Tumori infantili: opinioni a confronto. 5a giornata in memoria di Lorenzo Tomatis organizzata da ISS e ISDE-Italia

Epidemiologia e prevenzione delle neoplasie pediatriche sono state trattate in più occasioni da questa rivisita. Nell’ultimo anno, in particolare, successivamente alla pubblicazione della Monografia AIRTUM sui tumori infantili in Italia,¹ un editoriale di Benedetto Terracini e Giuseppe Masera² ha indicato alcune questioni aperte che richiedono risposte non differite nel tempo; ci si chiede:

1. perché i tassi di incidenza italiani siano fra i più elevati a livello internazionale;
2. perché l’incidenza dei tumori nel primo anno di vita mostri un incremento in tutto il ventennio considerato dall’AIRTUM;
3. perché l’incidenza di alcuni tumori sia in aumento soprattutto nelle adolescenti;
4. quali iniziative di prevenzione, in particolare sulle esposizioni ambientali, possano essere assunte sulla base degli elementi conoscitivi oggi disponibili.

Alcuni di questi temi sono stati oggetto di una giornata di studio, tenutasi il 27.03.2013 presso l’Istituto superiore di sanità (ISS), della quale si è già data notizia su questa rivista.³ Un ulteriore approfondimento dei temi in esame ha avuto luogo presso l’ISS lo scorso 30 settembre, nell’ambito della 5^a Giornata in memoria di Lorenzo Tomatis Tumori infantili: opinioni a confronto organizzata dall’ISS e dall’Associazione medici per l’ambiente – ISDE-Italia. Durante la giornata ci si è concentrati principalmente su tre temi.

1. In primo luogo, si è convenuto che occorre partire dai dati epidemiologici relativi alla situazione italiana e allo stato di avanzamento delle conoscenze sull’eziologia dei tumori infantili, come emerge dalla letteratura scientifica internazionale.

Alcuni punti fermi, già trattati nella Monografia AIRTUM, sono stati a questo fine richiamati da Corrado Magnani dell’Università del Piemonte Orientale. L’aumento della frequenza di tumori infantili e adolescenziali recentemente osservato si è rallentato negli ultimi anni, ma resta statisticamente significativo (p <0,05) tra i bambini (0-14) per i tumori cerebrali (considerando anche i tumori benigni endocranici), i linfomi, in particolare nei maschi, e i tumori della tiroide. Tra gli adolescenti si osserva un aumento dei tumori della tiroide tra le ragazze. Le differenze di incidenza tra le diverse aree (Nord, Centro e Sud) sono piccole. I dati raccolti indicano un miglioramento costante dei dati di sopravvivenza, che sono simili tra le diverse aree per i bambini, ma mostrano ancora un differenziale per gli adolescenti. Le conoscenze sui fattori causali dei tumori infantili sono limitate, malgrado gli studi condotti in molti Paesi, inclusa l’Italia, e le collaborazioni internazionali. I risultati sottolineano l’importanza delle esposizioni dei genitori, prima del concepimento e durante la gravidanza, a solventi per motivi occupazionali o a radiazioni per motivi medici, a titolo di esempio.

Lo stato limitato delle conoscenze non esime dal prendere iniziative per ridurre la presenza dei fattori cancerogeni noti e a cui i bambini sono esposti a causa dell’ambiente, del lavoro o delle abitudini dei genitori e per altri motivi, come per esempio il benzene da traffico veicolare, il fumo di sigaretta o l’esposizione a radiazioni. Secondo Magnani, potrà avvenire un avanzamento sostanziale delle conoscenze sull’eziologia dei tumori infantili completando i grandi studi prospettici su coorti di bambini e nuovi nati attualmente in corso.^4,5

2. Una seconda linea di lavoro suscettibile di produrre dati rilevanti in termini epidemiologici e preventivi è stata illustrata da Ivano Iavarone dell’ISS. Premesso che la protezione dei bambini dall’esposizione a inquinanti ambientali è una priorità di sanità pubblica, anche per le implicazioni di natura etica e di equità sociale, appare opportuna la costruzione di un sistema di osservazione permanente sullo stato di salute dei bambini che risiedono in aree contaminate.

Questo è l’obiettivo di SENTIERI KIDS, un progetto multidisciplinare e multi-istituzionale, coordinato dall’ISS e sostenuto dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), che coinvolge AIRTUM, Associazione italiana ematologia oncologia pediatrica (AIEOP), le Regioni e le Università. Il progetto si prefigge di monitorare nel tempo lo stato di salute dei bambini che risiedono nei siti contaminati attraverso l’impiego di strumenti metodologici standardizzati e fonti informative correnti, accreditate e disponibili sul territorio nazionale (mortalità, ricoveri ospedalieri, incidenza dei tumori). Questo progetto è uno sviluppo dello studio SENTIERI,⁶ e prende in considerazione un’ampia gamma di esiti sanitari, fra cui i tumori, ma anche altre patologie.

Si noti a questo proposito la complementarietà fra lo studio di coorti di bambini e nuovi nati, caratterizzate da dimensioni numeriche adeguate per perseguire una precisione elevata delle stime, e lo studio geografico relativo ai bambini residenti nei siti contaminati che può avere problemi in tema di potenza statistica, poiché la dimensione numerica delle popolazioni residenti nei siti contaminati (SIN) è soggetta a vincoli precisi, ma al contempo i SIN stessi possono “concentrare” l’esposizione a determinati cancerogeni su popolazioni infantili ben definite; ciò permette di rilevare segnali relativi a eccessi localizzati di incidenza oncologica.

3. Accanto alle coorti di popolazioni e agli studi mirati sui residenti in aree a rischio ambientale opportunamente definite, va menzionata l’importanza di uno studio adeguato delle situazioni di clustering, cioè di aggregazione spaziale o spazio-temporale dei casi di una particolare patologia (spesso, la leucemia infantile), ovvero, più in generale, le neoplasie pediatriche.

La necessità di un sistema di monitoraggio dei cluster è stata in particolare sostenuta da Francesco Pristerà, dell’Associazione Minerva PELTI, che riunisce genitori di bambini affetti da malattie oncoematologiche. A questo fine Pristerà ha presentato il caso di Ostia, dove la segnalazione di un cluster sospetto di neoplasie linfoemopoietiche infantili da parte dell’Associazione non è stata confermata da uno studio svolto dalla ASL RMD,⁷ ma è stata rilevata da un successivo studio del Dipartimento di epidemiologia del Servizio sanitario della Regione Lazio (Paola Michelozzi, comunicazione personale), anche se un possibile agente causale non è stato ancora individuato.

A tal riguardo, Valeria Fano, della ASL RMD, sottolinea che le preoccupazioni crescenti sollevate dai cittadini sui rischi ambientali richiedono una sinergia tra ASL e Regioni per la valutazione oggettiva di tali rischi, basata su priorità di salute, criteri espliciti e risorse disponibili. In questo modo le ASL saranno in grado di fornire risposte valide alla popolazione, partecipando alla conduzione delle indagini sollecitate a livello locale e lavorando in collaborazione con gli enti centrali, soprattutto nel momento delicato della comunicazione del rischio.

Come illustrato da Benedetto Terracini, la maggior parte dei cluster di tumori infantili descritti in letteratura sono rimasti non spiegati. Nonostante ciò, di volta in volta, approfondimenti eziologici possono essere informativi e soprattutto necessari per andare incontro alle esigenze di spiegazione espresse dai genitori. Assumendo che l’AIE potrà essere la sede nella quale approfondire questi aspetti e auspicabilmente raggiungere un consenso su obiettivi e procedure di questi diversi approcci, è opportuno sottolineare l’importanza di sviluppare un’attività preventiva di ampio respiro.

Come mostrato da Ernesto Burgio, presidente del Comitato scientifico ISDE, vi è un crescente consenso nella comunità scientifica sull’origine dei tumori infantili come conseguenza di esposizioni transplacentari o transgenerazionali ad agenti pro-cancerogeni. L’incremento in tutto il Nord del mondo di patologie infiammatorie e cronico-degenerative (endocrino-metaboliche: obesità, diabete 2; immunomediate: allergie, malattie autoimmuni), del neuro-sviluppo e neurodegenerative (autismo, ADHD, malattia di Alzheimer) per le quali è stato ipotizzato un ruolo patogenetico degli stessi meccanismi di disregolazione epigenetica precoce che potrebbero essere anche all’origine del cancro, ci spinge oggi a proporre strategie di prevenzione primaria non solo per il cancro, ma per tutte le patologie sopraelencate.

E' disponibile una breve sintesi degli interventi susseguitisi durante la giornata (pdf, 350k)

Bibliografia

1. Pisani P, Buzzoni C, Crocetti E, Dal Maso L, Rondelli R; AIRTUM Working Group. I tumori in Italia - Rapporto AIRTUM 2012. I tumori dei bambini e degli adolescenti. Epidemiol Prev 2013;37(1):1-296.
2. Terracini B, Masera G. L’incidenza dei tumori infantili e il quarto lato del rettangolo di Maccacaro. Epidemiol Prev 2013;37(2-3):102-4.
3. Iavarone I, Comba P, Crocetti E, Biondi A. SENTIERI KIDS: salvaguardare la salute e prevenire i tumori infantili nei siti contaminati. Epidemiol Prev 2013;37(2-3):113-4.
4. Ferrie JE. The irresistible rise of the Cohort Profile. Int J Epidemiol 2012;41(4):899-904.
5. Brown RC, Dwyer T, Kasten C et al; International Childhood Cancer Cohort Consortium (I4C). Cohort profile: the International Childhood Cancer Cohort Consortium (I4C). Int J Epidemiol 2007;36(4):724-30.
6. Pirastu R, Pasetto R, Zona A et al. The health profile of populations living in contaminated sites: Sentieri approach. J Environ Public Health 2013;2013;939267.
7. Fano V, Bontempi K, Cappai G, Santellli E, Fortino A. Misclassificazione della residenza nelle Schede di Dimissione Ospedaliera ed effetti sulle stime di incidenza: l’esempio dei tumori in età pediatrica nella ASL RMD. Ann Ig 2011;23(5):367-73.