotte per:

• valutare gli effetti di interventi su specifici sottogruppi svantaggiati di popolazione;
• valutare gli effetti di interventi mirati a ridurre il gradiente sociale di esposizione a fattori di rischio per la salute;
• valutare gli effetti di interventi non esplicitamente mirati alla riduzione delle disuguaglianze, ma in cui sono stati considerati gli effetti in una o più dimensioni dello svantaggio socioeconomico.⁷

Inoltre, solo circa l’1% delle revisioni Cochrane valuta potenziali differenziali attraverso i fattori PROGRESS a fronte di un (comunque scarso) 10% di studi primari che invece li considerano e ne riportano i risultati.8 Passando dagli studi primari alle revisioni sistematiche si verifica, quindi, una perdita di informazione che limita ulteriormente la disponibilità di prove sull’efficacia degli interventi per livello socioeconomico. Le linee guida si propongono un obiettivo duplice: da una parte migliorare il reporting delle revisioni utilizzando e valutando tutta l’informazione presente negli studi inclusi, dall’altra stimolare la ricerca primaria a indagare e riportare in modo chiaro i risultati degli effetti dell’intervento sulle disuguaglianze sociali di salute.
Dal punto di vista metodologico, come recentemente sottolineato dall’Equity Methods Group, deve ancora essere svolta una grossa mole di lavoro, poiché l’approccio equity lens alla produzione di prove di efficacia di interventi e politiche sanitarie deve tenere conto del rilevante contributo fornito da studi di tipo quasi sperimentale e osservazionale.⁹ Inoltre, la valutazione dell’efficacia degli interventi nell’ottica della riduzione delle disuguaglianze di salute implica un maggiore utilizzo di analisi di sottogruppo (gli strati delle diverse dimensioni dello svantaggio sociale); questo richiede non solo rigore nei metodi, ma anche l’esplicitazione del modello teorico che giustifica tale analisi e della plausibilità dei risultati ottenuti.¹⁰

Prove di efficacia ed equità: quali implicazioni per la ricerca e le politiche sanitarie

Il Campbell and Cochrane Equity Methods Group ha sviluppato strumenti metodologici mirati a sostenere la produzione di revisioni sistematiche equity-focused e, cosa molto rilevante, ha dato inizio a un dibattito scientifico sulla necessità di accrescere la produzione di revisioni sistematiche che riportino in modo esplicito gli effetti degli interventi nei livelli delle varie dimensioni di svantaggio socioeconomico. Ad oggi, le prove di efficacia degli interventi per la riduzione delle disuguaglianze di salute sono ancora molto scarse.
Gran parte della ricerca, sia clinica sia in ambito di sanità pubblica, non incorpora l’ottica dell’equità nei propri obiettivi e nei propri metodi e questo è un punto critico su cui la comunità scientifica può fornire un contributo fondamentale. Tale contributo si traduce nell’adozione dell’approccio equity lens nell’identificazione delle priorità della ricerca, nella definizione e realizzazione dell’intervento, nell’opportuna caratterizzazione della popolazione target rispetto a diversi indicatori di svantaggio sociale, nella scelta degli indicatori di processo e di esito utili alla valutazione dell’intervento nell’ottica del contrasto delle disuguaglianze. L’esiguità delle risorse disponibili impone ai servizi sanitari la necessità di rivedere la propria organizzazione e orientare l’offerta dei servizi nel senso di una maggiore efficacia e appropriatezza basando le proprie scelte sulle migliori prove prodotte dalla comunità scientifica. La promozione di interventi di provata efficacia contribuirebbe a contrastare l’offerta di quelli inefficaci e inappropriati a cui, come ben documentato, i gruppi più svantaggiati di popolazione sono più vulnerabili. L’offerta di interventi efficaci e appropriati e la loro accessibilità in misura proporzionale ai bisogni, senza alcuna forma di discriminazione legata a fattori esterni afferenti alle diverse dimensioni dello svantaggio sociale, costituiscono gli elementi critici su cui il sistema sanitario può e deve agire per la promozione dell’equità nella salute.

Bibliografia

1. Mackenbach JP. The persistence of health inequalities in modern welfare states: the explanation of a paradox. Soc Sci Med 2012;75(4):761-9.
2. World Health Organization, Commission on Social Determinants of Health. Final Report: Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. WHO 2008. Disponibile all’indirizzo: www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/en/
3. Kelli MP, Morgan A, Bonnefoy J, Butt J, Bergman V (eds). The social determinants of health: developing an evidence base for political action. Final Report. WHO Commission on Social Determinants of Health Final Report, Measurement and Evidence Knowledge Network 2007. Disponibile all’indirizzo: www.who.int/social_determinants/resources/mekn_report_10oct07.pdf
4. Campbell&Cochrane Equity Methods Group. Disponibile all’indirizzo: equity.cochrane.org
5. Tugwell P, Petticrew M, Robinson V, Kristjansson E, Maxwell L; Chocrane Equity Field Editorial Team. Cochrane and Campbell Collaborations, and health equity. Lancet 2006;367(9517):1128-30.
6. Welch V, Petticrew M, Tugwell P et al; PRISMA-Equity Bellagio. PRISMA-Equity 2012 Extension: reporting guidelines for systematic reviews with a focus on health equity. PLoS Med 2012;9(10):e1001333.
7. Welch VA, Petticrew M, O’Neill J et al. Health equity: evidence synthesis and knowledge translation methods. Syst Rev 2013;2:43.
8. Welch V, Tugwell P, Petticrew M et al. How effects on health equity are assessed in systematic reviews of interventions. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):MR000028.
9. Petticrew M, Welch V, Tugwell P. ‘It is surely a great criticism of our profession…’ The next 20 years of equity-focused systematic reviews. J Epidemiol Community Health 2014;68(4):291-2.
10. Petticrew M, Tugwell P, Kristjansson E, Oliver S, Ueffing E, Welch V. Damned if you do, damned if you don’t: subgroup  analysis and equity. J Epidemiol Community Health 2012;66(1):95-8.