Articoli scientifici
13/12/2011

La mortalità nella popolazione straniera in Toscana

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Introduzione

Il fenomeno immigrazione costituisce una realtà complessa e in continua evoluzione in relazione sia ai Paesi di provenienza sia al mercato del lavoro delle aree di accoglienza.

Il numero degli immigrati residenti in Italia sta registrando una crescita consistente dalla prima metà degli anni 2000 sia in seguito alla sanatoria sulle regolarizzazioni per la legge BossiFini del luglio 2002 sia al successivo allargamento dei Paesi dell’Unione europea (UE), e più recentemente dai Paesi del Nord Africa. Che tale incremento si sia verificato anche in Toscana come nel resto dell’Italia, lo mostrano gli ultimi dati ISTAT sul numero di immigrati residenti nella regione nel 2009 (338 746 unità) che risultano più che triplicati rispetto a quelli presenti alla fine del 1998, quando erano più di 7 000. Nel Dossier statistico 2009 della Caritas l’immigrazione in Toscana è considerata «non più un fenomeno residuale [anche se] non ancora una componente strutturale del tessuto sociale regionale», ma nel contempo si riferisce che i lavoratori stranieri sono invece ormai una componente strutturale dell’economiadella regione:gli stranieri assicurati INAIL in Toscana sono il 16% sul totale dei lavoratori (in Italia tale percentuale è pari a 15,5%) e il 90% di questi lavoratori stranieri proviene da Paesi a forte pressione migratoria (PFPM).1

Gli immigrati in Toscana sono in larga misura giovani (il 22% ha meno di 18 anni e il 51% è nella classe di età compresa tra i 18 e i 39 anni) equamente ripartiti nei due generi. Negli ultimi anni inoltre si è registrata una crescita dei bambini nati da genitori stranieri.

Le condizioni di vita e di lavoro della popolazione immigrata dai PFPM risultano in genere a maggior rischio per la salute rispetto a quelle della popolazione autoctona.23 La mortalità della popolazione immigrata, specialmente quella di prima immigrazione, di solito non risulta però peggiore di quella della popolazione del Paese ospitante poiché tre fenomeni tendono a ridurre i tassi di mortalità degli immigrati:

  • il primo concerne il fatto che le migrazioni sono un fenomeno selettivo sotto vari aspetti, non ultimo tra questi lo stato di salute al momento di emigrare: chi emigra non è un rappresentante medio del Paese da cui proviene, ma gode di diversi vantaggi, tra cui uno stato di salute migliore rispetto a quello dei suoi connazionali che sono rimasti nel Paese di origine, ed è proprio questo fattore a selezionarlo per l’emigrazione. Questo fenomeno viene comunemente indicato come «effetto migrante sano»;4-6
  • il secondo è denominato «effetto salmone» poiché evoca il comportamento dei salmoni che tornano nel luogo da cui sono partiti per depositare le uova allo scopo di morire; analogamente gli immigrati tornano nei Paesi di origine più frequentemente se le loro condizioni di salute peggiorano;7,8
  • il terzo è legato al ritorno al Paese di origine per problemi di “salute” intesa in senso ampio, cioè non solo di quegli immigrati che si ammalano ma anche di quelli che non riescono a integrarsi socialmente ed economicamente nel Paese ospitante.9 Obiettivo di questo lavoro è quello di esaminare le caratteristiche e l’andamento nell’ultimo decennio della mortalità della popolazione immigrata in Toscana, con particolare attenzione a quella proveniente dai PFPM, e di effettuare il confronto con la mortalità dei toscani, utilizzando i dati del Registro di mortalità regionale (RMR) della Toscana.

in Toscana (cittadini PFPM, PSA e italiani) – Maschi 1997-2008. in Toscana (cittadini PFPM, PSA e italiani) – Femmine, 1997-2008. Figure 1. Percentage distribution of causes of deaths in male residents in Tuscany Figure 2. Percentage distribution of causes of death in female residents in Tuscany by citizenship (PFPM, PSA and Italians), in 1997-2008. by citizenship (PFPM, PSA and Italians), in 1997-2008.

Materiali e metodi

Il Registro di mortalità regionale dellaToscana, gestito dall’Istituto per lo studio e la prevenzione oncologica (ISPO) per conto della RegioneToscana, è attivo dal 1987 quando è stata resa disponibile per le Aziende sanitarie la copia calcante della scheda di morte ISTAT.Tutte le cause di morte sono codificate utilizzando la codifica internazionale ICD 9. Solo a partire dai dati di mortalità del 1997 si sono registrate le informazioni sulla cittadinanza dei soggetti che decedono inToscana e quindi sono stati considerati solo i dati di mortalità, registrati in residenti inToscana e in deceduti in Toscana indipendentemente dalla loro residenza, dal 1997 al 2008, ultimo anno per il quale sono al momento disponibili informazioni complete sulla mortalità in questa regione. Sono stati definiti immigrati coloro che risultavano avere cittadinanza non italiana, così come riportato sulle schede ISTAT di decesso dagli uffici di Stato civile dei comuni dove erano avvenuti i decessi registrati. Gli immigrati sono stati quindi classificati in provenienti da Paesi a forte pressione migratoria (PFPM), siano essi appartenenti all’UE che extra UE, e da Paesi a sviluppo avanzato (PSA). Questa classificazione è quella stessa riportata in appendice e già utilizzata nel volume La salute della popolazione immigrata: metodologia di analisi curata dalla Regione Marche e pubblicata nel 2009, con la differenza che i dati sui cittadini italiani sono stati elaborati separatamente da quelli dei cittadini di altri Paesi a sviluppo avanzato.2

Sono state effettuate analisi di mortalità proporzionale per i due gruppi di immigrati residenti e non residenti (provenienti da PFPM e da PSA) e si è effettuato il confronto, per sesso e classe di età, con quella osservata rispettivamente nei cittadini italiani residenti in Toscana e con quella dei cittadini italiani non residenti inToscana ma deceduti nella regione. Particolare attenzione è stata posta ai periodi quadriennali, 1997-2000 e 2005-2008, cioè a un periodo precedente e a uno successivo al momento di più intenso flusso migratorio di entrata in Italia a seguito delle nuove normative citate in premessa. è stato esaminato il trend temporale di mortalità nei vari sottogruppi di popolazione utilizzando le medie mobili a 3 termini dei tassi di mortalità standardizzati (standard: popolazione europea) per tutte le cause e per alcune cause specifiche di morte, per i soli deceduti 20-64enni (tassi troncati sull’età 20-64 anni) poiché rappresentano il gruppo di popolazione straniera più numeroso, la loro presenza in Italia è più stabile e la propensione al ritorno nel Paese di origine per motivi di salute è più bassa.10 Per questi tassi è stato possibile considerare solo il periodo 20022008 perché solo dal 2002 sono risultati disponibili i denominatori dei soggetti residenti provenienti da PFPM e da PSA.11 Sono stati calcolati gli intervalli di confidenza al 95% dei tassi standardizzati annuali. Per i non residenti non sono disponibili i denominatori.

Risultati

Nel periodo 1997-2008 si sono registrati complessivamente 4 755 decessi in stranieri in Toscana: 3 055 residenti (1 782 provenienti da PFPM e 1 273 da PSA) e 1 700 non residenti.

In tabella 1 sono mostrati i dati relativi ai decessi registrati tra gli immigrati residenti e non in Toscana al momento del decesso, e per confronto sono state inserite anche le numerosità e percentuali di decesso in cittadini italiani residenti inToscana o residenti in altre regioni, ma deceduti nella regione, per sesso e classe di età. La fascia più ampia di popolazione maschile immigrata da PFPM è quella lavorativa dai 15 ai 64 anni, ed è questa infatti a essere fortemente rappresentata in termini di mortalità siano essi residenti o meno (rispettivamente 58% e 83,8%). Tra gli italiani residenti e non in Toscana la classe di età con la percentuale più alta risulta quella più anziana, mentre nell’ampia fascia di età lavorativa si registra il 16% dei decessi fra i residenti e il 35,3% tra i non residenti. Per gli immigrati da PSA di 15-64 anni residenti la percentuale è simile a quella degli italiani (18,3%) mentre è più elevata per i soggetti da PSA non residenti (50,6%).

Nelle donne, la percentuale dei decessi aumenta in relazione all’aumento dell’età della popolazione, siano esse originarie da PFPM, da PSA o italiane, residenti o meno in Toscana. Esaminando le singole fasce di età i valori percentuali nella classe di età 15-64 anni si riducono sensibilmente passando dalle immigrate da PFPM alle donne da PSA alle italiane (33,9%, 12,8% e 8,3% rispettivamente nelle residenti; 67,2%, 35,2% e 16,3% nelle non residenti) mentre aumentano sensibilmente per quelle più anziane (età >= 65 anni) passando dalle PFPM alle PSA alle italiane (59,1%, 80,6% e 91,4% rispettivamente nelle residenti; 18,6%, 55,7% e 82,5% nelle non residenti). La numerosità maggiore di decessi tra gli stranieri residenti che provengono da PFPM si osserva nelle 3 province con il maggior numero di immigrati: Firenze con 915 decessi, Pisa con 114 decessi e Prato con 109 decessi.

Nell’ultimo quadriennio 2005-2008, successivo all’introduzione della legge BossiFini del 2002 e al primo allargamento dell’Unione europea nel 2004, rispetto al primo (1997-2000) si osserva sia nei soggetti da PFPM sia negli immigrati da PSA residenti un aumento nel numero dei decessi in tutte le fasce di età: sono +745 nei PFPM e +540 nei PSA. Percentualmente però nella fascia centrale 15-64 anni i decessi si riducono per il peso che viene a assumere la componente più anziana di questa popolazione. Nei cittadini italiani residenti invece i decessi complessivamente si riducono (2 831) a fronte di un incremento degli stessi nella fascia di età più anziana (4 428 nella fascia di età 0-64 anni e +1 597 nei soggetti di 65 anni e più).

I Paesi a maggior gettito di immigrati (Albania, Marocco, Romania e Cina) si confermano ai primi posti anche nel gettito dei decessi: al primo posto l’Albania con il 14,7% dei decessi fra gli immigrati residenti in Toscana, seguita da Marocco (9,2%), Romania (8,4%) e Cina (5,5%).

Per quanto concerne le specifiche cause di decesso, per gli uomini immigrati dai PFPM le cause violente sono al primo posto tra le cause di morte (figura 1). In particolare gli incidenti stradali, gli infortuni mortali sul lavoro e gli omicidi rappresentano il 70% delle cause accidentali. Inoltre, le percentuali di decessi PFPM per infortuni mortali sul lavoro e per omicidi si discostano da quanto registrato per gli italiani: rispettivamente con una differenza di 3,5 e 8,6 punti percentuali in più rispetto agli italiani. I PSA residenti si collocano in genere tra i soggetti da PFPM e i nati in Italia, a eccezione delle malattie dell’apparato respiratorio in entrambi i sessi e dell’apparato digerente negli uomini che risultano percentualmente più elevate tra gli immigrati da PSA. Nelle donne originarie da PFPM (figura 2) il quadro della mortalità proporzionale per grandi gruppi di cause si presenta abbastanza simile a quello osservato per le italiane e le donne da PSA, a eccezione degli eventi accidentali che, come già per gli uomini da PFPM, sono percentualmente più frequenti di quanto osservato per le immigrate da PSA e le italiane. Un’analoga differenza percentuale tra i tre gruppi si osserva anche per i tumori.

Le figure 3 e 4 riportano su scala semilogaritmica l’andamento dei tassi standardizzati troncati 20-64 anni di mortalità per tutte le cause nel 2002-2008 negli individui provenienti da PFPM, da PSA e cittadini italiani maschi e femmine. Si osserva un declino dei tassi di mortalità in tutti i 3 gruppi di popolazione indipendentemente dal sesso. In particolare esiste un gap tra la mortalità dei cittadini italiani e quella degli immigrati da PFPM, a favore di questi ultimi, che sembra aumentare negli ultimi anni. La differenza percentuale delle due curve passa, per i maschi, dal 42,2% nel 2003-2005 al 49,6% nel 20062008 e per le femmine da 38,8% al 52,7%. L‘andamento dei soggetti da PSA risulta decisamente superiore a quello dei cittadini italiani, ma il gap tra le due curve si sta sensibilmente riducendo. Si passa da una differenza percentuale maschile che dal 65% nel 2003-2005 si riduce al 24% nel 2006-2008 e da una differenza percentuale femminile che dal 65% si annulla e passa a un 5% a sfavore delle cittadine italiane.

In controtendenza con quanto osservato in precedenza, la mortalità infantile degli immigrati è più elevata di quella dei bambini italiani, con un gap che sembra aumentare negli ultimi anni: la differenza percentuale tra le due curve passa dal 4,6% nel 2002-2004 (tasso di mortalità infantile: nei toscani 2,51, mentre negli immigrati 2,63) al 29,7% nel 2006-2008 (tasso di mortalità infantile: nei toscani 2,14, mentre negli immigrati 3,04). Per quanto concerne i 3 principali grandi gruppi di cause di decesso fra gli immigrati dai PFPM si nota (tabella 2):

  • per la mortalità per traumatismi e avvelenamenti una tendenza alla riduzione; in particolare nei maschi si passa da un tasso di 38,6/100mila nel 2002-2004 (IC 95% 26,9-50,31) a 29,9/100mila nel 2006-2008 (IC 95% 19,0-34,7);
  • per la mortalità da malattie dell’apparato circolatorio un aumento negli immigrati maschi: si passa da 25,2 su 100mila nel 2002-2004 (IC 95% 13,8-36,7) a 33,9 su 100mila nel 2006-2008 (IC 95% 22,6-45,3);
  • per i tumori l’andamento è simile a quello osservato per tutte le cause; si osservano diminuzioni in ambedue i sessi: nei maschi si passa da 35,2/100mila nel 2002-2004 (IC 95% 19,3-51,2) a 32,5/100mila nel 2006-2008 (IC 95% 21,5-43,5), e nelle femmine da 44,8/100mila nel 2002-2004 (IC 95% 28,6-61,0) a 26,8/100mila (IC 95% 18,2-35,5).

Discussione

La mortalità consente di monitorare lo stato di salute di una popolazione e questo è possibile anche per la popolazione immigrata che nell’ultimo decennio è aumentata considerevolmente in Toscana. Solo dal 1997 è registrata la cittadinanza dei soggetti deceduti e solo dal 2002 sono disponibili i denominatori: nonostante questo breve lasso di tempo di disponibilità di dati di mortalità per gli immigrati è stato possibile effettuare elaborazioni per alcuni grandi gruppi di cause di decesso. Le informazioni di mortalità più rilevanti sono risultate quelle relative agli immigrati regolarmente presenti, che peraltro sono la maggioranza, mentre frammentarie e poco valutabili sono quelle registrate negli immigrati non regolari, che però rappresentano presumibilmente la quota parte più vulnerabile della popolazione straniera. Purtroppo a fronte della disponibilità dei denominatori non è possibile calcolare i tassi di mortalità dei non residenti: i dati sugli eventi mortali registrati in questa popolazione ci indicano una mortalità per i non residenti provenienti da PFPM concentrata nella fascia lavorativa 1564 anni, mentre per gli immigrati da PSA non residenti il quadro è più vicino a quello osservato per gli italiani non residenti. Nella popolazione toscana, com’è ormai ampiamente noto dalle varie pubblicazioni del RMR e dai dati reperibili sulle pagine web della Regione Toscana relative al RMR,11-12 ai primi due posti nel ranking delle cause di morte vi sono le malattie del sistema circolatorio e i tumori, a cui seguono, in ordine decrescente di importanza, le malattie dell’apparato respiratorio, le cause violente e le malattie dell’apparato digerente. Nei PSA il fenomeno è analogo a quello osservato negli italiani e nelle italiane. Per i soggetti di sesso maschile che provengono dai PFPM sono invece i traumatismi e avvelenamenti a collocarsi al primo posto tra le cause di decesso, con una quota rilevante di decessi per infortuni mortali sul lavoro e omicidi da ricondurre alle presumibili difficili condizioni di vita e di lavoro di questa popolazione.8-10 Anche la mortalità per malattie infettive è percentualmente maggiore nei PFPM rispetto agli altri due gruppi nonostante si tratti di un quota molto limitata della mortalità totale. In letteratura esistono studi in cui è stato affrontato il problema degli immigrati in Italia e come questo fenomeno possa aver influito sull’andamento epidemiologico di alcune malattie trasmissibili come per esempio la tubercolosi, la malaria, l’AIDS, eccetera.13-15 Riguardo ai rapporti fra Tbc e migrazione si è osservato che circa la metà dei casi sono in cittadini stranieri, con un raddoppio dei casi negli ultimi 10 anni. Sta comunque diminuendo il numero di persone che arrivano già malate e l’incidenza in Italia si mantiene al di sotto di 10 casi per 100 000, la soglia utilizzata per definire un paese a bassa incidenza.16-17 Gli immigrati provenienti dai PFPM inToscana mostrano un livello di mortalità decisamente inferiore rispetto agli italiani, malgrado provengano da Paesi con sistemi sanitari peggiori e abbiano in genere un livello socioeconomico più basso. è altamente probabile che il fenomeno sia da ascrivere agli effetti già descritti in premessa: il fatto che gli immigrati da PFPM che riescono a raggiungere e prendere residenza in Italia siano in genere in buona salute (effetto «migrante sano») e se si ammalano gravemente tendano a tornare nel loro Paese («effetto salmone») sia per motivi affettivi e culturali, ma anche per ragioni economiche e religiose relative ai riti funerari, alla sepoltura e al trasporto della salma. Per esempio chi proviene da Paesi musulmani ha riti funebri diversi da quelli praticati nei Paesi di arrivo e la possibilità di poter operare i propri riti religiosi è limitata alle grandi città.18 Oltre a questi due fenomeni è plausibile che potrebbe esserci anche un effetto di ritorno per periodi di tempo più o meno lunghi al Paese di origine di quegli immigrati che non riescono a integrarsi socioeconomicamente, e che in ragione di ciò determinerebbero un’inflazione del denominatore (il c.d. «mobility bias»):9 è infatti poco credibile che siano solo gli immigrati residenti affetti da gravi malattie cardiovascolari o tumori a ritornare nei loro Paesi di origine quando nel Paese ospitante possono di fatto usufruire di trattamenti terapeutici di buon livello e gratuiti. Non è noto se invece all’«effetto salmone» sia da ricondurre l’andamento della mortalità nei PSA: dopo il 2005 si evidenzia infatti una flessione della mortalità consistente nei PSA; non è da escludere che la crisi economica degli ultimi anni abbia indotto un cambiamento nel comportamento degli immigrati da PSA che prima rimanevano inToscana fino al loro decesso. Gli eventi accidentali rappresentano una causa di morte molto frequente negli immigrati maschi PFPM (è la prima causa di morte in questa popolazione). I tassi risultano più elevati di quelli registrati tra gli italiani nella prima parte del periodo analizzato; successivamente pare osservarsi una tendenza alla riduzione che potrebbe essere legata a migliori condizioni di vita e lavoro di questi migranti, tendenza che comunque necessita di essere monitorata e verificata nei prossimi anni. La mortalità per patologie circolatorie negli immigrati maschi da PFPM tende, invece, a aumentare lievemente nel corso degli anni avvicinandosi al valore registrato per i residenti italiani. Per questi ultimi due fenomeni il profilo di mortalità della popolazione immigrata tende negli ultimi anni ad avvicinarsi a quello della popolazione italiana, possibile segnale questo di una presenza probabilmente più strutturata degli immigrati nel tessuto demografico toscano. Riguardo alla mortalità infantile il risultato ricalca l’andamento registrato a livello nazionale.8 Non dobbiamo dimenticare che questo indicatore è correlato negativamente sia con le condizioni ambientali, sanitarie e sociali del Paese di origine, sia con quelle che questo gruppo di popolazione ha nel Paese ospitante, dove di fatto rappresenta la parte della popolazione più vulnerabile.

Conclusioni

La mortalità degli immigrati in Toscana è un fenomeno complesso e in forte crescita numerica in relazione all’aumento della popolazione che la esprime. I tassi di mortalità mostrano comunque una tendenza alla riduzione probabilmente legata sia a una migliore stabilizzazione socioeconomica di questa popolazione sia al ritorno nel Paese di provenienza degli immigrati più vecchi e più gravemente malati. In generale lo studio della mortalità degli immigrati, in Toscana, come in Italia, ha messo in evidenza problematiche specifiche di questa popolazione che derivano sia dalle situazioni preesistenti, osservate nel Paese di origine, sia dalle condizioni di vita e lavoro che hanno nel Paese di accoglienza. Occorrerà continuare a monitorarla poiché si tratta di un buono strumento per valutare indirettamente la loro integrazione nella nostra società (incluso l’utilizzo al meglio del nostro sistema sanitario), e ciò anche in relazione al fatto che ci attendiamo che ancora cresca la quota di popolazione immigrata specialmente dai Paesi in via di sviluppo. Nei prossimi anni, a fronte di una popolazione immigrata numericamente maggiore, potranno anche essere effettuati confronti tra differenti aree geografiche della regione. Particolare attenzione dovrà essere posta in particolare all’andamento negli immigrati della mortalità per cause accidentali e a quello della mortalità infantile che si reputa debbano ridursi avvicinandosi a quelle osservate per i cittadini italiani, sia per una loro maggiore integrazione all’interno della società italiana sia la possibilità da parte loro di poter meglio usufruire del servizio sanitario italiano.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno

APPENDICE

PFPM (Paesi a forte pressione migratoria)

  • Africa settentrionale, Africa orientale e Africa centromeridionale
  • America centromeridionale
  • Asia occidentale (a esclusione di Israele)
  • Asia centromeridionale
  • Asia orientale (a esclusione di Corea del Sud e Giappone)
  • Europa centroorientale

PSA (Paesi sviluppo avanzato)

  • Europa a 15
  • Norvegia, Islanda, Svizzera, Liechtenstein, Principato di Monaco, Andorra, Città del Vaticano, San Marino
  • Israele
  • America settentrionale (USA e Canada)
  • Australia e Nuova Zelanda
  • Giappone
  • Corea del Sud

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