Infanzia e fattori di rischio per tumori della cute: risultati di un’indagine in aree italiane a diversa incidenza di melanoma cutaneo

Introduzione

L’incidenza del melanoma cutaneo in Italia, nelle aree monitorate da Registri tumori di popolazione, è in costante aumento negli ultimi 20 anni, con un incremento di oltre il 4% annuo. I dati più recenti evidenziano una persistenza dell’incremento negli uomini, con una variazione percentuale annua (APC) di +3,8% e un minor aumento nelle donne, con un APC di +1,9%; la mortalità risulta in crescita negli uomini, stabile nelle donne.¹

Nel confronto con le altre sedi neoplastiche, esclusi i tumori della cute nonmelanoma, i dati di incidenza del periodo 2003- 2005 indicano che il melanoma rappresenta il 2,1% di tutti i tumori nella popolazione maschile e il 2,6% in quella femminile, mentre se si considera la sola fascia di età 0-44 anni il melanoma cutaneo si colloca per incidenza al terzo posto, dopo i tumori del testicolo e i linfomi non Hodgkin negli uomini, e dopo i tumori dellamammella e della tiroide nelle donne.^1,2

Una peculiarità del melanoma in Italia è rappresentata dalla presenza di un trend decrescente dell’incidenza secondo un verso geografico Nord-Sud, in conseguenza del quale le aree meridionali evidenziano tassi fino a quattro volte più bassi rispetto a quelli delle aree del Centro-Nord. Dati simili sono desumibili anche dai risultati di lavori di stima dell’incidenza a livello regionale.^1,3,4

Tale fenomeno è stato anche confermato da osservazioni su popolazioni migrate all’interno del territorio nazionale, come nel caso di uno studio sui casi di tumore maligno incidenti nel periodo 1983-87 nell’area sorvegliata dal Registro tumori di popolazione della Provincia di Latina interessata da una inusuale migrazione dal Nord al Sud dell’Italia, avvenuta nel corso degli anni Trenta, quando circa 60.000 residenti in regioni del Nord-Est del Paese giunsero per prendere parte alle opere di bonifica dell’Agro Pontino. Lo studio mise in evidenza un eccesso di rischio, negli appartenenti alla coorte degli immigrati nei confronti della popolazione locale, per i tumori della cute non melanoma sia negli uomini sia nelle donne e per il melanoma negli uomini. Nello studio venne quindi ipotizzato che l’eccesso di rischio per i tumori della cute, fosse imputabile alla presumibile maggior frequenza tra gli immigrati di soggetti con cute chiara e di lavoratori addetti a mansioni con elevata esposizione solare.⁵

Una conferma a posteriori dell’ipotesi di una maggiore suscettibilità all’intenso irraggiamento solare locale delle popolazioni immigrate nella provincia di Latina, è scaturita in seguito ai risultati di uno studio condotto recentemente su un vasto campione di bambini delle scuole elementari delle province di Latina e di Roma che ha preso in considerazione la latitudine del luogo di nascita dei familiari ascendenti dei bambini. Lo studio ha evidenziato una significativa associazione tra l’origine settentrionale dei nonni e il fenotipo cutaneo chiaro nei bambini; inoltre, il fenotipo chiaro appariva associato con la residenza dei bambini nella provincia di Latina, coerentemente con la presenza in tale area dei discendenti delle generazioni coinvolte nella suddetta migrazione.⁶

I tratti pigmentari chiari e altri fattori quali la densità di lentiggini, il numero dei nevi comuni e atipici, la familiarità per melanoma per quanto riguarda l’ambito costituzionale, e l’esposizione incongrua alle radiazioni solari con conseguenti scottature della cute, per l’ambito comportamentale, sono i fattori per cui esiste una notevole mole di studi originali e di metanalisi i cui risultati concordano sulla loro rilevanza nell’insorgenza del melanoma.^7-12

Parimenti rilevanti sono inoltre le evidenze sull’importanza di limitare l’esposizione solare durante l’infanzia, in quanto età cruciale per l’insorgenza di lesioni cutanee coinvolte nella storia naturale del melanoma, e sull’indicazione a realizzare specifiche campagne di prevenzione, attraverso l’educazione sanitaria dei genitori circa i fattori di rischio legati all’esposizione solare, gli adeguati comportamenti fotoprotettivi, l’autoesame della cute e l’autovalutazione dei profili individuali di suscettibilità.^6,13-25

Il presente studio ha come oggetto l’analisi dei dati sui fattori di rischio costituzionali e comportamentali suscettibili agli effetti di una incongrua esposizione solare, derivati da una campagna di educazione sanitaria sui fattori di rischio per i tumori della cute e di sensibilizzazione dei genitori di un campione di bambini delle scuole elementari di aree appartenenti a regioni italiane delNord (Liguria, Emilia Romagna), del Centro (Lazio) e del Sud (Puglia). La campagna è stata condotta negli anni 1998-2002 con lo scopo di somministrare raccomandazioni specifiche, sulla base delle caratteristiche individuali dei bambini, per un’esposizione solare congrua e sicura, rivolgendosi quindi al maggior numero possibile di soggetti. L’intento del presente lavoro è quello di utilizzare i dati derivati da quella iniziativa per un studio trasversale volto a verificare l’associazione delle caratteristiche fenotipiche pigmentarie con le altre variabili della fotosensibilità, dei comportamenti fotoprotettivi, del luogo di origine delle famiglie e della residenza in aree italiane caratterizzate da tassi di incidenza di melanoma cutaneo tendenti a diminuire secondo un gradiente geografico Nord-Sud.

Materiali e metodi

Il campione dei bambini iscritti alle scuole elementari di aree appartenenti alle province di Genova, Forlì, Roma e Brindisi, è stato reclutato attraverso la collaborazione delle autorità scolastiche e dei responsabili locali dello studio. I bambini sono stati invitati a partecipare attraverso la compilazione di un questionario consegnato dagli insegnanti, accompagnato da una lettera informativa per i genitori su contenuti e finalità dell’iniziativa.

Il questionario, strutturato per l’autosomministrazione, è costituito da quesiti con risposte a scelta multipla sui principali fattori di rischio delmelanoma correlati con il fenotipo quali il colore degli occhi (blu/verde, marrone, nero), il colore dei capelli (rosso, biondo/castano chiaro, castano scuro/ nero), il colore della pelle (chiara,media, scura), la presenza di lentiggini sul volto e la presenza di nevi sul braccio sinistro, assunto come rappresentativo per la distribuzione dei nevi dell’intera superficie corporea.^26-28 Sono state inoltre indagate la tendenza alle scottature e la facilità ad abbronzarsi, quali fattori inerenti la suscettibilità all’esposizione solare, nonchè l’impiego regolare di creme solari protettive, quale indicatore di comportamento fotoprotettivo. Sono state infine rilevate le informazioni inerenti sesso, classe scolastica di appartenenza, residenza, luogo di nascita dei genitori e dei nonni. I questionari sono stati compilati dai bambini in collaborazione con i loro genitori e restituiti presso le scuole in un tempo medio di circa due settimane.

Solo i questionari con la specifica autorizzazione al trattamento dei dati, sottoscritta da almeno un genitore/tutore, sono stati quindi processati.

Analisi statistica

La classe scolastica di appartenenza è stata utilizzata quale indicatore dell’età anagrafica e, al contempo, quale espressione del livello educativo del bambino. Il luogo di nascita degli ascendenti è stato ricodificato in «area del Nord» o «area del Centro-Sud», in base alla ripartizione geografica classica delle regioni italiane.

Prendendo in considerazione le differenti combinazioni di colore di capelli, occhi e cute, i bambini sono stati classificati secondo diversi profili di rischio per i tumori della cute basati sui tratti pigmentari: bambini «a fenotipo chiaro» e bambini «a fenotipomedio-scuro».^12,29 La categoria “FOTO positivo”, proxy del fenotipo chiaro, è stata definita dalla concomitanza di cute chiara e almeno uno degli altri due tratti (capelli e occhi) ad aspetto chiaro. La categoria ”FOTO negativo”, proxy del fenotipo scuro, è stata definita dall’insieme di tutte le altre combinazioni. I criteri per la definizione della variabile FOTO, nonchè la congruità della sua associazione con le altre variabili del questionario, sono stati esposti, in maggior dettaglio, nello studio precedentemente realizzato su un campione di bambini del Lazio.⁶

Della variabile FOTO è stata valutata l’associazione con le variabili sesso, livello di classe scolastica, luogo di origine di genitori e nonni, presenza di nevi sul braccio sinistro, presenza di lentiggini, tendenza alle scottature solari, facilità ad abbronzarsi, uso di creme solari protettive.

In questa analisi l’associazione della variabile FOTO con l’area di residenza dei bambini è stata valutata tenendo conto dei dati disponibili sui tassi di incidenza stimata, per tutte le età, di melanoma cutaneo, per le diverse regioni italiane, e nello specifico per quelle comprendenti le aree considerate nel presente studio.⁴

Gli odds ratio (ORs) e i relativi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%) sono stati calcolati mediante modelli univariati e multivariati di regressione logistica. Le analisi per il trend sono state effettuate utilizzando il test non parametrico del Chi-quadro. I dati sono stati analizzati utilizzando il package SPSS versione 11.5 (SPSS, Inc., Chicago, IL).

Risultati

A seguito di una verifica sulla completezza dei questionari, e dopo aver eliminato quelli mancanti dell’informazione sulle variabili sesso e classe scolastica di appartenenza, pari a una quota non superiore al 5% del totale, sono stati considerati validi per l’analisi 56.390 questionari.

La distribuzione dei bambini per area di residenza, sesso e classe scolastica di appartenenza è riportata nella tabella 1. Il campione appare ben bilanciato per sesso e classe scolastica, mentre la numerosità per area di residenza risulta proporzionale alla numerosità totale della provincia di appartenenza. Nella tabella 2 è riportata l’analisi multivariata sull’associazione tra la variabile FOTOe le altre caratteristiche dei bambini. Il fenotipo “FOTO positivo” risulta inversamente correlato con il sesso maschile (maschi vs femmine: OR 0,92; IC 95% 0,88-0,96) e con il livello della classe scolastica (quinta vs prima: OR 0,65; IC 95% 0,60-0,69), con un trend statisticamente significativo per l’incremento di classe (Chi quadro per il trend p<0,0001).

Prendendo in esame le variabili correlate con la pigmentazione emerge una associazione diretta del fenotipo “FOTO positivo” con la presenza di nevi sul braccio sinistro (OR 1,20; IC 95%1,15-1,26), di lentiggini sul volto (OR 1,62; IC 95% 1,53-1,72) e con la tendenza alle scottature (OR 4,75; IC 95% 4,54-4,96), mentre si evidenzia una associazione inversa con la facilità ad abbronzarsi (OR 0,40; IC 95% 0,36-0,43).

Inoltre, nei bambini FOTO positivi appare evidente un riferito maggiore uso di creme solari protettive (OR 1,79; IC 95% 1,63-1,97).

Circa il ruolo della provenienza delle famiglie, il fenotipo “FOTO positivo” risulta direttamente associato con la presenza di ascendenti nati nel settentrione. Viene infatti evidenziata l’associazione dei bambini chiari con la provenienza dei nonni dal Nord (quattro nonni nati in aree del settentrione vs nessuno: OR 1,63; IC 95%1,45-1,83) e un trend statisticamente significativo per l’incremento della numerosità dei nonni settentrionali (Chi quadro per il trend: p<0,0001). Meno univoca appare l’associazione con il luogo di nascita dei genitori.

L’associazione del fenotipo dei bambini con l’area di residenza è riportata nella tabella 3, mentre in tabella 4 sono indicati i tassi dell’incidenza stimata per le regioni italiane di pertinenza, ordinate in verso crescente.⁴

In analogia con l’andamento dei dati di incidenza del melanoma cutaneo, la frequenza di bambini a fenotipo chiaro appare incrementare da Sud a Nord, sia in termini di prevalenza dei FOTO positivi (Brindisi 32,3%; Roma 33,1%; Forlì 33,6%; Genova 35,8%); sia in termini di odds ratio che, assumendo l’area di Brindisi come riferimento, incrementano, seppur a livello statisticamente non significativo, per le aree di Roma (OR 1,02; IC 95%0,95-1,10) e di Forlì (OR 1,05; IC 95% 0,96-1,15) e, a livello statisticamente significativo, per l’area di Genova (OR 1,16; IC 95%1,08- 1,26). Globalmente significativo anche il Chi quadro per il trend (p<0,0001).

Discussione

La presente ricerca ha perseguito il duplice obiettivo di raccolta dati a scopo di analisi e di intervento di educazione sanitaria circa i rischi di una incongrua esposizione solare, con l’intento di sensibilizzare i genitori all’adozione di un corretto comportamento fotoprotettivo verso i figli.

La principale solidità dello studio deriva dall’ampia dimensione del campione e dalla uniformità, in tutte le aree coinvolte, dei metodi utilizzati per il reclutamento dei bambini e degli strumenti di indagine.

I limiti sono rappresentati dal disegno trasversale e dal metodo di autovalutazione che ha imposto per il questionario la scelta delle domande più semplici. Ciò ha comportato l’esclusione di quesiti sui tempi dell’esposizione solare, sulla frequenza di applicazione delle creme protettive, sull’utilizzo di altri strumenti protettivi, nonchè sui fattori socioeconomici della famiglia e sulla anamnesi familiare per la patologia tumorale in oggetto, che avrebbero reso l’indagine maggiormente informativa.

Il fenotipo “FOTO positivo” appare significativamente associato con gli altri fattori costituzionali e comportamentali analizzati, anche in accordo coi risultati del precedente studio in cui tale variabile era stata concepita e validata come proxy del fenotipo cutaneo.⁶

Anche in questo caso, particolarmente robuste appaiono l’associazione diretta con la tendenza alle scottature e quella inversa con la facilità ad abbronzarsi: tali evidenze, non solo confermano la validità del nostro questionario di autovalutazione, utilizzato anche a livello internazionale, ma sono anche in accordo con le evidenze scaturite da altri studi sul ruolo del fenotipo quale fattore predittivo di scottature solari. ^21-24

Il fenotipo “FOTO positivo” è risultato inoltre essere associato con la presenza di lentiggini e nevi. Molti nevi sono acquisiti e la loro insorgenza nell’infanzia risulta correlata con l’esposizione solare.³⁰

L’uso di creme solari protettive infine è apparso significativamente associato al fenotipo “FOTOpositivo”.Come riportato da altri autori, i genitori risultanomaggiormente inclini all’uso di filtri solari nei bambini di cute chiara, risultando quindi condizionati nel loro comportamento, dalla percezione del livello di rischio correlato con la pigmentazione.^21-25 Tuttavia, il rapporto tra uso di creme solari e rischio dimelanoma cutaneo è a tutt’oggi dibattuto. è infatti estensivamente riportato che l’impiego delle creme solari non corrisponde sempre a una ridotta esposizione all’irraggiamento solare.¹⁶ Un trial randomizzato e controllato ha evidenziato che coloro che usano creme solari a più alto fattore di protezione (SPF) tendono a esporsi al sole per un tempo più lungo rispetto a quelli che usano creme con più basso SPF.³¹ Inoltre, le creme solari per essere efficaci devono essere applicate correttamente e in associazione a ulteriori misure protettive.^32-34

La più netta associazione del fenotipo “FOTO positivo” con l’origine settentrionale dei nonni rispetto a quella dei genitori, potrebbe essere riconducibile alle differenze tra le due generazioni in termini di storicizzazione del luogo di origine.Mentre questo è più univoco quale indicatore di provenienza geografica nelle generazioni più anziane, nate in periodi di scarsamobilità sul territorio, il luogo di nascita potrebbe esseremeno affidabile, per la caratterizzazione etnica, nelle generazioni più giovani poiché probabilmente nate in luoghi raggiunti dai loro genitori a seguito di flussi migratori intra-nazionali.

La congruità dei dati sulla variabile FOTOconsente di ritenere tale variabile un fattore utile da indagare e coerente con i dati di frequenza del melanoma cutaneo attualmente disponibili per il territorio italiano. I dati di incidenza, osservata e stimata, collimano nel tracciare un gradiente di incidenza delmelanoma in aumento da Sud versoNord.⁴

Nella stessa direzione appare disporsi, seppur con differenze più sfumate, la prevalenza di bambini a fenotipo cutaneo chiaro nelle diverse aree in cui e stata effettuata la presente indagine. Prendendo l’area di Brindisi quale riferimento, gli OR per la variabile “FOTO positivo” sono in costante incremento proseguendo da Sud a Nord, e seppur le differenze non raggiungano la significatività statistica per le aree di Roma e Forlì, il chi quadro per il trend risulta altamente significativo.

L’indagine ha quindi riguardato aree che presentano caratteristiche diversificate per una serie di fattori quali la latitudine e il relativo irraggiamento solare, l’incidenza di melanoma cutaneo, la prevalenza di fenotipi cutanei, a loro volta esito di specifiche condizioni storico-demografiche. Pur con i limiti intrinseci degli studi ecologici, i risultati della presente analisi inducono a ipotizzare che la coesistenza di maggiore prevalenza di fenotipi chiari e più alta incidenza dimelanoma nellemedesime aree geografiche non sia casuale. Il dato circa l’aumento dell’intensità di irraggiamento solare andando da Nord a Sud, in senso geografico inverso all’andamento dell’incidenza del melanoma, oltre a confermare le conoscenze sui meccanismi di adattamento del fenotipo all’ambiente, supporta anche la rilevanza delle evidenze sull’incremento di rischio dei migranti dalle latitudini settentrionali a quelle meridionali.^5,6,35

Da tali considerazioni scaturisce inoltre la validità delle raccomandazioni sulla fotoprotezione, per contrastare il ruolo dell’esposizione solare quale fattore significativamente associato con il rischio dimelanoma attraverso gli episodi di scottature solari fin dall’infanzia e in particolare di quelle derivanti dell’esposizione solare intermittente in aree a elevato irraggiamento, come in occasione di attività ricreazionali e di vacanza.¹³

Conclusioni

Il melanoma rappresenta un modello paradigmatico in oncologia, e pur essendo ampiamente studiato dal versante sia biologico sia epidemiologico, risulta ancora prognosticamente grave se diagnosticato in fase avanzata.Tuttavia, le conoscenze sulla distribuzione di frequenza e sui fattori di rischio del melanoma sono oggi sufficientementemature per consentirne una efficace prevenzione sia primaria sia secondaria; anche l’evidenza di andamenti dei tassi di mortalità specifica discordanti tra le diverse aree geografiche mondiali è stata collegata alle differenze nella implementazione di campagne di prevenzione nei vari Paesi e, conseguentemente, alla diversa sensibilizzazione sui comportamenti virtuosi inerenti la fotoprotezione.³⁶ Tali campagne vanno rivolte con particolare enfasi verso i bambini e le loro famiglie, in quanto è proprio durante l’infanzia che è perseguibile un maggior impatto sui fattori di rischio della malattia.

I risultati del presente studio vogliono essere un contributo alla caratterizzazione dei fattori associati a un incremento di rischio per melanoma cutaneo in Italia. La notevole numerosità del campione ha consentito, pur in presenza di piccoli scarti tra i gruppi analizzati, di apprezzare differenze statisticamente significative. Questa situazione, per un verso limitante per alcune variabili, potrebbe essere la più idonea per lo studio di fattori deboli nell’ associazione con lamalattia e nel contempo temporalmente lontani dalla sua insorgenza clinica. In ogni caso le evidenze ottenute possono essere considerate utili, anche in ottemperanza al criterio di precauzione da adottare in ambito di sanità pubblica. Lamigliore definizione delle caratteristiche dei tratti pigmentari e della suscettibilità alla esposizione solare dei bambini di diverse aree, in cui insistono diversi gradi di incidenza della malattia, può contribuire, pur con i limiti dello studio ecologico, alla comprensione dei meccanismi con i quali si instaurano e agiscono diversi fattori nelle fasi precoci della storia naturale della malattia. Infine, e non ultima in ordine di rilevanza, appare l’opportunità di pubblicizzare strumenti di semplice applicazione, quale quello utilizzato in questa survey, per l’autovalutazione dei fattori di rischio individuali, e per il coinvolgimento delle famiglie, delle scuole e degli stessi bambini in un momento utile di educazione sanitaria e di prevenzione oncologica.

Conflitti di interesse dichiarati: nessuno

Ringraziamenti: il presente lavoro deriva dalla capacità di iniziativa e di coinvolgimento di Ettore Conti, prematuramente scomparso. La campagna di prevenzione dei tumori della cute dei bambini è stata resa possibile dalla collaborazione delle autorità scolastiche e degli insegnanti. Si ringraziano inoltre tutti coloro che hanno localmente contribuito al suo svolgimento.

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