Dopo 40 anni la 833 non va rottamata, ma ringiovanita!

La legge 833 è appena entrata negli “anta”, passando così da giovane ad adulta. C’è chi la vorrebbe conservare tale e quale e chi, invece, preferirebbe abbandonarla sostituendola con non si sa cosa, ma probabilmente con più sanità affidata al mercato.
Il Sistema sanitario nazionale (SSN) viene riconosciuto come un’eccellenza del nostro Paese, e gli indicatori di outcome legittimano questo giudizio. Sarebbe, però, un atteggiamento cieco e pericoloso quello di pensare che la 833, non nei principi ma nei dispositivi e nelle applicazioni, debba essere conservata così com’è; L’Italia non è la stessa di quarant’anni fa e neppure la medicina e la sanità sono rimaste le stesse. È per questo che ritengo che il servizio sanitario possa e debba conservarsi nel rispetto dei principi e dei valori della 833, trovando, a livello operativo e normativo, una sintonia con i mutamenti intervenuti.

Demografia

Il primo elemento è sicuramente quello demografico e, in particolare, la crescita della popolazione anziana. Oggi la popolazione italiana è di 60,5 milioni di abitanti, nel 1981 era di 56,6, cioè è cresciuta di 4 milioni, ma la crescita è dovuta solo agli anziani con più di 75 anni che sono passati dai 2,3 milioni a quasi 7 di oggi! Per quanto gli anziani di oggi siano mediamente meno malati di quelli di ieri, rispetto a quarant’anni fa il sistema sanitario si trova a dover assistere quattro milioni e mezzo di anziani in più.

Patologie e invalidità

Il quadro epidemiologico non è molto cambiato; le prevalenze per classi di età non hanno subito modifiche eclatanti e, semmai, si sono ridotte. L’epidemia dell’AIDS non ha stravolto il quadro epidemiologico, anche se ha rappresentato, e rappresenta, un evento rilevante. Si sono, però, accumulate le patologie croniche in virtù della diminuita mortalità e, tra queste, di particolare impatto sul sistema assistenziale è la crescita delle invalidità e della malattia di Alzheimer. La 833 non prevedeva una valida copertura dell’assistenza agli anziani invalidi e oggi questo rappresenta uno dei maggiori problemi da affrontare. Per il resto, è opportuno considerare che, fortunatamente, l’età media dell’incidenza delle cronicità si è ritardata di vari anni.

Capacità diagnistiche dei MMG

La 833 affidava gli abitanti a un medico generalista (MMG). Ma se nel 1978 questi medici erano in grado di utilizzare quasi tutti gli strumenti diagnostici disponibili (non esisteva nemmeno la TAC), oggi non è più così. Oggi la diagnostica per immagini, diventata più rilevante nel processo diagnostico, non è a disposizione dei MMG, che delegano necessariamente agli specialisti. In queste condizioni, ci si deve chiedere se abbia ancora senso un MMG isolato dal contesto sanitario, spesso ridotto a funzionario della burocrazia sanitaria, o se invece non sia una figura importante da ridisegnare e rivalorizzare.

Curabilità a domicilio

Quante patologie negli anni Ottanta venivano assistite in ospedale e oggi non lo sono più? Si pensi, per esempio, a diverse patologie pediatriche, alla polmonite o al diabete. Questa deospedalizzazione non ha trovato ancora un corrispettivo incremento quantitativo, e ancor più qualitativo, nell’assistenza territoriale.

Sviluppo della chirurgia

Gli sviluppi della chirurgia sono stati enormi sia per possibilità di interventi su persone anziane sia per nuovi interventi prima impensabili, come per esempio quelli della cardiochirurgia. L’ospedale era principalmente un luogo di cure mediche, mentre oggi è prevalentemente di cure chirurgiche. La tempestività degli interventi prima era un problema ridotto, mentre oggi – si pensi agli infarti o alle rotture del femore – è un elemento essenziale che crea una diversa organizzazione dei reparti e delle sale operatorie. La durata della degenza pre- e post-operatoria si è ridotta tantissimo.

Nuovi farmaci costosi

Quello della spesa farmaceutica è uno dei settori che è aumentato maggiormente. Si sono introdotti farmaci da assumere quotidianamente per un numero di soggetti importante (per esempio, antipertensivi) e farmaci singolarmente molto costosi (per esempio, farmaci oncologici innovativi). Ciò ha comportato la necessità di controllare il percorso prescrittivo prima lasciato al MMG. Anche i ticket sono un elemento di diversità rispetto all’epoca della 833, oltre all’uscita dei cosiddetti “farmaci da banco” non più erogati dal SSN. Nel contempo, si è sviluppato l’accesso out of pocket e non si è riusciti a convincere i pazienti a scegliere farmaci i generici, nonostante il totale dei pagamenti differenziali a carico degli utenti superi il miliardo di euro l’anno.

Sostenibilità dello sviluppo tecnologico

Lo sviluppo tecnologico dei presidi sanitari è inarrestabile, ma, oltre a creare nuove opportunità di diagnosi e di cura, comporta una crescita dei costi tale da metterne in forse la futura disponibilità a livello universalistico. Sarà inevitabile creare filtri all’accesso fondati sull’utilità, ma questo comporterà gravi problemi di equità. Quanto può essere il differenziale tra il costo pro capite medio annuo dell’assistenza, oggi di circa 2.000 euro, e il costo massimo per la cura di un paziente? E, se si tratta di un singolo paziente, i costi non pongono problemi di sostenibilità economica; ma se si tratta di un numero consistente di pazienti? Fino a quanto può crescere la spesa sanitaria come percentuale del PIL? Oggi è stata resa stazionaria, ma domani? È eticamente lecito permettere che vengano rese disponibili cure “essenziali” che non possono essere garantite a tutti coloro che potrebbero averne bisogno? Lo stesso concetto dei livelli essenziali di assistenza (LEA) sarà sostenibile?

Prevenzione

La prevenzione è uno dei punti qualificanti della 833: quando fu scritta, le speranze erano moltissime, ma le reali possibilità della medicina preventiva erano molto inferiori alle attuali. Si pensi, per esempio, allo sviluppo delle vaccinazioni e degli screening, nonché alle terapie mediche con funzioni preventivistiche. Ciò che non ha trovato pari sviluppo è la cosiddetta prevenzione primaria che riguarda l’ambiente di vita e di lavoro. La separazione della tutela della salute dalla tutela dell’ambiente, dovuta all’esito di un referendum di segno opposto alla 883, ha prodotto più difficoltà che benefici, motivo per cui è ora necessario ripensare a una convergenza dei due settori.

Differenze territoriali

L’uniformità territoriale della quantità e qualità delle cure è uno dei punti qualificanti della 833. Nel 1978, l’assistenza sanitaria data dalle casse assicurative era molto difforme sul territorio, ma in questi quarant’anni non si è realmente raggiunta una sufficiente uniformità. Il sistema sanitario progettato in senso regionalistico ha visto diverse Regioni incapaci di realizzare servizi sanitari di eccellenza. Molti invocano il ritorno a un assetto centralistico. Il dibattito è aperto, ma i dubbi sono molti riguardo alla capacità dello Stato di riportare le aree in difficoltà ai livelli delle aree più virtuose; è certo, però, che si debbano studiare nuovi strumenti per intervenire nelle situazioni critiche.

Crisi economica

Molte delle difficoltà attuali del SSN si sono originate con la crisi economica iniziata nel 2008. Il SSN ha rappresentato uno dei maggiori elementi di resilienza durante gli anni della crisi economica: se non ci fosse stato, probabilmente la condizione delle classi meno benestanti sarebbe diventata drammatica.

Quadro politico

La legge 833 è stata votata alla quasi unanimità del Parlamento con la sola opposizione di uno sparuto numero di parlamentari del PLI. Se oggi si vedono i giudizi degli utenti dei singoli servizi, il livello delle risposte è più che buono, mentre se si chiede in genere alla popolazione con pensa del SSN, le risposte non raggiungono la sufficienza (vd. Indagine Multiscopo Istat). Quando si dispone di un servizio, lo si vorrebbe migliore e non ci si rende conto di ciò che si perderebbe se non se ne potesse più disporre. Sinora nessun gruppo politico ha proposto l’abolizione del SSN, ma non ci sarebbe da stupirsi di una proposta del genere. Per questo è essenziale sottolineare sempre l’importanza di disporre di un sistema sanitario come il nostro.

Valori della 833 irrinunciabili

Abbandonare la 833 sarebbe un errore politico imperdonabile! Il Servizio sanitario nazionale rimane, al di là delle giuste critiche, una delle eccellenze del sistema Italia. Nonostante molte siano le richieste di dare più spazio alla sanità privata e alle assicurazioni, oggi non c’è il sentore di un pericolo imminente di controriforma. Il pericolo è, invece, di vedere il SSN lasciato a se stesso, senza risorse sufficienti, senza i necessari adeguamenti alla mutata realtà del Paese.
È quindi assolutamente necessario introdurre delle modifiche al SSN per renderlo più adeguato ai tempi, ma i valori centrali della 833 rimangono assolutamente validi e devono essere difesi da qualsiasi tentativo di abbandonarli. La sanità deve essere universalistica e non deve articolarsi in modi differenti rispetto a diversi settori della società. Il finanziamento del SSN deve essere a carico di tutti i cittadini, sani o malati, e proporzionale alle capacità contributive. Altre forme di finanziamento, come i ticket, possono essere tollerate solo se marginali e sarebbe meglio venissero abolite.
L’uniformità sul territorio delle garanzie e della qualità dell’assistenza è un obiettivo da realizzare il più possibile, attuando così un’equità di accesso non solo verticale (tra classi sociali), ma anche orizzontale (tra territori), e conseguentemente la mobilità sanitaria dovrebbe limitarsi alle situazioni di elevata complessità.
La salute dei cittadini non deve ritornare a essere un problema esclusivamente individuale, ma anche la società deve farsene carico attraverso la prevenzione e con misure assistenziali proattive. Il rapporto tra territorio e ospedale deve essere sempre più stretto e unitario. I LEA non devono limitarsi all’elenco di prestazioni consentite, ma devono prevedere la garanzia della qualità e della completezza delle cure.
Per ottenere tutto ciò servono sicuramente più finanziamenti, almeno quanti ne hanno altri sistemi sanitari di Paesi simili al nostro; ma per avere più finanziamenti sarà necessario dimostrare la eliminazione, o per lo meno la forte riduzione, degli sprechi e delle illegalità e lo sforzo per concentrare le prestazioni verso la loro appropriatezza definita da evidenza scientifiche.

Ringraziamo quindi quanti nel 1978 hanno regalato per il giorno di Natale la 833 agli italiani. La 833 oggi non va abbandonata, ma rinnovata!

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno.