Articoli scientifici
08/06/2010

Smettere di fumare con l’aiuto dei farmacisti territoriali

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Il fumo di tabacco è tra i principali fattori di rischio nell’insorgenza di numerose patologie cronico-degenerative1 ed è il maggior fattore di rischio evitabile di morte precoce.2 La sua sospensione riduce i rischi a breve e a lungo termine per molte malattie,3,4 migliora la qualità della vita e riduce la spesa sanitaria.5,6 Secondo il sistema di sorveglianza PASSI, nel 2008 in Italia il 30% dei residenti di età compresa fra 18 e 69 anni era costituito da fumatori. Meno della metà di coloro che si erano recati da un operatore sanitario aveva ricevuto domande sul proprio comportamento riguardo all’abitudine al fumo e quasi tutti gli ex fumatori avevano smesso senza avvalersi di terapie, che pure esistono e sono efficaci.7 Quest’ultimo aspetto è particolarmente rilevante in quanto diverse ricerche concordano nell’affermare che solo una piccola quota di chi smette di fumare senza alcun ausilio (3-5%) riesce a raggiungere un’astinenza di lungo periodo.8 Le percentuali di astinenti a un anno aumentano (4-8%) qualora il personale sanitario utilizzi interventi brevi (da 5 a 20 minuti). Associare al counselling una farmacoterapia ha un OR stimato di 1,7 (IC 95%: 1,3-2,1). In particolare, circa l’efficacia pratica dei farmaci attualmente disponibili come prima scelta, l’OR stimato rispetto al placebo (IC 95%) è:

  • 2,0 (1,8-2,2) per il buproprione SR;
  • 3,1 (2,5-3,8) per la vareniclina (2 mg die);
  • 1,9 (1,7-2,2) per la terapia nicotinica sostitutiva (Nicotine Replacement Therapy, NRT) a lungo termine (cerotti per 6-14 settimane).

Per quest’ultima il tasso stimato di astinenza a sei mesi è 23,4% (IC 95%: 21,3%-25,8%).9 Va ricordato che l’NRT non richiede prescrizione medica. Il massimo dell’efficacia si ottiene combinando psicoterapia comportamentale (singola e di gruppo) e terapia farmacologica. Il tasso di cessazione va dal 25% per il colloquio motivazionale al 65,3% per la terapia sostitutiva nicotinica associata a gruppo.10 Tali interventi sono possibili però solo presso centri specializzati, la cui pur alta effective ness si può applicare a un numero ristretto di fumatori. Per questo motivo è opportuno sensibilizzare e formare tutti gli operatori sanitari a pratiche antifumo congrue al loro ruolo.9-11 Fra questi, un ruolo particolare è rivestito dal farmacista territoriale, un professionista a elevata specializzazione che può essere consultato senza appuntamento in un contesto di quotidianità. Molti fumatori che desiderano smettere e non ritengono di rivolgersi a strutture specialistiche si sentono più a proprio agio nell’ambiente della farmacia.11,12 Le farmacie, inoltre, sono i punti di contatto con la sanità più diffusi sul territorio. La strategia di implementazione consigliata per operatori non specializzati nella cura del tabagismo è quella del consiglio di opportunità breve, con la possibilità di proporre NRT, oltre all’eventuale riferimento a un centro antifumo.13 Tale strategia è applicabile anche ai farmacisti, in quanto professionisti della sanità coinvolti nella diffusione di stili di vita corretti e in grado di proporre e somministrare, ove necessario, NRT.14,15 La letteratura peer-reviewed ha inoltre dimostrato l’efficacia del contributo del farmacista territoriale nella riduzione del fumo.16,17 Considerata anche la stretta relazione tra la formazione del farmacista e la sua disponibilità ad affrontare il problema del tabagismo nel contesto del suo lavoro,18,19 il Centro interdipartimentale per la prevenzione e cura del tabagismo (CIPCT) dell’Azienda sanitaria locale di Trieste e l’Ordine dei farmacisti di Trieste hanno organizzato nel 2007 un evento formativo allo scopo di proporre un protocollo di intervento incentrato sulla valutazione del grado di motivazione a smettere del fumatore (il trattamento per la cessazione funziona prevalentemente in soggetti altamente motivati) e del grado di dipendenza dalla nicotina (nel caso di alta dipendenza va previsto l’ausilio di farmaci o il riferimento a un centro speciali-stico).20 Per aiutare i farmacisti nelle pratiche di valutazione, sensibilizzazione, consiglio terapeutico (NRT) ed eventuale invio dei fumatori al CIPCT è stato utilizzato un depliant da consegnare a tutti i fumatori contattati (figura 1). Il presente lavoro si propone di valutare l’impatto del protocollo di intervento di cui sopra in termini di outcome del contatto tra farmacista e utente fumatore, valutato come acquisto di farmaco da parte del fumatore o intenzione di recarsi presso l’ambulatorio del Centro interdipartimentale prevenzione e cura del tabagismo, in relazione ad alcune caratteristiche del farmacista e dell’utente.

Materiali e metodi

Delle 60 farmacie territoriali urbane della provincia di Trieste 45 hanno inviato un farmacista a un corso di formazione sull’intervento breve di opportunità per smettere di fumare e sulla NRT. Ai partecipanti è stato chiesto di prendere parte allo studio, compilando ciascuno 50 schede, per registrare le variabili di interesse.

Figura 1. Il depliant che i farmacisti hanno consegnato ai fumatori.
Figure 1. Leaflet given to smokers.

Dalla banca dati dell’Ordine dei farmacisti è stato possibile acquisire dati concernenti questi farmacisti, quali età e anzianità di laurea. Da un altro studio svolto sulla medesima popolazione è stato inoltre possibile ricavare dati sull’abitudine al fumo di costoro.21 A questi era richiesto, genericamente, di proporre l’intervento breve a un campione di comodo di clienti, da scegliere preferibilmente fra chi cercava informazioni su come smettere di fumare, chiedeva di acquistare NRT o era già noto come fumatore, o fra chi chiedeva prodotti per patologie correlate al fumo (esempio: sciroppi o caramelle per la tosse). La fase di individuazione del fumatore (Ask, secondo le 5 A del protocollo riferimento Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange, vedi riquadro a fianco)11,13 era quindi limitata a casi in cui l’utente fosse un fumatore, certo o probabile. Per tutti i casi individuati il farmacista applicava l’Advise, come affermazione coincisa, puntuale e, se possibile, personalizzata, circa l’opportunità di smettere. La successiva fase di Assessment prevedeva, con l’ausilio del depliant (figura 1), la valutazione del grado di dipendenza dal fumo e del grado di motivazione alla cessazione. Il grado di dipendenza era calcolato a partire dal tempo fra il risveglio e la prima sigaretta e dal numero di sigarette fumate al giorno (Heaviness index of smoking, una forma breve del test di Fagerstrom).22-24 Un punteggio complessivo da 0 a 3 era considerato «dipendenza bassa», da 4 a 6 «dipendenza alta». La motivazione a smettere era valutata mediante il test di Richmond.25 Il grado di motivazione era considerato basso con punteggio da 0 a 5, alto con punteggio tra 6 e 10. Dipendenza e motivazione erano incrociate in una tabella 2x2 per individuare quattro tipologie base di fumatore e, in base a queste, l’intervento più opportuno (vedi in figura 1 «verifica i tuoi risultati»). Per i tabagisti con alta motivazione a smettere il farmacista offriva un counselling breve13 integrato, nei casi di alta dipendenza, dall’offerta di una nicotina sostitutiva. Se dal colloquio emergeva l’opportunità (esistenza di patologie correlate al fumo, preferibilità di altre terapie, esplicita richiesta di un supporto continuato nel tempo) il tabagista era invitato a rivolgersi direttamente al secondo livello (CIPCT). I casi con bassa motivazione erano oggetto di un intervento di sensibilizzazione, con consegna del depliant con i numeri telefonici del CIPCT. Il possibile esito dell’intervento era codificato come: «Ha comperato farmaco sostitutivo», «Ha detto che contatterà l’ambulatorio per il tabagismo», «Ci penserà», «Non ci pensa nemmeno», «Altro». Le schede cartacee sono state elaborate utilizzando il programma EpiInfo, versione 3.4.3. Dato che il numero di schede prodotte da ciascun farmacista era variabile, le analisi sono state condotte utilizzando il modulo «complex sampling», considerando il farmacista come unità primaria di campionamento. Tale modulo non fornisce il livello di significatività statistica delle associazioni indagate, ma solo gli intervalli di confidenza per OR e RR. Per le analisi logistiche i modelli migliori sono stati cercati con EpiInfo, considerando i dati come raccolti da un campione semplice (non mul tilevel). Tali modelli sono poi stati valutati con Stata versione 8.2SE, che consente una logistica multilevel.

Le 5 A dell’intervento breve

ASK (chiedere se la persona fuma): informarsi per ogni paziente e a ogni visita circa l’uso di tabacco e registrare l’informazione in cartella clinica.
ADVISE (consigliare di smettere): esortare tutti i fumatori a smettere, in modo chiaro, deciso e personalizzato.
ASSESS (valutare la tipologia di fumatore): valutare il grado di dipendenza e di motivazione a smettere del fumatore.
ASSIST (aiutare il fumatore a smettere): basandosi sulla valutazione aiutare il fumatore a smettere usando il counseling e/o la farmacoterapia.
ARRANGE (pianificare un follow-up): pianificare un calendario di follow-up, con contatti necessariamente più frequenti nei primi giorni di astinenza.

tratto da: Fiore M, Bailey W, Cohen S, Dorfman S, Goldstein M. 2000. http://www.treatobacco.net/it/page_16.php

Risultati

Complessivamente hanno aderito allo studio 33 farmacisti in rappresentanza di altrettante farmacie urbane territoriali, con un totale di 1.003 schede fumatore. Sono state escluse dall’analisi tutte quelle schede per le quali non erano completi i dati necessari al calcolo degli indici di dipendenza e di motivazione, portando a inserire nello studio 905 schede pro-dotte da 31 farmacisti, rappresentanti il 52% delle farmacie urbane in provincia di Trieste. Di questi, il 75% ne ha pro-dotte almeno 12, il 50% almeno 28, il 25% almeno 49. I 31 farmacisti inseriti nello studio non si differenziano dalla popolazione complessiva dei farmacisti territoriali quando confrontati per genere, fascia d’età, anzianità di laurea, abitudine al fumo (fumatore, ex fumatore, mai fumato). Nelle successive elaborazioni l’anzianità di laurea è stata considerata come variabile dicotomica, bassa se ≤14 anni, alta se >15. Complessivamente il 54% degli intervistati era costituito da femmine. La fascia di età maggiormente rappresentata era quella 40-64 anni (51,8%), seguita da 18-39 (29,7%) e da 65+ (18,5%). Nelle fasce di età più giovani sono più rappresentate le femmine (p <0,03). La dipendenza era alta (punteggio all’Heaviness index of smoking, HIS ≥4) nel 39,2% degli intervistati. La motivazione a smettere era alta (punteggio al test di Richmond ≥6) nel 31,5% degli intervistati. Nelle tabelle 1 e 2 sono riportati i risultati per ciascuno dei componenti dell’Heaviness index of smoking e del test di motivazione di Richmond, nonché le distribuzioni di frequenza dei punteggi di dipendenza e di motivazione.

Tabella 1: Distribuzioni di frequenza del punteggio e del grado di dipendenza e dei suoi singoli determinanti.
Table 1: Frequency distributions of score and degree of dependence and their determinants.

Tabella 2: Distribuzioni di frequenza del punteggio e del grado di motivazione e dei suoi singoli determinanti.
Table 2: Frequency distributions of score and degree of motivation and their determinants.

Incrociando motivazione e dipendenza (in accordo con West20) il grado della motivazione a smettere non risulta correlato al grado di dipendenza (OR 1,071; IC 95%: 0,7101,611). Tale mancanza di associazione permane stratificando i risultati per età e per genere degli utenti. Questa matrice permette di individuare 4 gruppi:

  • dipendenza alta e motivazione alta (DAMA, n=115, 13% degli utenti);
  • dipendenza alta e motivazione bassa (DAMB, n=240, 26% degli utenti);
  • dipendenza bassa e motivazione alta (DBMA, n=170, 19% degli utenti);
  • dipendenza bassa e motivazione bassa (DBMB, n=380, 42% degli utenti).

L’appartenenza a ciascuno dei 4 gruppi risultanti dall’incrocio del grado di motivazione e dipendenza è stata quindi considerata come variabile outcome, e ne è stata ricercata l’associazione con genere ed età del cliente, genere, anzianità di laurea e abitudine al fumo del farmacista. I risultati sono riportati in tabella 3. Le associazioni sono state quindi verificate anche con l’analisi logistica. Questa ha confermato l’associazione del genere maschile dell’utente, positiva con DAMB (OR 1,68; IC 95%: 1,18-2,37; p=0,004) e negativa con DBMB (OR 0,61; IC 95%: 0,44-0,86; p=0,005) e quella del genere maschile del farmacista, positiva con DBMA (OR 1,53; IC 95%: 1,122,08; p=0,007) e negativa con DBMB (OR 0,52; IC 95%: 0,32-0,87; p=0,012). Non risulta invece confermata rispetto alla bivariata l’associazione negativa fra bassa anzianità di laurea e DAMA. L’esito del colloquio tra il farmacista e l’utente tabagista (disponibile per 872 schede) è stato considerato positivo o potenzialmente tale nel 27,2% dei casi: il 16,1% (IC 95%: 11,6%-20,5%) che ha acquisto il farmaco e l’11,1% (IC 95%: 7,8%-14,1%) che ha manifestato la volontà di contattare il CIPCT. L’esito è stato considerato negativo nel 72,8% dei casi: «non ci penso nemmeno» (17,9%), «ci penserò» (48%), altro (6,9%). Gli esiti si escludevano a vicenda. La tabella 4 riporta le associazioni fra l’esito del colloquio tra farmacista e utente tabagista e le variabili indipendenti considerate. Anche queste associazioni sono state verificate con l’analisi logistica, che ha confermato l’associazione positiva dell’acquisto del farmaco con DAMA (OR 17,71; IC 95%: 9,13-34,37; p=0,000) e con DBMA (OR 8,71; IC 95%: 5,40-14,05; p=0,000), e dell’affermazione della volontà di contattare il CIPCT sempre con DAMA (OR 2,97; IC 95%: 1,26-7,02; p=0,013) e con DBMA (OR 3,30; IC 95%: 1,786,13; p=0,000).

Discussione

Il presente lavoro non nasce come trial sperimentale, ma dalla volontà di diffondere tra una specifica categoria di operatori della sanità una pratica evidence based per la lotta al tabagismo. Complessivamente si è registrata una buona risposta dei farmacisti sia in termini di partecipazione al corso di formazione sia in termini di schede utenti restituite. Ciò evidenzia non solo l’interesse per il tema da parte di questi operatori, ma anche la loro disponibilità a modificare le proprie pratiche lavorative, spostandosi verso modalità proattive rispetto ai problemi correlati al tabacco. L’adesione dei farmacisti allo studio, libera e non oggetto di randomizzazione, è stata bassa rispetto al totale dei farmacisti (12%). Quelli che hano partecipato però rappresentano il 52% delle farmacie urbane. Hanno verosimilmente preso aprte allo studio quelli più attenti al problema, ma il confronto fra partecipanti e non partecipanti non ha rivelato differenze significative per le variabili a disposizione (genere, anzianità di laurea, abitudine al fumo). Anche i fumatori sono stati arruolati secondo un criterio di convenienza, rispettando la routine lavorativa del farmacista: ciò nonostante, la loro distribuzione per genere ed età risulta sovrapponibile a quella fornita dal sistema di sorveglianza PASSI per la provincia di Trieste.26 Questi due fattori (scelta del farmacista e scelta del fumatore) hanno comunque verosimilmente concorso nel determinare un bias di selezione. Per non interferire con il lavoro dei farmacisti e per garantire l’accettabilità del protocollo si è scelto di semplificare al massimo le procedure e di non raccogliere dati atti a identificare i fumatori: non è stato quindi possibile misurare la compliance degli utenti (quanti hanno accettato/rifiutato l’intervento breve proposto dal farmacista), quanti si siano effettivamente rivolti al CIPCT e, soprattutto, quanti abbiano smesso e siano poi rimasti astinenti. L’end point è stato quindi spostato a monte, come acquisto del farmaco o chiara affermazione di voler intraprendere un percorso di disassuefazione. La semplicità dei test di valutazione usati (HIS e Richmond), entrambi ampiamente utilizzati e validati, dovrebbe invece garantire contro eventuali errori di classificazione. Da considerare come la ripetizione delle analisi su diversi sottogruppi potrebbe aver originato un eccesso di errore del primo tipo (multiple testing bias). La diversa numerosità delle schede prodotte dai vari farmacisti partecipanti allo studio è stata controllata considerando il farmacista come unità primaria di campionamento. In accordo con quanto affermato da West, non si registra una correlazione tra grado di dipendenza e livello di motivazione,ma, dato ancora più importante, vi è una forte correlazione tra motivazione ed esito positivo dell’intervento.20 Ciò conferma la bontà della strumentazione di assessment e l’opportunità di individuare, grazie a essa, soggetti altamente motivati in cui l’esito dell’intervento breve risulta poi positivo in tabagisti sia ad alta sia a bassa dipendenza. Il tutto tenendo presente che la motivazione varia considerevolmente nel tempo ed è fortemente influenzata dalle circostanze. La percentuale di tabagisti che ha acquistato il farmaco (16%) è lievemente più alta del 9,4% riportato da un recente studio italiano,27 mentre non si sono trovati confronti in letteratura per l’11% che ha manifestato la volontà di contattare il CIPCT. Tali dati sono comunque compatibili con l’efficacia stimata in termini di cessazione. La letteratura riporta per gli interventi brevi un tasso di cessazione spontaneo del 4-8%.9 Applicato agli 872 fumatori per i quali è riportato l’esito del colloquio con il farmacista, risulterebbero da 35 a 70 astinenti. Dei 140 che hanno acquistato la NRT, 33 potrebbero aver cessato di fumare (tasso di cessazione 23,4%9). Dei 97 che hanno manifestato la volontà di recarsi al CIPCT, ammettendo che lo abbia fatto solo il 50%, potrebbero aver cessato in 21 (applicando a costoro conservativamente il tasso di cessazione del 44,7%, riportato per NRT + counselling + gruppo, applicato a tutti i pazienti che hanno iniziato la terapia10). Ai 419 che hanno risposto «ci penserò» si può applicare un tasso di cessazione del 4%, come da letteratura per la cessazione spontanea,8 aggiungendo altri 17 astinenti. Complessivamente quindi potrebbero aver cessato di fumare (mantenendo un’astinenza per almeno 6 mesi-1 anno) 71 fumatori, al limite del range 35-70 sopra riportato. Un altro dato rilevante è la conferma che il tabagista di sesso maschile tende a saturare verso livelli di dipendenza elevati, anche se il dato risulta statisticamente significativo solo in caso di bassa motivazione. Per contro, viste anche le caratteristiche costitutive, le donne mostrano complessivamente un grado di dipendenza minore. Per quanto riguarda i farmacisti uomini, si rileva una maggiore attenzione nella selezione dei pazienti, tendendo a selezionare fumatori ad alta motivazione e quindi più trattabili. Un ultimo aspetto da sottolineare è l’assenza di correlazione fra abitudine al fumo del farmacista e le variabili outcome considerate, dato particolarmente interessante qualora si consideri l’esito dell’intervento. Per concludere, sebbene questo studio abbia presumibilmente importanti bias relativi all’arruolamento non casuale dei farmacisti e degli utenti fumatori, i dati ottenuti incoraggiano lo sviluppo di programmi di formazione-azione antifumo tra i farmacisti territoriali. Per essere praticati, gli interventi devono essere brevi e facilmente applicabili. La matrice definita da West, sia come strumento di valutazione del fumatore sia come strumento di indirizzo terapeutico, pare essere una scelta non solo praticabile, ma anche affidabile, viste le conferme ricevute dai dati raccolti.

Tabella 3: Categorie di dipendenza/motivazione per caratteristiche del cliente e del farmacista. Analisi bivariata. In grassetto i dati statisticamente significativi. Table 3: Dependence/motivation categories by customer’s and pharmacist’s characteristics. Statistically significant data are in bold.

Tabella 4: Esito del consiglio breve di opportunità per caratteristiche del cliente e del farmacista. Analisi bivariata. In grassetto i dati statisticamente significativi. Table 4: Outcome of the brief opportunistic advice by customer’s and pharmacist’s characteristics. Statistically significant data are in bold.

Ringraziamenti. Gli autori ringraziano l’Ordine dei farmacisti della provincia di Trieste per la preziosa collaborazione e i farmacisti che hanno partecipato alla ricerca per l’entusiasmo e la precisione con le quali hanno operato.

Conflitti di interesse: nessuno

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